胸痛鉴别诊断28978PPT课件

脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定心绞痛、 急性心肌梗死，即急性冠脉综合征，该类 胸痛占急性胸痛病人的大部分，并且正在 逐年增加。另外一种常见的心源性胸痛是 急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心 包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性 心包炎的胸痛最为剧烈。
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（2）非心脏结构引起的胸痛：胸腔内除心 脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大 血管、纵隔、食管等，在某些病理状态下 都可以引起胸痛。 （分5方面）
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（补充网上下载）心脏X综合征是指有典型 的心绞痛症状,特别是劳累性心绞痛,运动负 荷试验有缺血型ST段压低,但在麦角新碱试 验前后的冠状动脉造影均正常,并排除可导 致心电图缺血性改变的其他心脏病.又称为 “微血管心绞痛”,其可能的发病机理是由 于冠状动脉小于200微米的微血管及其微循 环的结构和功能发生异常所致.
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2）肺部疾病：肺组织、气管、支气管以及 肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性 肺栓塞、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌 和严重的肺动脉高压等。
3）胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、 肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。
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4）食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症、返流 性食管炎、食管下段粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合 征）等，其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞 痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常 常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症 状有时容易与心绞痛相混淆。
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1）主动脉病变：最严重的是主动脉夹层， 可以表现为剧烈的胸痛。近年来该病的发 病率似乎在增高，可能与高血压病、动脉 硬化的发病率增高有关，另外，有关主动 脉夹层检查手段的进步也是该病报道增加 的原因之一。有报道某急诊科近3年内确诊 的主动脉夹层病例近50例，年龄从30岁到70 多岁，其中3例为女性，其余均为男性， 90%病人有高血压病。
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按预后的严重性不同大致可以分为两类，一类是 预后不良、可能致命的疾病，主要有不稳定心绞 痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、急性 气胸（尤其是张力性气胸）等。这类胸痛的自然 预后不佳，造成死亡的危险性很高，及早采取积 极大干预措施是改善其预后的唯一方案，因此需 要尽快明确诊断。另一类是预后较好，一般情况 下不会威胁生命的疾病，如返流性食管炎、肋软 骨炎、带状疱疹、胸膜炎、心神经官能症等。在 急诊室，应该优先关注那些可能迅速致命的胸痛。
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四 功能性胸痛
在年轻人和更年期女性出现的胸痛中， 功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心 神经官能症、过度通气综合征等。（急诊 应慎重）
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由此可见，能够引起胸痛的疾病极其繁杂， 这给临床诊断带来了很大的困难。据文献 报告，在上述这些胸痛的病因中比较常见 疾病有缺血性心脏病、高血压心脏病、主 动脉夹层、食管胃十二指肠和胆道疾病、 植物神经功能紊乱、心脏X综合征、气胸、 颈椎病、肋软骨炎、肋间神经炎、胸膜炎、 心包炎、肺栓塞等十余种。
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国外有一个回顾性研究发现在最后确诊为急性冠 脉综合征的15608名急性胸痛病人中，有2992人在 急诊科被诊断为非心源性胸痛。另一个研究则显 示将近3%在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人 回家后在30天内发生了恶性心脏事件。反过来， 如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重 的心源性胸痛则又会增加病人的顾虑和心理负担， 甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗 花费。因此，对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断， 同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正 确的处置，是目前急诊医生面临的巨大挑战之一。
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三 膈下脏器的疾病
膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有 胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。这些脏器 的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下 可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊。笔者曾 经遇到一个老年男性病例，表现为阵发性的剧烈 右胸痛，尤以夜间明显，最后确诊为胃十二指肠 多发溃疡，经过抑酸治疗后胸痛未在发作。另外， 结肠脾曲过长时，有些情况下也可以引起左侧胸 痛，临床上称为结肠脾曲综合征。
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特征
胸痛的特征主要通过五方面来描述，即
疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时 限、诱发因素、缓解因素和伴随症状，这 些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断 意义的线索，因此这些特征是医生接诊急 性胸痛病人时需要重点询问的内容，相当 部分的胸痛病人单纯依靠详细的病史询问 就可以基本诊断。
5）膈肌病变：食管破裂引起的纵隔气肿、纵 隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛。
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二 胸壁组织的疾病
构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨肋软骨，以及分 布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时， 都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等。乳 腺疾病也可以引起同侧胸痛。由胸壁组织病变引 起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明 显触动或压痛。总而言之，对于胸壁局部有压痛 的胸痛病人应该首先考虑胸壁组织的疾病。
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病因
胸部的胸壁组织结构和胸腔内的脏器、组 织以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、 外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素 的作用下，都可以引起胸痛这种主观感觉。 因此，主要的病因大体上包括有胸内结构 病变、胸壁病变、膈下脏器病变和功能性 疾病等几个方面。
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一 胸腔内结构疾病
（1）心源性胸痛：最常见的是缺血性心
急性胸痛的鉴别诊断和处理
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概论
胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内 科最常见的病人群。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人 占急诊内科病人的5%～20%，在三级医院里更是占了 20%～30%。随着社会的现代化和人口的老龄化，在急诊 科因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。急性胸痛的 临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区 别，多数情况下可能预示有严重的不良预后，比如急性冠 脉综合征、主动脉夹层等高危疾病。而越是严重的疾病， 其预后就越具有时间依赖性，即诊断越早，治疗越及时， 预后越好，反之亦然，比如心源性胸痛。对这些预后不良 的疾病，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后 果。