病历内容-角膜塑形镜知情同意书
眼部美容手术门诊病历术前告知暨知情同意知书
眼部美容手术门诊病历术前告知暨知情同意知书美容就医者姓名：手术名称：病历号：手术日期：既往史：既往（有、无）心、肺、肝、肾病史，（有、无）高血压病史，（有、无）手术史，（有、无）皮肤及药物过敏史，（有、无）糖尿病史，（有、无）血液病史，（有、无）免疫系统疾病史，（有、无）精神病史。
月经生育史：初潮时间，末次月经时间：年月日，（有、无）月经不调及痛经史，孕，产。
体格检查：体温：℃，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压：/mmHg 心脏：（有、无）心脏杂音，心律（是、否）整齐。
心率：次/分。
肺脏：（有、无）干性或湿性罗音，呼吸音（是、否）清晰。
肝脏：（有、无）肿大。
脾脏：（有、无）肿大。
体表：（有、无）出血点、瘀点、瘀斑。
专科情况：辅助检查：一禁忌证：严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。
二医疗风险（一）一般风险：1医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。
2 受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。
3 术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，时间长短因人而异4 术后肿胀时间(轻者1-6个月，重者一年以上)。
因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
（二）特殊风险：1术后可能有出血、淤血和慢性水肿；水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。
2手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是否瘢痕体质有关，两侧瘢痕也不可能完全对称。
3 正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤时，切口瘢痕可能会超出重睑皱折。
4 重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱折曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显。
隐形眼镜试戴知情同意书
隐形眼镜试戴知情同意书
我，____（姓名），理解并同意以下内容，在进行隐形眼镜试戴前，愿意自愿签署本知情同意书：
1. 我理解隐形眼镜是一种医疗器械，需要经过专业医生的评估和配戴指导。
2. 我知晓隐形眼镜戴用不当可能导致眼睛不适、疼痛、感染、炎症等不良反应。
3. 我了解正确的隐形眼镜戴用方法，包括洗手、消毒、正确取戴、每日洗护等步骤。
4. 我知悉应严格按照医生建议的配戴时间和更换周期使用隐形眼镜。
5. 我明白如果发生任何不适或者疑似感染时，应及时拆除隐形眼镜，并咨询医生的建议。
6. 我同意在试戴期间接受医生的随访和调整，以确保隐形眼镜的舒适度和适配度。
7. 我明白在试戴期间可能需要多次定期复诊，以评估隐形眼镜的效果和我的眼睛健康状况。
8. 我同意使用隐形眼镜的过程中，我个人的眼睛卫生和护理负责权由我自行承担。
9. 我知晓隐形眼镜的使用可能无法完全纠正视力问题，有可能需要额外的矫正措施。
10. 我同意在合理的范围内，我个人信息用于医疗记录和统计分析，但不会被用于其他目的。
我已经全面理解上述内容，并自愿签署此知情同意书。
对于因未按照医生指示使用隐形眼镜所产生的后果，我将自行承担责任。
签字：_____________ 日期：_____________。
角膜塑形治疗协议
角膜塑形术矫治协议甲方（患者）：病历号：订片编号：ID号：乙方：昆明天明眼科经营管理有限公司为使甲方详细了解角膜塑形术治疗近视的特点、方法细节和各方责任，特明确以下内容。
适应症1.年龄：适应范围为8~40岁。
2.近视：最佳适应范围为6.00D以内。
3.近视散光：最佳适应范围为顺规散光≤-1.50D，逆规散光≤-0.75D。
4.屈光参差（或单眼近视）。
禁忌证1.眼部禁忌症：包括严重的干眼症；慢性泪囊炎；眼睑闭合不全；麻痹性斜视；眼球震颤；严重的慢性角膜结膜炎；圆锥角膜；慢性色素膜炎；高眼压症、低眼压症；晶状体混浊及慢性青光眼等。
2.全身禁忌症：包括严重的急、慢性鼻窦炎；严重的糖尿病；正在使用对配戴角膜接触镜有影响的药物；严重的类风湿性关节炎等胶原性疾病及精神病患者等。
主要特点：1.发展性：近视是一个持续发展的眼科疾病，青少年儿童患者在眼睛定型前配戴普通近视镜的度数每年会有50~100度左右的增幅，而做角膜塑形术治疗的患者近视进展的程度一般会减少。
2.可逆性：在裸眼视力获得提高后，如因某种原因停止角膜塑形术治疗，一定时间内近视的程度和角膜的形态会恢复原来状态。
3.依从性：治疗者必须严格遵从乙方的规定治疗和复查，不按规定戴镜和复查是效果不佳的主要原因。
4.使用寿命：角膜塑形镜属高精密易损易碎物品，必须严格按照规定精心操作，仔细护理（孩子不能自理的由家人代替），而日常的护理质量是无法监控的（一般寿命为1~2年左右）。
由于配戴眼泪液的质量个体差异较大，所以镜片的使用，须根据专业人员的建议定期更换镜片。
5.夜戴：角膜塑形镜主要在夜间睡眠时间配戴（不低于8小时），患者白天眼睛处于非近视的状态。
6.角膜塑形术是一种非手术性质的近视矫治方法。
对青少年近视患者，能有效遏制其近视的快速加深，并能在治疗期间快速提升裸眼视力。
7.高消费性：角膜塑形虽然效果显著，但仍是一种消费较高的视力矫治产品，对经济承受能力有一定要求，长期使用者须支付镜片损坏、更新、护理品的消耗等费用。
儿童视力矫正治疗知情同意书
儿童视力矫正治疗知情同意书[医疗机构名称]
尊敬的家长/监护人：
为确保您对儿童视力矫正治疗的知情权利和权益，我们在开始
治疗之前需要您完全了解治疗的相关信息，并同意进行治疗。
在签
署本知情同意书之前，请仔细阅读以下内容：
1.治疗目的和方法：
儿童视力矫正治疗旨在帮助儿童纠正视力问题，提高视力质量。
具体治疗方法包括但不限于眼部锻炼、角膜塑形镜、眼镜和隐形眼
镜等。
2.治疗效果和风险：
视力矫正治疗的效果因个体差异而异，治疗期间需要耐心和恒心。
治疗过程中可能出现眼部不适、视觉疲劳、干眼症和角膜炎等
不适反应。
在治疗期间，我们将密切监测并根据具体情况调整治疗方案。
3.私密性和保密性：
我们将严格遵守医疗机构的隐私政策，保护患者的个人隐私信息。
请您在治疗过程中配合医生的要求，以确保治疗的顺利进行。
4.治疗费用和支付方式：
治疗费用将根据具体治疗方案进行收费，具体费用和支付方式会与您协商和明确。
请您在治疗开始之前了解和同意相关费用，并妥善安排支付事宜。
我已经阅读并理解了上述内容，对治疗方法、风险和费用等有清醒的认识。
作为家长/监护人，我同意为我的孩子进行儿童视力矫正治疗。
家长/监护人签名: _______________________
签署日期: _______________________
孩子姓名: _______________________
医疗机构代表签名: _______________________ 签署日期: _______________________。
眼科检查知情同意书
眼科检查知情同意书
根据我方的眼科检查需求，特此向您详细说明和解释以下事项，请您仔细阅读并签署本知情同意书。
1. 检查目的及过程说明
我们将进行一系列的眼科检查，以评估您的眼睛健康状况。
具
体的检查过程包括但不限于：
- 视力测试
- 眼压测量
- 眼底检查
- 角膜地形图检查
- 瞳孔扩张
2. 检查的风险和可能的副作用
尽管眼科检查通常是安全和无害的，但仍存在一些潜在的风险
和可能的副作用，包括但不限于：
- 视力暂时模糊
- 光敏感
- 眼部不适或疼痛
- 眼红或疼痛
3. 检查结果和后续处理
我们将根据检查结果为您提供专业的建议和治疗方案。
如果有必要，我们可能会进行进一步的检查或建议您转诊至其他专业医生进行治疗。
4. 知情同意
我已经理解并清楚地知晓上述内容，并充分了解眼科检查可能的风险和副作用。
我同意进行眼科检查，并愿意接受检查结果和后续处理建议。
请您在下方签署您的姓名和日期，表示您已经阅读并同意以上内容。
_______（患者姓名） _______（日期）
_______（医生姓名） _______（日期）。
眼部医疗美容手术知情书(3篇)
第1篇尊敬的手术患者：您好！为了保障您的权益，确保手术顺利进行，现将眼部医疗美容手术的相关事项告知如下，请您仔细阅读并签署知情同意书。
一、手术目的本次手术旨在通过医疗美容技术，改善您的眼部形态，提升眼部美观度，满足您的个人审美需求。
二、手术方法1. 眼部整形手术主要包括：双眼皮成形术、眼袋去除术、眼角开大术、眼角提升术等。
2. 具体手术方法将根据您的眼部形态、年龄、皮肤状况等因素，由专业医生为您量身定制。
三、手术风险1. 术后感染：任何手术都有感染的风险，术后需严格遵守医嘱，按时换药、消毒，避免感染。
2. 手术疤痕：术后疤痕是正常现象，但随着时间的推移，疤痕会逐渐淡化。
3. 术后反应：术后可能出现疼痛、肿胀、淤青等症状，属于正常反应，一般1-2周内可逐渐消退。
4. 手术效果不稳定：手术效果受多种因素影响，如个人体质、术后恢复等，可能存在效果不稳定的情况。
5. 术后并发症：极少数情况下可能出现术后并发症，如眼睑外翻、眼睑内翻、上睑下垂等，需及时就医。
四、术前准备1. 术前需进行全身检查，确保身体健康，无手术禁忌症。
2. 术前需签署知情同意书，了解手术风险和注意事项。
3. 术前需停用抗凝血药物，如阿司匹林、华法林等，以降低术中出血风险。
4. 术前需保持良好的心态，避免紧张、焦虑。
五、术后注意事项1. 术后按时换药、消毒，保持伤口干燥。
2. 术后避免剧烈运动、揉搓眼部，以免影响伤口愈合。
3. 术后避免长时间用眼，减少眼部疲劳。
4. 术后避免吸烟、饮酒，以免影响伤口愈合。
5. 术后按时复查，了解伤口愈合情况。
六、术后恢复1. 术后1-2天内，眼部可能出现疼痛、肿胀、淤青等症状，属正常现象。
2. 术后3-7天，眼部肿胀、淤青逐渐消退，疼痛减轻。
3. 术后1-3个月，伤口逐渐愈合，疤痕开始淡化。
4. 术后6-12个月，眼部形态基本稳定，效果显现。
七、术后效果1. 手术效果因人而异，术后眼部形态将得到改善，美观度提升。
病例RGP表格(DOC)
昆明阿玛施眼科视光中心KUNMING AMASS DEPARTMENT OF OPHTHALMOLOGY OPTOMETRY CENTER建档编号：————建档日期：————R G P病历姓名：————————性别:——————出生年月:——————————电话:______________________________________职业：___________________家庭地址:___________________________________________________________________过敏史：—————————————————————————————————病历首页检查医师：屈光及辅助检查试戴评估记录RGP配戴知情同意书本人因近视前往阿玛施眼科视光中心就诊，经医师/视光师细心解释有关角膜塑形镜矫治的原理和过程，已了解RGP是一种有效控制近视的方法。
RGP采用高透氧有机材料，镜片采用非球面设计，符合眼睛角膜生理结构，更适合于近视度数快速增加者、散光（特别是高度散光）、不规则角膜、圆锥角膜、高度近视、屈光参差及一般软性隐形眼镜所不能佩戴者（如干眼症患者等）。
镜片详细使用方法及有关注意事项：1、戴镜前确认镜片已浸泡消毒，确认镜片干净、无破损，手指甲不宜过长，双手用肥皂洗净且自然晾干；2、区分好左右眼镜片，镜片用指定护理液清洗干净后用纯净水冲洗干净，清洗镜片时用力应均匀，以免使镜片变形、破裂；3、身体不适时（如感冒发烧、严重腹泻等）和眼部不适时暂停戴镜；4、不要长时间停留在污浊空气、化学烟气和风沙环境中；5、戴镜时未经医生许可，勿使用眼药水或药膏直接接触到镜片，以免发生化学反应使镜片受损或造成眼部不适；6、戴镜时若出现眼红、疼痛、异物感、畏光、流泪等不适症状时，应立即摘下镜片，洗净后重新配戴。
如果症状依旧，应停止戴镜，并及时就诊或与验配单位联系；7、如有灰尘异物掉入眼内，请勿用手揉擦眼睛，以免划伤角膜或导致镜片偏位而脱落，此时应摘下镜片，眨眼，让灰尘异物排出，并清洗镜片，重新戴镜；8、摘镜后清洗镜片，放入镜盒内浸泡，不要混淆左右眼，定期给镜片除蛋白，除蛋白后应使用护理液彻底清洗镜片；9、镜片护理用品用具禁止放在潮湿的地方（卫生间），应放在干爽及阴凉的地方；10、镜片长时间不使用时，应浸泡在护理液内，每七天更换一次护理液，或洗净后干保存，戴前用护理液浸泡4小时以上；一、护理产品使用规定及相关操作规范：11、护理产品应在有效期内使用，护理液、舒润液、酵素等开瓶后90天，即使未用完也要丢弃；12、每天更换清洗，浸泡镜片的护理液，戴镜后倒掉老护理液后，用开水烫洗镜盒，每周最少一次，晾干后加入新护理液；13、除蛋白功能的护理液禁止滴入眼内，使用除蛋白护理液后镜片必须冲洗干净方可配戴；14、不要用开水和其他化学品冲洗镜片，不要加热护理液，严禁使用软性护理液护理硬镜镜片；15、镜片属于易碎品，应当小心护理，禁止用自来水、开水、温开水冲洗镜片，严禁戴镜游泳、洗头、洗澡16、RGP所用的材料是高透氧硬性材料，使用寿命为1-2年，通常2年更换镜片是最为合理的，镜片更换周期因人而异，若戴镜期间屈光状态波动过大或是护理不当，或者镜片出现明显沉淀、划损等变化，镜片使用寿命更为缩短；17、未成年人应在家长监护下使用镜片；18、戴镜期间若出现眼部不适及其它眼病时应立即停戴，及时到相关验配医院就诊；19、镜片为特殊医疗器械，如因患者自身护理不当等因素导致镜片遗失或破损，应自行承担重新订片的费用；20、患者戴镜期间应遵医嘱定期到验配镜医院复查，如有任何不适症状应及时到验配医院检查。
眼科手术知情同意书模板
眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。
手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。
2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。
我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。
3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。
4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。
5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。
6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。
7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。
我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。
患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。
角膜塑形镜配戴知情同意书
角膜塑形镜配戴知情同意书注意事项及相关规定姓名：性别：年龄：病历编号：品牌：本人经医生介绍屈光不正的原理、治疗方法经及角膜接触镜矫正屈光不正的目的、利弊以及可能出现的并发症等其他问题。
经过考虑，本人自愿在选择角膜塑形镜疗法，对戴镜过程中可能发生的问题能够谅解、同意接受，并愿意遵守以下所有规定1、角膜塑形镜是为矫正视力而设计，不能降低近视度数。
2、角膜塑形镜是根据患者角膜生理特性特殊定制的，具有严格的专属性，不能退换或者转交他人使用；同时角膜塑形镜属于易碎、易丢失物品，须小心护理，试戴期间镜片如因疏忽而遗失、破损或划伤，需按镜片的原价进行赔偿。
3、角膜塑形镜是一项医疗技术，需要专业的医师，合格的镜片和适合的用户才能成功，病人遵从医嘱以及精心护理是保证眼睛安全的重要因素；如果未严格按照要求正确配戴以及复诊而引起的角膜损伤，炎症，由患者本人自行负责；角膜塑形术是一种安全可靠的技术，可以放心使用。
4角膜塑形镜是一项复杂的技术，不能保证每个孩子配戴后都能达到好的效果，有些孩子角膜形态不规则和眼睑力量的不规则，导致后期有一些偏位，这种偏位如果是在可接受的范围内，不会对孩子的近视控制有大的影响，如果孩子自觉有不能适应的炫光，可在停戴一段时间后角膜自然会恢复到配戴前的状态，再由医生和验配师评估后调整。
5、戴镜初期可能有眼红、轻度异物感、流泪等不适症状，一般1-2周内消失，但因个体差异，具体配戴情况因人而异，如症状持续存在或视物有雾状感，应检查镜片，并与医生联系。
如出现下述情况：眼红、眼睛疼痛、烧灼感、痒感、或视力急剧下降、畏光、流泪不止等症状应立即停戴点滴消炎眼药，并及时到医院检查。
6、角膜塑形镜有控制近视增长的作用，但不能完全阻止近视的发展，在配戴期间，需更加爱护自己的眼睛，注意用眼卫生，避免因眼轴继续加长而加快近视发展。
7、矫正期间，如果不正确使用或护理镜片（如戴镜、摘镜动作粗暴；任意延长戴镜时间；配镜时揉眼或者遭受碰击；清洗消毒不彻底；作用非指定护理液等），可能损坏镜片和损伤眼球，引起角膜上皮水肿，损伤、感染、溃疡或角膜散光。
病历内容-角膜塑形镜知情同意书
姓名年龄病历号配戴角膜塑形镜知情同意书角膜塑型镜采用的是高透氧的材料，是高精度加工，专业性很强的视光产品，主要应用于近视患者。
由于它是一种特殊隐形眼镜，在使用中需特殊注意，否则可能出现一些并发症，向您做如下交代：1.可逆性：在停止戴镜后，在一定时间内近视程度和角膜形态将恢复到戴镜前的状态，还可以选择其他的方式（如手术）矫正近视。
2.局限性：有部分患者使用标准设计镜片达不到理想效果，需要更改镜片设计参数，需要您的理解及配合。
3.依从性：配戴者必须严格遵从验配医师的规定戴镜和复查，不按规定戴镜和复查是矫正效果不佳和配戴眼发炎的主要原因，如配戴时出现不适、角膜擦伤、感染等请尽快就诊。
4.高消费性：角膜塑形镜虽然效果显著，但仍是一种费用较高的视力矫正项目，对经济承受能力有一定的要求，长期的使用者还须支付镜片更新、护理产品消耗和复查评估等费用。
5.安全评估：角膜塑形镜属非创伤性疗法。
目前角膜塑形镜材料的透氧性能、表面湿润性能、内表面形态设计和加工工艺已达到足够的水平。
验配设备和技术、配戴者的卫生习惯及对镜片的保养都影响着戴镜的安全。
6.使用寿命：角膜塑形镜属高精密易损物品，必须严格按照规定精心操作，仔细护理，防止破损。
镜片的使用寿命约为1.5年，不能超过2年，超长使用效果会下降。
7.尽管试戴时效果不错，极少数人仍可能因为角膜太硬或者眼睑对镜片的压力不均匀等因素造成实际配戴时角膜塑形镜偏位（这种情况只有实际配戴时才能发现，事先无法预测，与验光数据的精准及角膜塑形镜的质量无关），从而产生较大散光、视物不清、摘镜后视力较差，不能达到预期的视力效果，我们会尽量解决问题，请谅解。
8.对于度数较高或者散光较高的患者佩戴角膜塑形镜后可能达不到理想效果，白天仍需要戴度数较低的框架眼镜才能达到理想视力。
9.治疗期间出现与本治疗无关的眼病，不属医方责任。
10.由于镜片是硬镜材料，初戴时会有不舒适、异物感及少许分泌物，一般会在2周后消失，如果有明显不适及长期不能适应，应及时到医院就诊，并遵医嘱进行治疗。
角膜移植的知情同意书
角膜移植的知情同意书尊敬的患者/法定代理人：感谢您对XXXX眼科医院的信任与支持。
在此，我们为您提供关于角膜移植手术的相关信息，以便您充分了解手术的过程、风险与预期效果。
请您仔细阅读以下内容，并在充分理解的基础上签署知情同意书。
一、手术信息1. 手术名称：角膜移植手术2. 手术目的：改善视力，纠正视力缺陷或疾病3. 手术方法：采用捐赠的角膜组织替换患者病变的角膜组织4. 手术地点：XXXX眼科医院二、手术风险及可能发生的并发症1. 手术风险：- 排斥反应：新植入的角膜组织可能被患者身体排斥，导致手术失败- 感染：手术过程中可能发生感染，影响视力恢复- 角膜破裂：手术过程中可能导致角膜破裂，需再次手术修复- 视力恢复不理想：术后视力可能较预期差，甚至出现视力下降2. 可能发生的并发症：- 干眼症：术后可能出现干眼症状，需定期用药及治疗- 角膜水肿：术后角膜可能出现水肿，影响视力恢复- 视力波动：术后一段时间内，患者可能经历视力波动三、预期效果1. 术后视力：术后视力恢复程度取决于患者自身条件、手术效果及术后护理2. 术后恢复：角膜移植手术后，患者需遵循医嘱进行康复护理，包括用药、定期复查等四、患者及法定代理人权利和义务1. 患者有权了解手术相关信息，包括手术过程、风险及预期效果2. 患者有权选择或拒绝手术，并有权了解手术室外治疗及护理方案3. 患者及法定代理人需遵守医院规章制度，配合医护人员完成手术及术后护理4. 患者及法定代理人需按照医嘱进行复查、用药及康复治疗五、知情同意书签署1. 请您仔细阅读以上内容，并在充分理解的基础上签署知情同意书2. 法定代理人需协助患者阅读并签署知情同意书3. 签署知情同意书后，患者及法定代理人需按照医嘱进行手术及术后护理请您在充分了解角膜移植手术相关信息后，签署以下知情同意书。
（此处附上知情同意书模板）感谢您的信任与支持，祝您早日康复！XXXX眼科医院日期：____年__月__日。
角膜塑形术知情同意书
角膜塑形术知情同意书我国的食品药品监督总局将角膜塑形镜规定为三类医疗器械。
必须由眼科专业人员进行验配。
在接受角膜塑形术矫正近视的过程中应严格遵循医师指导，以避免和降低可能存在的风险。
为了保障您的权益，请您在决定接受角膜塑形镜矫正视力之前详细阅读以下内容。
一、什么是角膜塑形镜？一种高透氧的特殊几何设计的硬性角膜接触镜。
二、角膜塑形术的作用原理通过夜间睡眠时配戴角膜塑形镜改变角膜的形态，使角膜中央区曲率变得平坦，从而暂时性降低眼屈光度数，提高裸眼视力。
由于个体差异问题，达到良好视力所需时间和程度可能会有不同。
角膜塑形镜并非手术切削角膜，本身是通过物理的方法重新塑造角膜形状，角膜组织具有弹性，因此角膜塑形具有可逆性，塑造好的角膜形态在停戴一段时间后，角膜会向原来的形态慢慢变回，视力也会慢慢退回。
多项研究表明配戴角膜塑形镜能抑制眼轴的增长速度从而在一定程度上延缓青少年近视发展速度，由于个体差异的存在，这种延缓近视发展的程度会因人而异。
角膜塑形镜并不能治愈近视。
三、使用寿命由于配戴者眼部参数、泪液质量和护理情况差异较大，所以镜片的使用寿命并无绝对，一般镜片使用寿命为1.5年左右，具体须根据专业人员的建议定期更换镜片。
四、疗效过程1、角膜塑形需要一定过程，一般1个月到3个月内能达到最大塑形效果并维持稳定，由于个体差异性，不同人达到最大塑形效果和维持稳定的时间不同。
（注：此处的“维持稳定”是指角膜形态在白天摘镜后维持一天基本不变。
）2、进入稳定期后，在验配医师的指导下，坚持每天戴镜，第二天均能获得稳定的裸眼视力。
但是如果连续停戴一段时间后，则需重新连续配戴一段时间才能达到稳定期，所需时间因个体差异和停戴时间不同而不同。
五、配戴后可能出现的不良反应及处理经过长期的临床观察，配戴角膜塑形镜发生并发症可能性极低，但是仍然存在发生并发症的可能性，如视觉质量相关并发症、护理液相关并发症、感染相关并发症，大部分治疗后即可好转，个别病情严重或未及时治疗可能会引起角膜的损伤并导致视力的损害。
眼科手术前知情同意书(全)
眼科手术前知情同意书(全)尊敬的患者：您好！在接受眼科手术治疗前，请您仔细阅读本《眼科手术前知情同意书》（以下简称“本同意书”）内容，确保已充分知情并理解。
如果您对以下内容有任何疑问或不理解的地方，请随时与医生沟通，以便您更加清楚地了解手术的风险与效果，从而更加理性地作出是否接受手术治疗的决定。
在您阅读本同意书并确认无误后，您的签名代表着您已同意我们上海市第一人民医院为您进行以下的手术治疗：患者信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 病区：- 病床号：手术名称眼科手术手术方法及注意事项1. 手术目的：眼科手术是为了改善或纠正眼部疾病，如角膜病变、白内障、斜视、青光眼、屈光不正等，以达到保护视力、恢复视力和提高生活质量的目的。
2. 手术所用的麻醉药物、止痛药物等，可能会引起过敏和其他不良反应。
为了减少风险，请告诉医生您是否对这些药物过敏。
3. 手术过程中，您需要保持头部、身体的固定不动，如有不适或者疼痛感，请立即告诉医生。
4. 手术后需要注意休息，控制用眼，避免感染和其他手术风险。
风险及并发症任何手术都有风险和并发症，眼科手术也不例外。
虽然成功的手术可以极大地改善您的看到，但同时也可能会出现以下风险及并发症：1. 出血：因手术损伤血管，出血是不可避免的。
出血严重可能会影响手术的效果。
2. 感染：细菌感染可能会在手术部位引起感染病灶，出现红肿、疼痛、视力下降、体温升高等感染症状。
3. 眼压升高：有些患者在手术后会出现眼压升高的情况，需要密切监护。
4. 视力改善不良：有些患者在手术后可能会出现视力改善不良，手术并不能达到预期效果。
5. 视网膜脱落：手术时，视网膜可能会因为各种原因而发生脱落，需要手术干预和处理。
术前准备1. 手术前需要进行全面的检查，如眼压、视力、眼底检查等。
2. 手术前需要空腹，遵照医嘱服用相关的药物。
3. 手术当天需要认真洗脸，避免化妆，不携带首饰、手表等不必要的物品。
4. 手术当天需要安排亲属或者朋友陪同，不建议自行乘车回家。
角膜塑形镜知情同意书
角膜塑形镜知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的_____ 眼患有屈光不正（近视/远视/散光/屈光参差/老视），需要进行（角膜塑形镜/RGP）矫治。
屈光不正是指人眼在调肖放松状态下,远处物体发出的平行光线不能良好聚俸在视网膜上，从而使得外界物体无法在视网膜上淸晰成像，进而影响患眼视力的一种病理状态。
通常包括近视、远视、散光、屈光参差。
屈光不正如果不治疗，将会导致视物不淸、视力下降，严重者会引起视物疲劳所带来的全身性副作用，严重影响想者的日常工作和生活。
目前常用的治疗办法包括佩戴框架眼镜或角膜接触镜（隐形眼镜）以及手术治疗。
多种治疗办法各有利弊，需要患者结合自身情况理性选择。
角膜塑形镜和RGP硬性角膜接处镜是目前比较成熟有效的治疗方式。
角膜塑形镜是一项近视矫治控制技术，根据近视用户的角膜几何和屈光度数设讣一种特殊的硬性角膜接触镜-- 角膜塑形镜，采用高透气材料加工制作。
患者每天配戴8—10小时，其余时段眼睹处于不近视或降低了的近视状态，裸眼视力淸晰，不用戴眼镜。
如果患者夜间戴镜，则白天不近视，可免除配戴眼镜的不便。
对于青少年患者，可以有效地遏制其近视的快速加深。
RGP硬性角膜接触镜是对于各种原因造成的角膜不规则散光，高度屈光不正者特别是青少年近视可以通过它来减慢发展的速度。
具体的侨治方法和配戴时间根据个人的情况有所不同，你的医师将会和你讨论具体的内容。
矫治潜在的风险和对策：以下是角膜塑形镜或RGP硬性角膜接触镜可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列岀，如果你有特殊的问题请与你的医师讨论。
1.我理解任何诊疗手段都存在风险2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括过敏、皮疹等症状到严重的过敏性休克。
3.我理解角膜塑形镜或硬性角膜接触镜是减缓近视发展的一种有效方式，并不是从根本上根治近视，在不卫生用眼的情况下有可能近视仍有发展4.我理解在配戴的过程中，根据角膜形态的变化需要更换或调整镜片5.我理解镜片在使用过程中出现破损、遗失等情况时应付费重新定片6.我理解要按照镜片使用说明书使用，严格按照复诊时间复诊避免潜在风险7.我理解矫治过程中可能发生的风险：1）初次配戴有异物感，甚至眼红流泪、视力波动2）可能发生的不良反应包括缺氧引起角膜上皮着色、角膜水肿、结膜充血等，如不及时处理甚至出现角膜感染等并发症。
角膜塑形验配同意书
角膜塑形镜验配同意书
本人（监护人：）在验配角膜塑形镜时，已经清楚知道使用关于本产品时必须遵循的下列各项内容：
1.首次配戴前镜片浸泡6小时以及如何配戴、摘取镜片，如何维护清洁镜片的方法。
2.为了保持白天良好的裸眼视力，配戴角膜塑形镜在夜间睡眠时间不低于8小时。
3.定期复查：首次戴镜第1-3天每天复查，第7天，第15天，第30天。
以后每月定期复查，特殊情况请遵医嘱。
4.护理产品：为保证眼睛健康，必须按规定正确使用所有护理产品。
5.生病时必须暂停配戴。
在配戴过程中如有不适，立即停戴，及时咨询验配师，并按验配师要求到验配中心复查，如在外地，选择当地验配中心就诊。
6.使用寿命：角膜塑形镜属高精密易损易碎物品，必须严格按照规定程序仔细操作，精心护理（孩子不能自理的由家人代替），而日常的护理质量是无法监控的（一般寿命为1~2年左右）。
由于配戴眼泪液的质量个体差异较大，所以镜片的使用，须根据专业人员的建议定期更换镜片或停戴。
7.配戴初期症状：角膜塑形镜配戴初期出现轻微的眼刺激症状或异物感，一过性的结膜充血或轻微的视物叠影均为正常现象，随着矫正期的延续会自然消失。
8.为了确保角膜塑形镜使用的安全有效性，配戴者必须严格按照以上要求配戴镜片，避免潜在风险。
9.护眼知识：多运动（打乒乓球、羽毛球、放风筝等）、多望远、不挑食、少吃甜食、连续近距离用眼（电脑、电视、看书、学习等）45分钟应让眼睛得到放松和休息（望远、眼保健操、闭目等）；只有正确、连续使用和精心护理镜片并养成良好的爱眼用眼习惯，角膜塑形术才能起到控制及遏制近视快速加深的作用。
配戴者：（签名）家长或监护人：（签名）
年月日。
角膜塑形镜病历 1
编号：————XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：＿＿＿＿性别：＿＿＿年龄：＿＿＿＿＿＿＿＿＿职业：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿监护人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿关系：＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿职业：＿＿＿＿＿＿＿＿＿单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿初诊日期：20 年月日信息来源：□朋友介绍□广告媒体□其他＿＿＿＿＿＿是否已经完整阅读《角膜塑形镜相关知识》是□否□以上由病人或监护人如实填写，并签字确认：＿＿＿＿检查记录姓名：＿＿＿性别：＿年龄：＿＿职业：＿＿＿戴镜史视力下降＿年，戴镜＿年，每年增加＿度以往使用的矫正方法□框架眼镜□软性隐形眼镜□角膜塑形镜□未戴镜□RG P验光检查□不定期□定期检查（每年次）最近一次配镜时间＿，最近一次配镜度数：右:＿＿＿左:＿＿＿验配目的：□控制近视□不想戴框架眼镜□体检□软镜不适合□职业要求家族近视史过敏史全身病史免疫功能卫生状况眼别右眼左眼裸眼视力电脑验光度数DS DC×DS DC×综合验光度数DS DC×→DS DC×→角膜曲率仪HK: VK: TK: HK: VK: TK:角膜地形图Simks E值Simks E值中央中央4mm 4mm眼部检查角膜结膜眼底眼压检查mmHg mmHg瞳孔直径明光：mm 暗光：mm 明光：mm 暗光：mm泪膜破裂时间s s泪液分泌测试mm/5min mm/5min角膜直径mm mm角膜中央厚度um umA超AXL：mm ACD：mm AXL：mm ACD：mm眼睑□紧□中□松□紧□中□松依从性建议其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医师/视光师：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：20 年月日时间：20 年月日验配师：＿＿＿＿镜片公司：＿＿＿＿眼别R L镜片编号/基弧/颜色试戴二十分钟后自觉症状戴镜视力居中性眨眼前□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼后□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼时移动度□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm荧光素染色评估基弧接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5 接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5 颜色□绿□淡绿□淡黑□黑颜色□绿□淡绿□淡黑□黑反转弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□浓绿□绿□染色进不去颜色：□浓绿□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊定位弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与反转弧界限：□清晰□模糊与反转弧界限：□清晰□模糊周边弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与定位弧界限：□清晰□模糊与定位弧界限：□清晰□模糊居中性眨眼前□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼后□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏戴镜二小时后眨眼时移动度□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm荧光素染色评估基弧接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5 接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5颜色□绿□淡绿□淡黑□黑颜色□绿□淡绿□淡黑□黑反转弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□浓绿□绿□染色进不去颜色：□浓绿□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊定位弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与反转弧界限：□清晰□模糊与反转弧界限：□清晰□模糊周边弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与定位弧界限：□清晰□模糊与定位弧界限：□清晰□模糊裸眼视力残余度数结论：配适良好□基本配适□配适不良□处置时间：20 年月日验配师：＿＿＿＿镜片公司：＿＿＿＿眼别R L镜片编号/基弧/颜色试戴二十分钟后自觉症状戴镜视力居中性眨眼前□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼后□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼时移动度□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm荧光素染色评估基弧接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5 接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5 颜色□绿□淡绿□淡黑□黑颜色□绿□淡绿□淡黑□黑反转弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□浓绿□绿□染色进不去颜色：□浓绿□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊定位弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与反转弧界限：□清晰□模糊与反转弧界限：□清晰□模糊周边弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与定位弧界限：□清晰□模糊与定位弧界限：□清晰□模糊居中性眨眼前□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼后□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏戴镜二小时后眨眼时移动度□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm荧光素染色评估基弧接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5 接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5颜色□绿□淡绿□淡黑□黑颜色□绿□淡绿□淡黑□黑反转弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□浓绿□绿□染色进不去颜色：□浓绿□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊定位弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与反转弧界限：□清晰□模糊与反转弧界限：□清晰□模糊周边弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与定位弧界限：□清晰□模糊与定位弧界限：□清晰□模糊裸眼视力残余度数结论：配适良好□基本配适□配适不良□处置订片记录镜片生产公司：＿＿＿＿＿＿＿＿日期订单号订片人下单方式□电邮□传真订片参数眼别屈光度HK VK E值标准片编号基弧曲率直径颜色特殊要求RL《三方责任书》□是□否验片记录镜片生产公司：＿＿＿＿＿＿＿＿订单号收片日期20 年月日验片人验片日期标签参数核对姓名眼别曲率基弧直径度数颜色厚度其他RL加工质量右片表面划痕：□有□无边缘缺损：□有□无左片表面划痕：□有□无边缘缺损：□有□无验片试戴戴镜视力居中性活动度mm 荧光染色评估R □是□否□＜1.5 □1.5-2.5 □＞2.5□正常□松□紧□水平偏位L □是□否□＜1.5 □1.5-2.5 □＞2.5□正常□松□紧□水平偏位结论□可以交付□不可以交付角膜塑形有效性确认书姓名：＿＿＿＿矫治前情况：右眼：裸眼视力：＿＿＿＿屈光度：＿＿＿＿左眼：裸眼视力：＿＿＿＿屈光度：＿＿＿＿矫治后情况：右眼：裸眼视力：＿＿＿＿屈光度：＿＿＿＿左眼：裸眼视力：＿＿＿＿屈光度：＿＿＿＿这是用来证明＿＿＿＿在经过角膜塑形后，达到预期的近视矫治结果，对结果满意。
眼部手术知情同意书(2023)
Xxxxx医院眼部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关眼部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。
1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。
受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。
（二）特殊风险眼部手术做不到双侧完全对称，存在溢泪风险。
眼部手术失败后的二期修整手术难度和风险更高，可能仍有部分缺陷，而达不到较理想的手术的效果。
眼部年轻化整形手术并不能改变眼周皮肤软组织正常衰老松弛进程，年轻化效果并不是永久性的。
重睑成形术、重睑修复术、上睑松弛整形术、内眦和外眦整形术、上睑倒睫矫正术、上眼睑退缩矫正术①重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱襞曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；②埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失；③有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或"三眼皮"的风险。
④轻度上睑下垂者，虽可行重睑术，但效果欠佳；较严重的上睑下垂甚至不能形成重睑；⑤上睑皮肤松垂者需切除部分上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱襞，双眼眼睑不自然、不对称等风险；切口瘢痕也可能会超出重睑皱襞。
⑥有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然；⑦内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择；⑧内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘢痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能；⑨内眦和外眦开大手术后存在溢泪、内外眦角变形、结膜穹隆变浅、结膜外露等可能；⑩重睑失败后的修复常十分困难，术后可能无改善。
上睑下垂整形术①上睑下垂术后双眼不能完全对称，且不够自然；②上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，有导致角膜炎甚至失明的风险，闭合不全期间需要每天使用眼膏（眼药水）滴眼、眼罩、绷带镜等保护角膜措施。
角膜手术知情同意书
5.继发青光眼、并发性白内障和视网膜脱离------再手术；
6.原发供体衰竭------再手术；
7.术后发生排斥反应，致使移植失败------再手术；
8.术后角膜大散光影响视力------配镜或手术治疗；
14.除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
某某眼科医院
角膜手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
医生已告知我的眼患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术潜在风险和对策：
1.术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病------抢救；
2.可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期------抢救；
9.术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开------再手术缝合；
10.感染，特别是眼内炎，可能导致永久性视力丧失------药物治疗或手术；
11.由于眼底情况未知，术后视力不确定------针对性治疗；
12.治疗性角膜移植原发病不愈或复发------针对性治疗；
13.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
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姓名年龄病历号
配戴角膜塑形镜知情同意书
角膜塑型镜采用的是高透氧的材料，是高精度加工，专业性很强的视光产品，主要应用于近视患者。
由于它是一种特殊隐形眼镜，在使用中需特殊注意，否则可能出现一些并发症，向您做如下交代：
1.可逆性：在停止戴镜后，在一定时间内近视程度和角膜形态将恢复到戴镜
前的状态，还可以选择其他的方式（如手术）矫正近视。
2.局限性：有部分患者使用标准设计镜片达不到理想效果，需要更改镜片设
计参数，需要您的理解及配合。
3.依从性：配戴者必须严格遵从验配医师的规定戴镜和复查，不按规定戴镜
和复查是矫正效果不佳和配戴眼发炎的主要原因，如配戴时出现不适、角
膜擦伤、感染等请尽快就诊。
4.高消费性：角膜塑形镜虽然效果显著，但仍是一种费用较高的视力矫正项
目，对经济承受能力有一定的要求，长期的使用者还须支付镜片更新、护
理产品消耗和复查评估等费用。
5.安全评估：角膜塑形镜属非创伤性疗法。
目前角膜塑形镜材料的透氧性能、
表面湿润性能、内表面形态设计和加工工艺已达到足够的水平。
验配设备
和技术、配戴者的卫生习惯及对镜片的保养都影响着戴镜的安全。
6.使用寿命：角膜塑形镜属高精密易损物品，必须严格按照规定精心操作，
仔细护理，防止破损。
镜片的使用寿命约为1.5年，不能超过2年，超长
使用效果会下降。
7.尽管试戴时效果不错，极少数人仍可能因为角膜太硬或者眼睑对镜片的压
力不均匀等因素造成实际配戴时角膜塑形镜偏位（这种情况只有实际配戴
时才能发现，事先无法预测，与验光数据的精准及角膜塑形镜的质量无关），从而产生较大散光、视物不清、摘镜后视力较差，不能达到预期的视力效
果，我们会尽量解决问题，请谅解。
8.对于度数较高或者散光较高的患者佩戴角膜塑形镜后可能达不到理想效
果，白天仍需要戴度数较低的框架眼镜才能达到理想视力。
9.治疗期间出现与本治疗无关的眼病，不属医方责任。
10.由于镜片是硬镜材料，初戴时会有不舒适、异物感及少许分泌物，一般会
在2周后消失，如果有明显不适及长期不能适应，应及时到医院就诊，并遵医嘱进行治疗。
11.角膜塑形镜为针对每个患者特殊定制，如无质量问题一旦订做不能退换。
请配戴角膜塑形镜者（未成年者家长）仔细、明确回答以下提问：
1、我已了解停止配戴角膜塑形镜近视会逐渐恢复是（）不是（）
2、我已同家人取得一致观点，自愿接受角膜塑形术矫治近视是（）不是（）
3、我能够在眼科医生的指导下完成整个矫治过程是（）不是（）
4、在矫治过程中出现任何情况，我能及时与医生联系是（）不是（）
患者签名
家长签名
医生签名
年月日
角膜塑形镜领取确认书
经医生指导，本人确认已掌握角膜塑形镜镜片的使用和护理方法，现收下定制完好的镜片只。
患者签名
家长签名
医生签名
年月日
角膜塑形镜配戴首诊病历
主诉及病史：
家族史：
过敏史：
眼镜配戴史：首次戴镜时间：年月类型：□框架□软镜□OK □RGP 首次验配情况：□未散瞳□散瞳（阿托品/托吡卡胺/环喷托酯）
右眼：左眼：
既往戴镜情况：□框架年□软镜年□OK 年□RGP 年戴镜方式：□日戴□夜戴小时/天日/周目前戴镜情况：□框架□软镜□OK □RGP
右眼：左眼：
眼部检查
角膜塑形镜配镜处方
医生签名：年月日
角膜塑形镜试戴
右眼治疗前屈光度开始配戴时间
左眼治疗前屈光度开始配戴时间
右眼治疗前屈光度开始配戴时间
左眼治疗前屈光度开始配戴时间
Pentacam检查结果粘贴处
对比敏感度检查结果粘贴处
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