中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)解读
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SYNTAX 根据 11 项冠状动脉造影病变解剖特 点定量评价病变复杂程度的危险评分方法。对于病 变既适于 PCI 又适于 CABG 且预期外科手术死亡率 低的患者,可以继续采用 SYNTAX 评分帮助制定治 疗决策,至今仍在临床上广泛使用。
作者单位:110016 辽宁省沈阳市,沈阳军区总医院 心内科 通讯作者:韩雅玲 Email:hanyaling@263.net 中图分类号:R54 文献标识码:C 文章编号:1000-3614(2016)增刊 -0005-04 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016. 增刊 .003
中国循环杂志 2016 年 11 月 第 31 卷 Chinese Circulation Journal,November,2016,Vol. 31 Supplment
来自百度文库
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中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)解读
韩雅玲
关键词 经皮冠状动脉介入治疗;心肌梗死;指南
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术在 21 世纪 的中国处于快速发展阶段,PCI 治疗及相关领域也 不断积累了众多临床证据。《中国经皮冠状动脉介 入治疗指南(2016)》[1] 便是在 2009 年和 2012 年中 国 PCI 指南的基础上,根据最新临床研究成果、特 别是结合中国人群的大型随机临床研究结果(共收 录了 31 篇中国专家的文章 ),参考美国心脏病学院 (ACC)/ 美国心脏协会(AHA)以及欧洲心脏病学会 (ESC)等国际权威组织发布的最新相关指南,并结 合我国国情及临床实践,对 PCI 治疗领域的热点和 焦点问题进行了全面讨论并达成一致观点的基础上 编写而成。相较于 2012 版 PCI 指南,2016 版指南 有几点重要更新内容,需要临床医师特别关注。
1 首次提出建立质量控制体系
从 2009 年开始,PCI 的质量控制体系在全国范 围内运行。此后,国家质量控制中心逐步建立了省 级和军队级质量控制中心的合作关系。为进一步改 善质量控制技术和团队协作,新版指南首次对开展 PCI 的中心提出了明确的资质要求,并要求每一个 开展 PCI 的中心建立质量控制体系(Ⅰ,C),以期 对冠心病患者提供更好的医疗服务。
对 于 非 ST 段 抬 高 型 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 (NSTE-ACS)患者,在无心电图 ST 段抬高的前提 下,指南首次推荐应用高敏肌钙蛋白(hs-cTn)检测 作为早期诊断工具之一(Ⅰ,A)。指南推荐极高危 NSTE-ACS 患者进行紧急冠状动脉造影(< 2 h) (Ⅰ, C),极高危因素包括:(1)血液动力学不稳定或心原 性休克;(2)顽固性心绞痛;(3)危及生命的心律失常 或心脏骤停;(4)心肌梗死机械性并发症; (5)急性心 力衰竭伴难治性心绞痛和 ST 段改变(;6)再发心电 图 ST-T 动态演变,尤其是伴有间歇性 ST 段抬高。 高危患者推荐早期行冠状动脉造影,根据病变情况 决定是否行侵入策略(< 24 h)(Ⅰ,A)。高危因素 包括:(1)肌钙蛋白升高;(2)心电图 ST 段或 T 波动 态演变(有或无症状 );(3)GRACE 评分> 140 分。 3.3 急性 ST 段抬高型心肌梗死
万方数据
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中国循环杂志 2016 年 11 月 第 31 卷 Chinese Circulation Journal,November,2016,Vol. 31 Supplment
3 血运重建策略选择
3.1 稳定型冠心病 结合最新版 ESC/ 欧洲心胸外科协会(EACTS)
(2014)指南,新指南建议稳定型冠心病(SCAD)以 冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依 据。病变直径狭窄≥ 90%时,可直接干预;当病变 直径狭窄< 90%时,建议仅对有相应缺血证据或血 流储备分数(FFR)≤ 0.8 的病变进行干预。
的临床研究,指南首次提出了欧洲心脏危险评估 系统Ⅱ(EuroSCORE Ⅱ )和 SYNTAX Ⅱ评分,新 的评分系统更加符合临床需求,为患者后续血运 重建策略的选择提供了更为统一、科学的标准。
EuroSCORE Ⅱ 通 过 年 龄、 性 别、 肾 功 能 损 伤、外周动脉疾病、严重活动障碍、既往心脏手术 史、慢性肺脏疾病、活动性心内膜炎、术前状态 差、正在应用胰岛素治疗的糖尿病、纽约心脏协会 (NYHA)心功能分级、加拿大心血管病学会(CCS) 心绞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺动脉 高压、紧急外科手术、是否为单纯冠状动脉旁路移 植手术(CABG)、胸主动脉手术等 18 项临床特点, 评估院内病死率。而上一版推荐的 EuroSCORE 评 分因过高地估计了血运重建的死亡风险率,已不再 推荐使用。
近年药物洗脱支架(DES)的广泛应用显著降低 了 PCI 术后长期不良事件发生率,PCI 在 SCAD 中 的适应证逐渐拓宽。针对合并左主干和(或 )前降 支 近 段 病 变、 多 支 血 管 病 变 患 者, 指 南 建 议 根 据 SYNTAX 评分(Ⅰ,B)和 SYNTAX Ⅱ评分(Ⅱ a,B) 评估中、远期风险,选择合适的血运重建策略。针 对存在前降支近段病变的单支病变和双支病变,PCI 的证据级别由(Ⅱ a,B)上升为Ⅰ A 和Ⅰ B;左主 干和三支病变的适应证推荐纳入到统一的 SYNTAX 评分标准;对于 SYNTAX 评分≤ 22 分的三支病变, PCI 的推荐级别由(Ⅱ a,B)上升到(Ⅰ,B)。 3.2 非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征
SYNTAX Ⅱ 评 分 在 SYNTAX 评 分 11 项 因 素 基础上,新增是否存在无保护左主干病变而变成 了 12 项因素,并联合应用了 6 项临床因素(包 括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否 合并慢性阻塞性肺疾病、周围血管病 )。在预测 左主干和复杂三支病变血运重建的远期(4 年或 以上 )死亡率方面,SYNTAX Ⅱ评分优于单纯的 SYNTAX 评分。
质量控制体系具体包括(:1)回顾分析整个中心 的介入治疗结局和质量(;2)回顾分析每个术者的介 入治疗结局和质量(;3)引入风险调控措施(;4)对复 杂病例进行同行评议(;5)随机抽取病例作回顾分析。
2 提出最新的 EuroSCORE Ⅱ和 SYNTAX Ⅱ危险评分
基于最新的临床研究结果以及结合中国人群
作者单位:110016 辽宁省沈阳市,沈阳军区总医院 心内科 通讯作者:韩雅玲 Email:hanyaling@263.net 中图分类号:R54 文献标识码:C 文章编号:1000-3614(2016)增刊 -0005-04 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016. 增刊 .003
中国循环杂志 2016 年 11 月 第 31 卷 Chinese Circulation Journal,November,2016,Vol. 31 Supplment
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中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)解读
韩雅玲
关键词 经皮冠状动脉介入治疗;心肌梗死;指南
经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术在 21 世纪 的中国处于快速发展阶段,PCI 治疗及相关领域也 不断积累了众多临床证据。《中国经皮冠状动脉介 入治疗指南(2016)》[1] 便是在 2009 年和 2012 年中 国 PCI 指南的基础上,根据最新临床研究成果、特 别是结合中国人群的大型随机临床研究结果(共收 录了 31 篇中国专家的文章 ),参考美国心脏病学院 (ACC)/ 美国心脏协会(AHA)以及欧洲心脏病学会 (ESC)等国际权威组织发布的最新相关指南,并结 合我国国情及临床实践,对 PCI 治疗领域的热点和 焦点问题进行了全面讨论并达成一致观点的基础上 编写而成。相较于 2012 版 PCI 指南,2016 版指南 有几点重要更新内容,需要临床医师特别关注。
1 首次提出建立质量控制体系
从 2009 年开始,PCI 的质量控制体系在全国范 围内运行。此后,国家质量控制中心逐步建立了省 级和军队级质量控制中心的合作关系。为进一步改 善质量控制技术和团队协作,新版指南首次对开展 PCI 的中心提出了明确的资质要求,并要求每一个 开展 PCI 的中心建立质量控制体系(Ⅰ,C),以期 对冠心病患者提供更好的医疗服务。
对 于 非 ST 段 抬 高 型 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 (NSTE-ACS)患者,在无心电图 ST 段抬高的前提 下,指南首次推荐应用高敏肌钙蛋白(hs-cTn)检测 作为早期诊断工具之一(Ⅰ,A)。指南推荐极高危 NSTE-ACS 患者进行紧急冠状动脉造影(< 2 h) (Ⅰ, C),极高危因素包括:(1)血液动力学不稳定或心原 性休克;(2)顽固性心绞痛;(3)危及生命的心律失常 或心脏骤停;(4)心肌梗死机械性并发症; (5)急性心 力衰竭伴难治性心绞痛和 ST 段改变(;6)再发心电 图 ST-T 动态演变,尤其是伴有间歇性 ST 段抬高。 高危患者推荐早期行冠状动脉造影,根据病变情况 决定是否行侵入策略(< 24 h)(Ⅰ,A)。高危因素 包括:(1)肌钙蛋白升高;(2)心电图 ST 段或 T 波动 态演变(有或无症状 );(3)GRACE 评分> 140 分。 3.3 急性 ST 段抬高型心肌梗死
万方数据
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中国循环杂志 2016 年 11 月 第 31 卷 Chinese Circulation Journal,November,2016,Vol. 31 Supplment
3 血运重建策略选择
3.1 稳定型冠心病 结合最新版 ESC/ 欧洲心胸外科协会(EACTS)
(2014)指南,新指南建议稳定型冠心病(SCAD)以 冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依 据。病变直径狭窄≥ 90%时,可直接干预;当病变 直径狭窄< 90%时,建议仅对有相应缺血证据或血 流储备分数(FFR)≤ 0.8 的病变进行干预。
的临床研究,指南首次提出了欧洲心脏危险评估 系统Ⅱ(EuroSCORE Ⅱ )和 SYNTAX Ⅱ评分,新 的评分系统更加符合临床需求,为患者后续血运 重建策略的选择提供了更为统一、科学的标准。
EuroSCORE Ⅱ 通 过 年 龄、 性 别、 肾 功 能 损 伤、外周动脉疾病、严重活动障碍、既往心脏手术 史、慢性肺脏疾病、活动性心内膜炎、术前状态 差、正在应用胰岛素治疗的糖尿病、纽约心脏协会 (NYHA)心功能分级、加拿大心血管病学会(CCS) 心绞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺动脉 高压、紧急外科手术、是否为单纯冠状动脉旁路移 植手术(CABG)、胸主动脉手术等 18 项临床特点, 评估院内病死率。而上一版推荐的 EuroSCORE 评 分因过高地估计了血运重建的死亡风险率,已不再 推荐使用。
近年药物洗脱支架(DES)的广泛应用显著降低 了 PCI 术后长期不良事件发生率,PCI 在 SCAD 中 的适应证逐渐拓宽。针对合并左主干和(或 )前降 支 近 段 病 变、 多 支 血 管 病 变 患 者, 指 南 建 议 根 据 SYNTAX 评分(Ⅰ,B)和 SYNTAX Ⅱ评分(Ⅱ a,B) 评估中、远期风险,选择合适的血运重建策略。针 对存在前降支近段病变的单支病变和双支病变,PCI 的证据级别由(Ⅱ a,B)上升为Ⅰ A 和Ⅰ B;左主 干和三支病变的适应证推荐纳入到统一的 SYNTAX 评分标准;对于 SYNTAX 评分≤ 22 分的三支病变, PCI 的推荐级别由(Ⅱ a,B)上升到(Ⅰ,B)。 3.2 非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征
SYNTAX Ⅱ 评 分 在 SYNTAX 评 分 11 项 因 素 基础上,新增是否存在无保护左主干病变而变成 了 12 项因素,并联合应用了 6 项临床因素(包 括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否 合并慢性阻塞性肺疾病、周围血管病 )。在预测 左主干和复杂三支病变血运重建的远期(4 年或 以上 )死亡率方面,SYNTAX Ⅱ评分优于单纯的 SYNTAX 评分。
质量控制体系具体包括(:1)回顾分析整个中心 的介入治疗结局和质量(;2)回顾分析每个术者的介 入治疗结局和质量(;3)引入风险调控措施(;4)对复 杂病例进行同行评议(;5)随机抽取病例作回顾分析。
2 提出最新的 EuroSCORE Ⅱ和 SYNTAX Ⅱ危险评分
基于最新的临床研究结果以及结合中国人群