中医急诊学

—、总论

1.《伤寒论》奠定了中医急诊学六经辩证救治的理论体系。

2.急诊治疗的基本原则：明辨虚实，权治缓急；动态观察，辩证救治; 已病防变，随证救治。

3.急诊治疗三法：扶正法，祛邪法，扶正祛邪法。

4.虚实辨证：

⑴虚证：多见于重病或久病而突发，多见于高龄体虚之人，临床可见面色苍白，大汗淋漓，形寒肢冷，甚至四肢厥冷，心悸怔忡，精神萎靡，舌质或胖或瘦，或淡嫩，或嫩红等，舌苔或薄白，或白腻，或无苔等，脉象以虚脉为主。在临床上又可进行不足、虚衰、亡脱等之类模糊定性的描述。

实证：多见于体壮之人，发病较急或病势较盛，临床可见高热烦躁，

神昏谵语，便秘腹满，舌质苍老，舌苔黄燥，脉实。

⑵常见虚实证的危证实例：

实证：邪闭窍阻，痰壅气盛，湿浊中阻，水气凌心，肝阳动风，热毒壅盛。虚证：心阳暴脱，肺气衰竭，肾气欲绝，肝阴耗伤，胃气衰败。

二、脱证：是因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系而致的以突然汗出，目合口开，二便自遗，甚则神昏为主要表现的急危病证。西医学各类休克可参照本病救治。

1.鉴别诊断要点：

①神昏：以神志不清为特征。可突然出现，更常见于慢性疾病中渐次出现，多见于

内科杂病危重阶段。发病前可有头昏，恶心，呕吐，心慌，气急，肢

麻，偏瘫，尿少，尿闭，浮肿等症状。

②厥证：以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷，面色苍白，但短期内可逐渐苏醒为特征，实证居多。脱证常有大汗淋漓，目合口开，二便失禁，脉微或伏，不一定有昏仆，四肢厥冷。厥、脱可以同时出现。

③中风：发病年龄多在40岁以上，急性起病，以突然昏仆，半身不遂，言语不利，口舌歪斜为主症。

2.辩证救治：

①气脱：面色苍白，神志淡漠，声低息微，倦怠乏力，汗漏不止，四

肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱。

证机概要：真气亏虚，散乱欲脱。

方药：独参汤。

②阴脱：神情恍惚或烦躁不安，面色潮红，心烦潮热，口干欲饮，便秘少尿，皮肤

干燥而皱，舌红而干，脉微细数。

证机概要：真阴枯竭，虚阳欲脱。

方药：生脉散。

③阳脱：突然大汗不止或汗出如油，神情恍惚，心慌气促，声短息微, 四肢

逆冷，二便失禁，舌卷而颤。证机概要：真阳欲脱。方药：参附

3.综合诊疗:

①真阴亏少，虚阳上亢，进而引动肝风而出现面色潮红，眩晕头痛，耳鸣，四肢颤动，甚至昏仆，偏瘫，失语，舌红少苔，脉弦细。方药: 大定风

珠。

②邪毒内陷，血热妄行，清宫不宁，元神不安，证见壮热烦躁，呕、咯、尿血，舌

绛脉数者，应清热解毒凉血安神，以神犀丹主之。

③真阴亏耗，津液虚少，证见烦躁不安，口干欲饮，尿少便秘，舌红而干，脉细数者，应养阴润燥，生津止渴，以滋阴生脉散治之。

④肾脏真阳衰竭，浊阴上泛，证见面色黧黑，恶心，呕吐，浮肿，尿少甚至无尿，舌淡胖，苔水滑，脉沉细微，应温肾泄浊，以济生肾气丸口服，并用生大黄、丹参、青黛、煅龙骨、煅牡蛎煎水保留灌肠。

4.（补充）休克发病机制：

⑴血容量急剧减少T静脉回流减少；心输出量减少；组织灌流量不足。

⑵心泵功能障碍T心输出量急剧减少；微循环灌注流量不足。

⑶血管容量扩张T微循环淤血；回心血量减少；有效循环血量减少。

5.（补充）休克分类：

按病因：①低血容量性休克；②心源性休克；③感染性休克；④神经源性休克；⑤过敏性休克。

按血动力分：①低容量性休克；②心源性休克；③分布性休克；④梗阻性休克。

分期：I缺血期（代偿期）；H淤血期；皿弥散性血管内凝血DIC（失代偿期）；W器官功能衰竭期。其中I、"、皿期为可逆性休克。

6.实现有效灌流的基础：a需要足够血量b需要正常血管舒缩功能c 需要正

常心泵功能

三、急性呼吸窘迫综合征（ARDS

是多种原因引起的急性呼衰，临床上以进行性呼吸窘迫，顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。其早期为急性肺损伤（ALI），晚期发展为多脏器功能障碍综合征（MOD）甚至多脏器功能衰竭（MOF。

1.疾病诊断要点：①急性起病，在直接或间接肺损伤后24—48小

时内发病。②常规吸氧后，低氧血症难以纠正。③肺部体征无特异，急性期双肺可闻及湿罗音，或呼吸音低。④早起病变以间质为主，胸

部X片常无异常表现，病情进展后可有实变，表现为双肺影普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影。

2.证后诊断要点：早期实证可表现为两种不同的证候即气营两燔证和阳明腑实证。呼吸急促，壮热躁动，或呕血便血，或大便秘结，或腹胀，神昏谵语，舌红或红绛或紫暗，舌苔厚腻或焦燥，脉象沉实。方药：犀角地黄汤合承气汤类方。

中期虚实夹杂证，既有正气不足的一面，更有邪气亢盛之象。汗出渐

多，呼吸

急促，但神疲倦怠，四末不温，舌质逐渐变淡，腻苔及水滑苔渐现，脉象出现虚脉。方药：生脉散与犀角地黄汤合方。

极期正脱邪退，出现一派以脱证为主的临床表现。呼吸急促，神志淡

漠，声低息微，

汗漏不止，四肢微冷，舌淡苔白润，脉微弱；或突然大汗不止，或汗出如

油，神情恍惚，四肢逆冷，两便失禁，舌卷而颤，脉微欲绝。方药：生脉散合参附汤。

3.机械通气治疗：⑴目标：保持适当的氧分压和氧饱和度，预防机械通气相关损伤，有利于组织的愈合。⑵通气模式：压力目标型通气；

⑶进行动态呼吸监测；⑷通气参数：潮气量5-8ml/kg体重，PEEP足以防止肺泡萎陷，至V适量的氧合指数(PaO2/FiO2);平台压不应超过20-25mmHg延长吸气时，直至反比通气。

四、神昏

仁神昏病名首载于宋代《许叔微医案》2.疾病诊断要点：

①病史：患者常有外感热病及内伤杂病史(如高热、急黄、中暑、中风、肺衰、消渴) ②发病特点：出现在多种疾病的危重阶段突发或

在疾病发展过程中逐渐出现。③神识不清，可伴见抽搐，喉中痰鸣，瞳仁或小或大，口唇紫绀，舌质红或紫暗。苔黄焦燥起刺，或白腻，或见少苔，脉象以沉实、弦滑、数为主，或大而无力，细弱。

4.证候诊断要点：

⑴邪毒内闭：神昏，高热，烦躁，二便秘结，舌红或绛，苔厚腻或黄或白，脉沉实有力；

治法：清热化痰，开闭醒神；方药：菖蒲郁金汤加减。成药：安宫牛黄丸。

⑵内闭外脱：神昏，面色苍白，身热肢厥，呼吸气粗，目

闭口开，撒手遗尿，汗出黏冷，舌红或淡红，脉沉伏，虚数无力，或脉微欲绝；