外科手术与心脏(PPT-34)
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特别是老年人避免应用心痛定含化。 药物可以选用倍他乐克、伲福达、依那普利等。 紧急情况可以静脉应用硝普钠。
注意避光，250ml液体加25mg静脉滴注，从小 剂量开始，密切观察血压。
肺栓塞
对于术前没有心脏病，术后出现的突然 胸闷憋气、胸痛、头晕、血压降低，首 先要想到肺栓塞。
不要简单认为是心衰。 最好的预防方法是早期下床，避免长期
外科手术与心脏
潍坊市人民医院心内科 张爱元
外科手术对循环系统的影响
1、焦虑与紧张：产生交感神经兴奋的症状， 引起心率加快，血压升高。
2、手术麻醉产生的血压、心率、呼吸变化。 3、血容量的变化引起血压、电解质的异常 4、原发心脏病的病情变化 5、术后的体温变化引起心率的加快。 6、术后的疼痛、疲劳、情绪变化。 7、术后肺栓塞。
运动试验 6、运动试验ST段下移>2mm是手术禁忌。
术前的评价及准备
高血压病人 1、血压最好控制在140/90mmHg以下。 2、用β-受体阻制剂的病人切勿突然停药。 3、对老年人血压可以适当放宽标准
术前的评价及准备
心衰病人 最好将心功能纠正到I-II级。 I级：非心脏手术死亡率4% II级：非心脏手术死亡率11% III级：非心脏手术死亡率25% IV级：非心脏手术死亡率67% 术前注意低血容量和电解质紊乱、常规进
缺血证据
②不稳定心绞痛或严重心绞痛
③失代偿心力衰竭
2、严重的心律失常：高度房室传导阻滞、有器 质性心脏病的症状性心律失常、心室率未控制 的室上性心律失常。
3、严重的瓣膜病
2002年ACC/AHA非心脏手术围 手术期心血管评估指南
中等预测因素
1、轻度心绞痛 2、陈旧性心肌梗塞 3、代偿性或既往有心衰 4、糖尿病 5、肾功能不全
3、房性早搏：一般不用特殊处理。
心律失常的处理
心房颤动、心房扑动 控制心房颤动、心房扑动时心室率，可以应用 西地兰，倍他受体阻制剂。
室性心动过速：有血液动力学变化的立即同步 电复律，不紧急或没有除颤仪，立即应用利多 卡因或氨碘酮。
心脏骤停
立即进行胸外心脏按压，人工呼吸，组 织抢救。
Fra Baidu bibliotek术危险性大。
术前的评价及准备
冠心病病人的术前准备 1、症状不明显的冠心病一般可以耐受大的手术。 2、对近期患心肌梗塞的病人最好在6月后进行手
术。近期不再以此为禁忌。 3、术前有心绞痛发作最好在控制症状或行冠脉
造影评价后进行。 4、对术前用β-受体阻制剂的病人切勿突然停药。 5、术前常规进行心脏超声，必要时HOLTER或
卧床。对于高危病人应该术前应用肝素， 方法同房颤病人。
术后低血压
原因：心功能减退、血容量不足、酸碱 平衡失调或电解质异常、DIC。
找到病因，对因处理。
术后液体
对于有器质性心脏病患者，最好在专科 医生指导下进行。注意液体入量。
心律失常
1、早搏：对频发早搏最好先控制后再手术。 2、对I度或II度-I型房室传导阻滞可以手术，
II度II型或III度AVB必须安装临时起搏器。
房颤病人术前准备
控制心室率在80次/分左右。 术前应用华法令的病人，术前5天停用，
换用肝素，应用至术前12小时，术后1224小时再用肝素，3-5天后加用华法令， 重叠应用2-3天停用肝素，然后单独应用 华法令。 术前常规检查心脏超声。
2002年ACC/AHA非心脏手术围 手术期心血管评估指南
根据非心脏手术性质、大小、紧急程度 等因素对非心脏手术进行乐危险分层
高危：心脏危险性>5% 急诊大手术，特别高龄患者。 主动脉大血管手术 外周血管手术 预期手术时间长、失血、失液多的手术
中危：心脏危险性<5% 颈动脉内膜剥脱术 胸腹腔手术 外科矫形手术 耳鼻喉手术 前列腺手术
低危：心脏危险性<1% 内镜操作 乳腺 白内障 浅表
常见情况处理
心律失常的处理
1、窦性心动过速：口服β-受体阻制剂，如倍他 乐克（或者阿替洛尔）25-50mg，必要时静脉 应用艾斯洛尔稀释后静推30-50mg，必要时重 复（1mg/kg 30秒内静注,继续予0.15mg/kg/min 静点，最大维持量为0.3mg/kg/min。） 2、室性早搏:频发的室性早搏可以静脉推注利 多卡因50-100mg，必要时以每分钟1-4mg的滴 速静脉维持。对于有心功能不全的病人，应选 用氨碘酮，剂量：NS10ml稀释氨碘酮150mg静 推，必要时维持，剂量同利多卡因。
术前的评价及准备
下列因子与增加心脏的发病率、死亡率有关： 1、第三心音或颈静脉怒张 2、6月内患心肌梗塞 3、术前心电图有心律失常 4、年龄超过70岁 5、主动脉瓣狭窄 6、急症手术 7、一般状况欠佳。
2002年ACC/AHA非心脏手术围 手术期心血管评估指南
预测因子 主要预测因子
1、急性冠脉综合征 ①小于7天或者小于30天的心肌梗塞，并有重要
切记一定不要先叫大夫或联系专 科医生
注意去枕平卧，最重要的是心脏按压。 按压：人工呼吸=30；2 注意动作
心功能不全
立即应用速尿。 改变以前的观念，心衰一定应用西地兰，
记住利尿剂是缓解心衰最快的药物。 建议药物选择顺序：速尿-西地兰-激素-
硝酸甘油-氨茶碱-吗啡
高血压
不能进食患者，可以含化药物，也可以肛注 对于血压显著增高，尽量选用作用缓和的药物，
2002年ACC/AHA非心脏手术围 手术期心血管评估指南
次要预测因子 1、高龄 2、心电图异常（左室肥厚、左束支传导阻
滞、ST-T异常 3、非窦性心律（房颤） 4、运动耐力降低 5、脑卒中病史 6、未控制的高血压。
术前的评价及准备
非心脏病人的准备。 1、术前详细询问病史非常必要。 2、应常规检查心电图、胸片、电解质。 3、与病人及家属沟通，消除紧张情绪。 4、年龄超过70岁，一般状况欠佳，急症手
行心脏超声，EF <30%绝对禁忌。
术前的评价及准备
瓣膜心脏病 潜在危险性：心衰、感染、心动过速、 栓塞
o 轻度的二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄可以 耐受 手术
o 严重二尖瓣狭窄必须经过手术治疗后方可进行 外科非心脏手术手术
o 有症状的主动脉瓣狭窄手术危险性增加，须先 行心脏手术。
o 术前常规检查心脏超声。
注意避光，250ml液体加25mg静脉滴注，从小 剂量开始，密切观察血压。
肺栓塞
对于术前没有心脏病，术后出现的突然 胸闷憋气、胸痛、头晕、血压降低，首 先要想到肺栓塞。
不要简单认为是心衰。 最好的预防方法是早期下床，避免长期
外科手术与心脏
潍坊市人民医院心内科 张爱元
外科手术对循环系统的影响
1、焦虑与紧张：产生交感神经兴奋的症状， 引起心率加快，血压升高。
2、手术麻醉产生的血压、心率、呼吸变化。 3、血容量的变化引起血压、电解质的异常 4、原发心脏病的病情变化 5、术后的体温变化引起心率的加快。 6、术后的疼痛、疲劳、情绪变化。 7、术后肺栓塞。
运动试验 6、运动试验ST段下移>2mm是手术禁忌。
术前的评价及准备
高血压病人 1、血压最好控制在140/90mmHg以下。 2、用β-受体阻制剂的病人切勿突然停药。 3、对老年人血压可以适当放宽标准
术前的评价及准备
心衰病人 最好将心功能纠正到I-II级。 I级：非心脏手术死亡率4% II级：非心脏手术死亡率11% III级：非心脏手术死亡率25% IV级：非心脏手术死亡率67% 术前注意低血容量和电解质紊乱、常规进
缺血证据
②不稳定心绞痛或严重心绞痛
③失代偿心力衰竭
2、严重的心律失常：高度房室传导阻滞、有器 质性心脏病的症状性心律失常、心室率未控制 的室上性心律失常。
3、严重的瓣膜病
2002年ACC/AHA非心脏手术围 手术期心血管评估指南
中等预测因素
1、轻度心绞痛 2、陈旧性心肌梗塞 3、代偿性或既往有心衰 4、糖尿病 5、肾功能不全
3、房性早搏：一般不用特殊处理。
心律失常的处理
心房颤动、心房扑动 控制心房颤动、心房扑动时心室率，可以应用 西地兰，倍他受体阻制剂。
室性心动过速：有血液动力学变化的立即同步 电复律，不紧急或没有除颤仪，立即应用利多 卡因或氨碘酮。
心脏骤停
立即进行胸外心脏按压，人工呼吸，组 织抢救。
Fra Baidu bibliotek术危险性大。
术前的评价及准备
冠心病病人的术前准备 1、症状不明显的冠心病一般可以耐受大的手术。 2、对近期患心肌梗塞的病人最好在6月后进行手
术。近期不再以此为禁忌。 3、术前有心绞痛发作最好在控制症状或行冠脉
造影评价后进行。 4、对术前用β-受体阻制剂的病人切勿突然停药。 5、术前常规进行心脏超声，必要时HOLTER或
卧床。对于高危病人应该术前应用肝素， 方法同房颤病人。
术后低血压
原因：心功能减退、血容量不足、酸碱 平衡失调或电解质异常、DIC。
找到病因，对因处理。
术后液体
对于有器质性心脏病患者，最好在专科 医生指导下进行。注意液体入量。
心律失常
1、早搏：对频发早搏最好先控制后再手术。 2、对I度或II度-I型房室传导阻滞可以手术，
II度II型或III度AVB必须安装临时起搏器。
房颤病人术前准备
控制心室率在80次/分左右。 术前应用华法令的病人，术前5天停用，
换用肝素，应用至术前12小时，术后1224小时再用肝素，3-5天后加用华法令， 重叠应用2-3天停用肝素，然后单独应用 华法令。 术前常规检查心脏超声。
2002年ACC/AHA非心脏手术围 手术期心血管评估指南
根据非心脏手术性质、大小、紧急程度 等因素对非心脏手术进行乐危险分层
高危：心脏危险性>5% 急诊大手术，特别高龄患者。 主动脉大血管手术 外周血管手术 预期手术时间长、失血、失液多的手术
中危：心脏危险性<5% 颈动脉内膜剥脱术 胸腹腔手术 外科矫形手术 耳鼻喉手术 前列腺手术
低危：心脏危险性<1% 内镜操作 乳腺 白内障 浅表
常见情况处理
心律失常的处理
1、窦性心动过速：口服β-受体阻制剂，如倍他 乐克（或者阿替洛尔）25-50mg，必要时静脉 应用艾斯洛尔稀释后静推30-50mg，必要时重 复（1mg/kg 30秒内静注,继续予0.15mg/kg/min 静点，最大维持量为0.3mg/kg/min。） 2、室性早搏:频发的室性早搏可以静脉推注利 多卡因50-100mg，必要时以每分钟1-4mg的滴 速静脉维持。对于有心功能不全的病人，应选 用氨碘酮，剂量：NS10ml稀释氨碘酮150mg静 推，必要时维持，剂量同利多卡因。
术前的评价及准备
下列因子与增加心脏的发病率、死亡率有关： 1、第三心音或颈静脉怒张 2、6月内患心肌梗塞 3、术前心电图有心律失常 4、年龄超过70岁 5、主动脉瓣狭窄 6、急症手术 7、一般状况欠佳。
2002年ACC/AHA非心脏手术围 手术期心血管评估指南
预测因子 主要预测因子
1、急性冠脉综合征 ①小于7天或者小于30天的心肌梗塞，并有重要
切记一定不要先叫大夫或联系专 科医生
注意去枕平卧，最重要的是心脏按压。 按压：人工呼吸=30；2 注意动作
心功能不全
立即应用速尿。 改变以前的观念，心衰一定应用西地兰，
记住利尿剂是缓解心衰最快的药物。 建议药物选择顺序：速尿-西地兰-激素-
硝酸甘油-氨茶碱-吗啡
高血压
不能进食患者，可以含化药物，也可以肛注 对于血压显著增高，尽量选用作用缓和的药物，
2002年ACC/AHA非心脏手术围 手术期心血管评估指南
次要预测因子 1、高龄 2、心电图异常（左室肥厚、左束支传导阻
滞、ST-T异常 3、非窦性心律（房颤） 4、运动耐力降低 5、脑卒中病史 6、未控制的高血压。
术前的评价及准备
非心脏病人的准备。 1、术前详细询问病史非常必要。 2、应常规检查心电图、胸片、电解质。 3、与病人及家属沟通，消除紧张情绪。 4、年龄超过70岁，一般状况欠佳，急症手
行心脏超声，EF <30%绝对禁忌。
术前的评价及准备
瓣膜心脏病 潜在危险性：心衰、感染、心动过速、 栓塞
o 轻度的二尖瓣狭窄或主动脉瓣狭窄可以 耐受 手术
o 严重二尖瓣狭窄必须经过手术治疗后方可进行 外科非心脏手术手术
o 有症状的主动脉瓣狭窄手术危险性增加，须先 行心脏手术。
o 术前常规检查心脏超声。