良性位置性阵发性眩晕诊断及治疗王洪海
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1. 性质：眩晕？还是头晕？或不平衡？ 2. 持续时间：秒？分钟？小时？天？ 3. 诱发因素：体位改变？压力变化？ 4. 发作次数：首次或反复发作？ 5. 相关症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？ 6. 既往史：耳疾、高血压、糖尿病等
其他病史：偏头痛史、感染史、药物
5/23/2020
持续时间最重要
• 数秒： BPPV、外淋巴瘘、SSCD • 数分钟：后循环缺血PCI（TIA） • 数十分钟-数小时：Meniere 病（MD） • 数天-数周：前庭神经炎（VN）、迷路炎、PCI（梗死）/
5/23/2020
发作次数的意义
• 反复发作：BPPV、 前庭阵发症(VP) MD、偏头痛性眩晕 (MV)
• 首次发作 （呈持续性）： 前庭神经炎 (VN) 后循环卒中 (PCI)
5/23/2020
体格检查除了常规的神经系统体格检查外， 特别应对眼球运动进行详细的检查
• 1、 步态和姿势 • 直线行走 • 原地踏步试验(Fukuda) • Romberg • Romberg Tandem Romberg
酒精 糖尿病
营养缺乏
中枢
小脑 锥体外系疾病
头昏，脑胀 心因性，情感障碍
抑郁，焦虑，惊恐发作
眩晕的病因
• 眩晕:通常是由前庭系统功能异常所引起， 眩晕：前庭周围性多见、病少；前庭中枢 性少见，病多多见，前庭周围性是前庭中 枢性病因的4～5倍。
• 前庭周围性病因中，BPPV（约占1/2）、前 庭神经元炎（15-25%）和梅尼埃病（5-10%） 是最主要病因
向（向左、右、上、下）
•
垂直眼震：中枢疾病。垂直向下多见于双侧小脑绒球、延髓扁桃体下疝，
垂直向上多见于中脑和延髓病变；
• 固视：如出现明显的速度和幅度降低，常提示外周，而如果不出现降低，常 提示中枢；
• 改变凝视方向后出现眼震类型或/和方向改变，提示中枢，外周疾病可出现眼 震速度幅度变化，但眼震类型和方向不会改变
• 倾斜侧或转身时出现明显摇晃侧常常为前庭功能减弱
• 原地踏步试验(Fukuda)：让患者闭眼原地踏步50或100下，看患者是否 恒定向一边偏斜，偏斜侧常常是前庭功能减弱侧。
• 常规Romberg未见倾倒时可以试试加强Tandem Romberg（脚尖并脚跟） • 眼偏斜反应（OTR）：延髓以下损害时头偏向患侧，桥脑至中脑的损
• 5、前庭眼反射（VOR）： • （1）甩头试验—跟病人面对面坐着，让病人盯着你的鼻尖，
然后快速将病人头部向一边 • 甩，幅度不超过20°即可，注意患者双眼是否能够始终盯着你的鼻尖，如果
盯不住会出现纠正的扫视动作，头向右 • 甩时出现扫视，提示右侧前庭功能下降，常常是周围性损害。
• （2）摇头试验：患者闭眼，先将患者快速摇头20次，再睁 眼看有无眼震，此时出来眼震方向常指向健侧
5/23/2020
视动反射：包括凝视、扫视、平滑追踪、反跳性眼 震、视动性眼震和VOR抑制试验，出现异常均 提示中枢损害，
• （一）垂直凝视眼震提示中脑损害，水平凝视眼震提示桥脑病变 • 扫视：让病人头部不动和病人面对面，检查者伸出两手呈握拳状分别位于患者双眼外
侧，告之患者如果看到哪一边手指伸出，请快速注视伸出的手指，检查者在患者明白 操作后随意伸出一边的食指，注意观察患者的眼球运动包括潜伏期、速度和精确度， （1）如果患者双眼出现眼球运动先超过注视点，然后有一个纠正的补偿扫视叫过冲， 临床多见于小脑疾病，（2）如果眼球运动先只能运动到一半，略有停顿然后再扫视至 注视点叫欠冲，临床多见于脑干疾病。查完水平方向再查垂直方向。 • （二）平滑追踪：让患者头部不动，让患者注视一个匀速移动的目标（手指、笔均 可），注意患者眼球运动时是否有停顿，出现时提示脑干疾病。 反跳性眼震：向一个 方向长时凝视（10秒够了）后，眼球回复原位时出现反方向眼震，提示小脑疾病。 • （三）视动性眼震：让患者注视前面有黑白条纹的转动鼓，注意看不同方向转动时患 者眼震方向和对称度，分别检查水平和垂直方向，异常提示脑干损害。 • （四）VOR抑制：让患者坐在可转动的椅子上，让患者双手向前伸出拇指，嘱患者盯住 拇指，然后转动椅子，看患者双眼是否能始终盯着自己的拇指，出现盯不住时常提示 小脑损害。 • 其他眼球运动：做辐辏反射时出现眼震，称汇聚性眼震，提示中脑后联合病变，内侧 纵束损害时出现分离性眼震
5/23/2020
与眩晕相关的传入和传出通路：平衡三联维持视觉、深感
觉和前庭系统，称“平衡三联”：
前庭小脑
70%
前庭传入 前
庭
神
视觉传入
经
核
前庭眼反射
眼球运动
眼震
前庭脊髓内 外侧束
源自文库
四肢躯干 颈肌张力
倾倒斜颈
深感觉传入
前庭网状支
自主神经
恶心呕吐
病因
临床表现
周围、中枢性眩晕区别
眩晕程度 平衡障碍 恶心呕吐 持续时间 耳鸣耳聋
后循环出血、MS、突聋 • 偏头痛性眩晕（可变：数秒-天） • 持续性：头昏（非眩晕）
5/23/2020
其次为诱发因素
• 无明显诱因：前庭神经炎、PCI、MD • 行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害 • 头位改变 (重力方向)：BPPV • 转头：前庭阵发症（非颈性） • 咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、SSCD • 特定场合、应激：精神源性(phobic postural vertigo ) • 激素改变等：偏头痛性眩晕
不同的主诉代表不同的病因
眩晕
前庭功能损害
（天旋地转的感觉）
晕厥前 (失去知觉)
“我头晕”
不平衡 (步态不稳)
脑灌注减少 神经科疾病
中枢 周围
心脏 血管
脑干，小脑梗死 脑干脑炎 多发性硬化
BPPV 前庭神经元炎 迷路炎 Meniere’s病 前庭阵发症
心律不齐 主动脉狭窄
血管神经性 直立性低血压
周围神经病
良性位置性阵发性眩晕的诊断与 治疗
1972年Drachman等将头晕依据症状性质分成 以下几类：
5/23/2020
从事前庭的基础和临床研究专家为主的Barany协会于2009年提出了首个国际前庭症状分类的 共识性意见：
5/23/2020
1972年头晕分类和2009年前庭症状分类比较：
5/23/2020
周围 重 轻 重 短
常有
中枢 轻 重 轻 长
常无
5/23/2020
根据眼震可区分周围、中枢眩晕
眼震类型
固视 方向变化
扫视 平滑追踪 VOR抑制 甩头试验
周围
水平略扭转 常无垂直
抑制
不变 正常 1、2型 正常 扫视
中枢
纯水平 垂直
不抑制
可变 欠冲/过冲
3、4型 失败 无扫视
5/23/2020
诊断眩晕 -- 病史最重要
害头偏向对侧，中脑以上一般不出现偏斜。
5/23/2020
重 要 的 体 格 检 查：
• 听力：Rinne、Weber试验 • Dix-Hallpike 诱发试验 • 立卧位血压 • 过度换气试验（30sec、3 min）
5/23/2020
• 4、检查有无自发性眼震，眼震的类型（水平、扭转、垂直）及方
其他病史：偏头痛史、感染史、药物
5/23/2020
持续时间最重要
• 数秒： BPPV、外淋巴瘘、SSCD • 数分钟：后循环缺血PCI（TIA） • 数十分钟-数小时：Meniere 病（MD） • 数天-数周：前庭神经炎（VN）、迷路炎、PCI（梗死）/
5/23/2020
发作次数的意义
• 反复发作：BPPV、 前庭阵发症(VP) MD、偏头痛性眩晕 (MV)
• 首次发作 （呈持续性）： 前庭神经炎 (VN) 后循环卒中 (PCI)
5/23/2020
体格检查除了常规的神经系统体格检查外， 特别应对眼球运动进行详细的检查
• 1、 步态和姿势 • 直线行走 • 原地踏步试验(Fukuda) • Romberg • Romberg Tandem Romberg
酒精 糖尿病
营养缺乏
中枢
小脑 锥体外系疾病
头昏，脑胀 心因性，情感障碍
抑郁，焦虑，惊恐发作
眩晕的病因
• 眩晕:通常是由前庭系统功能异常所引起， 眩晕：前庭周围性多见、病少；前庭中枢 性少见，病多多见，前庭周围性是前庭中 枢性病因的4～5倍。
• 前庭周围性病因中，BPPV（约占1/2）、前 庭神经元炎（15-25%）和梅尼埃病（5-10%） 是最主要病因
向（向左、右、上、下）
•
垂直眼震：中枢疾病。垂直向下多见于双侧小脑绒球、延髓扁桃体下疝，
垂直向上多见于中脑和延髓病变；
• 固视：如出现明显的速度和幅度降低，常提示外周，而如果不出现降低，常 提示中枢；
• 改变凝视方向后出现眼震类型或/和方向改变，提示中枢，外周疾病可出现眼 震速度幅度变化，但眼震类型和方向不会改变
• 倾斜侧或转身时出现明显摇晃侧常常为前庭功能减弱
• 原地踏步试验(Fukuda)：让患者闭眼原地踏步50或100下，看患者是否 恒定向一边偏斜，偏斜侧常常是前庭功能减弱侧。
• 常规Romberg未见倾倒时可以试试加强Tandem Romberg（脚尖并脚跟） • 眼偏斜反应（OTR）：延髓以下损害时头偏向患侧，桥脑至中脑的损
• 5、前庭眼反射（VOR）： • （1）甩头试验—跟病人面对面坐着，让病人盯着你的鼻尖，
然后快速将病人头部向一边 • 甩，幅度不超过20°即可，注意患者双眼是否能够始终盯着你的鼻尖，如果
盯不住会出现纠正的扫视动作，头向右 • 甩时出现扫视，提示右侧前庭功能下降，常常是周围性损害。
• （2）摇头试验：患者闭眼，先将患者快速摇头20次，再睁 眼看有无眼震，此时出来眼震方向常指向健侧
5/23/2020
视动反射：包括凝视、扫视、平滑追踪、反跳性眼 震、视动性眼震和VOR抑制试验，出现异常均 提示中枢损害，
• （一）垂直凝视眼震提示中脑损害，水平凝视眼震提示桥脑病变 • 扫视：让病人头部不动和病人面对面，检查者伸出两手呈握拳状分别位于患者双眼外
侧，告之患者如果看到哪一边手指伸出，请快速注视伸出的手指，检查者在患者明白 操作后随意伸出一边的食指，注意观察患者的眼球运动包括潜伏期、速度和精确度， （1）如果患者双眼出现眼球运动先超过注视点，然后有一个纠正的补偿扫视叫过冲， 临床多见于小脑疾病，（2）如果眼球运动先只能运动到一半，略有停顿然后再扫视至 注视点叫欠冲，临床多见于脑干疾病。查完水平方向再查垂直方向。 • （二）平滑追踪：让患者头部不动，让患者注视一个匀速移动的目标（手指、笔均 可），注意患者眼球运动时是否有停顿，出现时提示脑干疾病。 反跳性眼震：向一个 方向长时凝视（10秒够了）后，眼球回复原位时出现反方向眼震，提示小脑疾病。 • （三）视动性眼震：让患者注视前面有黑白条纹的转动鼓，注意看不同方向转动时患 者眼震方向和对称度，分别检查水平和垂直方向，异常提示脑干损害。 • （四）VOR抑制：让患者坐在可转动的椅子上，让患者双手向前伸出拇指，嘱患者盯住 拇指，然后转动椅子，看患者双眼是否能始终盯着自己的拇指，出现盯不住时常提示 小脑损害。 • 其他眼球运动：做辐辏反射时出现眼震，称汇聚性眼震，提示中脑后联合病变，内侧 纵束损害时出现分离性眼震
5/23/2020
与眩晕相关的传入和传出通路：平衡三联维持视觉、深感
觉和前庭系统，称“平衡三联”：
前庭小脑
70%
前庭传入 前
庭
神
视觉传入
经
核
前庭眼反射
眼球运动
眼震
前庭脊髓内 外侧束
源自文库
四肢躯干 颈肌张力
倾倒斜颈
深感觉传入
前庭网状支
自主神经
恶心呕吐
病因
临床表现
周围、中枢性眩晕区别
眩晕程度 平衡障碍 恶心呕吐 持续时间 耳鸣耳聋
后循环出血、MS、突聋 • 偏头痛性眩晕（可变：数秒-天） • 持续性：头昏（非眩晕）
5/23/2020
其次为诱发因素
• 无明显诱因：前庭神经炎、PCI、MD • 行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害 • 头位改变 (重力方向)：BPPV • 转头：前庭阵发症（非颈性） • 咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、SSCD • 特定场合、应激：精神源性(phobic postural vertigo ) • 激素改变等：偏头痛性眩晕
不同的主诉代表不同的病因
眩晕
前庭功能损害
（天旋地转的感觉）
晕厥前 (失去知觉)
“我头晕”
不平衡 (步态不稳)
脑灌注减少 神经科疾病
中枢 周围
心脏 血管
脑干，小脑梗死 脑干脑炎 多发性硬化
BPPV 前庭神经元炎 迷路炎 Meniere’s病 前庭阵发症
心律不齐 主动脉狭窄
血管神经性 直立性低血压
周围神经病
良性位置性阵发性眩晕的诊断与 治疗
1972年Drachman等将头晕依据症状性质分成 以下几类：
5/23/2020
从事前庭的基础和临床研究专家为主的Barany协会于2009年提出了首个国际前庭症状分类的 共识性意见：
5/23/2020
1972年头晕分类和2009年前庭症状分类比较：
5/23/2020
周围 重 轻 重 短
常有
中枢 轻 重 轻 长
常无
5/23/2020
根据眼震可区分周围、中枢眩晕
眼震类型
固视 方向变化
扫视 平滑追踪 VOR抑制 甩头试验
周围
水平略扭转 常无垂直
抑制
不变 正常 1、2型 正常 扫视
中枢
纯水平 垂直
不抑制
可变 欠冲/过冲
3、4型 失败 无扫视
5/23/2020
诊断眩晕 -- 病史最重要
害头偏向对侧，中脑以上一般不出现偏斜。
5/23/2020
重 要 的 体 格 检 查：
• 听力：Rinne、Weber试验 • Dix-Hallpike 诱发试验 • 立卧位血压 • 过度换气试验（30sec、3 min）
5/23/2020
• 4、检查有无自发性眼震，眼震的类型（水平、扭转、垂直）及方