血液透析抗凝治疗

我中心抗凝药物使用种类及剂量
2015年底
肝素 低分子肝素 无抗凝
我中心低分子肝素次均剂量年变化
低分子肝素用量（IU/kg）
80
71.3
67.5
68.2
70
60Leabharlann Baidu
54.3
55.4
46.8 50
38.2
40
30
20
10
0 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年
普通肝素仍是间断血液透析首选抗凝方案之一
Jenny I.Am J Kidny Dis.2012 Sep；60（3）：473-486
普通肝素的优缺点
1、效果确切 2、操作简便 3、鱼精蛋白可拮抗 4、半衰期30-60min 5、便宜
优点
1、抗凝作用强，过量容易 导致出血加重 2、需严密监测凝血指标 3、肝素相关血小板减少症 4、骨质疏松 5、影响脂质代谢
普通肝素抗凝机制
肝素
抗凝血酶Ⅲ
灭活Ⅱa，Ⅸa,Ⅹa,Ⅺa,Ⅻa,激肽释放酶
使用方法
• 透析前用肝素盐水循环管路15-30分钟 • 血液滤器前使用 • 负荷量 2000U或 50U/kg
持续量 500-2000U/h • 监测APTT、ACT延长基础值80% • 下机前60-30分钟停用
血液净化标准操作规程，2010年
常用抗凝药物种类-1
• 增强凝血抑制因子的药物 – 肝素 – 低分子肝素（依诺肝素、那屈肝素、达肝素） – 类肝素（达那肝素、磺达肝癸钠）
• 抑制凝血因子的药物 – 抗凝血酶药物（水蛭素、阿加曲班）
• 合成的蛋白酶抑制剂 - 甲磺酸萘莫司他
• 钙离子螯合剂 – 枸橼酸钠
王质刚，血液净化学第三版，2010年
血液透析抗凝治疗逐渐标准化和个体化
Huang Qi, Sun Xuefeng. Chinese Medical Journal. 2014;127(16): 2881-87.
各透析中心抗凝剂的用量存在明显差别
Huang Qi, Sun Xuefeng. Chinese Medical Journal. 2014;127(16): 2881-87.
我中心近5年每千次透析治疗出血并发症发生情况
1.2
1.2
1.2
1
0.8
0.8
0.8
0.6
0.6
0.53
0.47
2010年 2015年
0.4
0.29
0.24
0.35
0.2
0.2
0.06
0
消化道出血
鼻出血
眼结膜出血 皮肤出血
牙龈出血
脑出血
我中心近5年每千次透析治疗凝血并发症发生情况
主要内容
• 血液透析抗凝治疗现状
接触性血栓途径
Ⅻa
激活
肝素
抗凝血酶Ⅲ
激活
Ⅺa
激活
Ⅸa 激活
Ⅹa
激活
Ⅱa
外源性凝血途径
Ⅶa 组织因子
激活
纤维蛋白原
纤维蛋白
Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426
肝素
• 由牛肺，猪肠粘膜提取的一组分子量不一的多聚阴 离子酸性粘多糖混合物
• 平均分子量 12000道尔顿
三大天然抗凝体系
接触性血栓途径
Ⅻa
外源性凝血途径
Ⅶa
组织因子
抗凝血酶Ⅲ
蛋白C/蛋白S
Ⅺa
激活
Ⅸa Ⅷa
激活
激活
激活
Ⅹa Ⅴa
激活 Ca2+
Ⅱa
组织因子 途径抑制物
三大体液 抗凝体系
纤维蛋白原
纤维蛋白
Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175
R.J.Linhardt. J.Med.Chem;1990;33;1639-1645. J.Fareed. Ann N.Y.Acad.Scl.1989:556:333-353.
常用抗凝药物种类-2
• 抗血小板药物 – 腺苷酸环化酶兴奋剂（前列环素）、Ⅱb∕Ⅲa抑制剂 （噻氯匹定）、磷酸二酯酶抑制剂（双嘧达莫）、 环氧化酶抑制剂（阿司匹林）
• 凝血因子制剂（组织因子途径抑制因子） • 抑制凝血因子合成的药物（华法林）
王质刚，血液净化学第三版，2010年
肝素抗凝的作用靶点
孙雪峰.中国血液净化，2008(6):335-337.
SOP推荐剂量
我国北方部分中心血液透析抗凝治疗现状
2007年 842名患者
中国北方7个 透析中心
2012年 1175名患者
Huang Qi, Sun Xuefeng. Chinese Medical Journal. 2014;127(16): 2881-87.
59.9元/4h
每6小时加 30IU/kg
119.8元/24h
枸橼酸钠
180ml/h
144元/4h 220ml/h
972元/24h
阿加曲班
2ug/kg•min
474元/4h 2ug/kg•min
2280元/24h
低分子肝素
• 平均分子量4000——8000 • 半衰期2-6h，一次给药可基本可满足透析要求 • 抗Ⅹa与抗Ⅱa的比例为2-4:1，抗栓作用强于抗凝作用，
出血风险? • 每一种低分子肝素都存在分子量及结构的差异
普通肝素抗凝机制
肝素
抗凝血酶Ⅲ
灭活Ⅱa，Ⅸa,Ⅹa,Ⅺa,Ⅻa,激肽释放酶
低分子肝素抗凝机制
20-30%通过抗凝血酶Ⅲ介导抗Xa活性，对Ⅱa因子的作用减弱甚至消失 70-80%为非抗凝血酶Ⅲ的介导作用，如调节血管内皮细胞，释放tPA等
每一种低分子肝素都具有其个体特征及剂量、时间依赖性的 抗血栓、抗凝作用和出血的副作用，是一种独立的药物
缺点
我中心不同抗凝剂在血液透析中的使用费用比较
方式 种类
HD（50kg）
CRRT（50kg）
普通肝素
首剂：0.3mg/kg 追加：5mg/h
4.6元/4h
首剂：15mg追 加：5mg/h
9.2元/24h
低分子肝素
40IU/kg
23.2元/4h
每6小时加 30IU/kg
46.4元/24h
依诺肝素
40IU/kg
血液透析抗凝治疗
成都医学院第一附属医院 肾病科 王少清
主要内容
• 血液透析抗凝治疗现状
1
• 凝血机制和抗凝药物
2
• 抗凝治疗策略
3
主要内容
• 血液透析抗凝治疗现状
1
• 凝血机制和抗凝药物
2
• 抗凝治疗策略
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血液透析抗凝治疗目的
1 维持血液流动
2 预防血栓
3 防止炎症反应
合理选择血液透析的抗凝治疗方案，是 提高血液透析治疗质量的重要环节!!!
1
• 凝血机制和抗凝药物
2
• 抗凝治疗策略
3
凝血机制
内源性(接触因子)途径
Ⅻa 激活
放大器
Ⅺa
激活
Ⅸa Ⅷa
外源性(组织因子)途径
Ⅶa 组织因子
激活
激活
激活
Ⅹa
放大器
Ⅴa
激活 Ca2+
Ⅱa
传统凝血模式
纤维蛋白原
纤维蛋白
Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237