事故调查根本原因分析方法
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可以是一个事件或一种情况
是影响事件进程的消极事件或我们不希望出现的状况
• 对事故有重大影响
• 如果消除, 就可能防止事故的发生或降低事故
的严重程度
拼图
状况积木 事件积木
积木
积木
积木
ห้องสมุดไป่ตู้积木
积木
积木
非关键因素
积木
关键起因
积木
非关键因素
积木
关键起因
积木
非关键因素
原因分析
目的：
•
• •
确定原因，
确定是否违法 确定责任人，
•
提出处理意见和改善建议
中国的“四不放过”原则： • • • • 事故原因未查明不放过、 责任人未处理不放过、 整改措施未落实不放过、 有关人员未受到教育不放过
BP的历程
对于事故责任和责任人的态度
Blame – No Blame – Justify 追究责任 - 不追究责任- 公平
Where?
什么What?
谁Who?
What?
为什么Why?
怎么样How?
Who? Why? How?
案例分析 Case Study
• 0820 Roll-over Accident
找证人谈话
提问类型 开放式
5WH •谁？ Who •发生了什么？What
封闭式
是不是？ 是吗？ 你肯定吗？
•何时？When
面谈管理
预备的宽泛 开放式问题 第一次描述
不要打断, 记录几个要点, 使用证人自己的用词 重复要点以： •确认记录准确 & •事件的时间顺序 使用5WH 按漏斗法进行
重复
主面谈人提细节问题
副面谈人提细节问题 伏笔 结束
副面谈人也有问题
为以下话题打下伏笔 以正确的方式结束谈话
有了原始信息以后 、、、
Emergency notification Crisis response requirement Keep original evidence Overview Closest to the scene Sketch of scene Photo •Overview •Details of undestroyed scene
根本原因分析方法
事故调查的阶段
准备阶段
准备 实施
确定目的 选定培训调查人员 制定调查步骤 准备调查工具
初步计划
回顾调查方法以便 持续改进
建立调查组
事故
实施阶段
通知 保全现场证据
收到通知 召集调查组 指定调查计划 收集证据 研究追加证据
保全证据
找证人谈话
遵循4P方法 初步建立信息图
研究 分析
整改
研究阶段 审查文件资料 进行测试或重演
积木
积木
积木
积木
积木
积木 积木
五月二日
积木
积木
五月一日
积木
8:00
12:00 16:00
20:00
24:00 4:00
8:00 12:00
16:00
20:00
事件顺序图的优点
• 把证据组织起来
• 指导调查
• 便于事件顺序的更新
• 便于找出关键起因 • 简化事故调查报告的组织和准备
关键起因 (Critical Factor)
•何地？Where
……
•怎么发生的？How
面谈技巧 - 漏斗法
宽泛的开放式问题 引出几个较小的节 在家 开车去上班 到达工厂 回家
具体的开放式问题
针对描述中特定的方面
5WH 用来深究描述中的 细节
封闭式问题
伏笔 伏笔 每节重复 这一过程 伏笔 每节重复 这一过程
封闭式问题
用于澄清问题
每节重复 这一过程
分析阶段
确定关键因素 找出直接原因 找出系统原因
分析和解释 找出直接原因和系统原因 提出整改措施
整改阶段
编写报告
编写报告 提出整改建议 分享信息和教训
事故调查 流程图
分享关键教训 实施整改措施 跟进整改情况
准备阶段
•确定目的 •制定调查程序 •选定并培训调查人员 •准备调查工具包
调查中我们要找什么？
积木
• 积木是调查收集到的一些分散的证据。
• 把观察资料和信息转化成共同的格式
• 表示事件和状况
• 可以是事实也可以是推测 • 详细程度可以不同 • 表示小组的总结或结论 • 利用积木来直观显示证据是否相互印证。
好积木的特征
• 一个证据项是一块积木 • 重点在事实 • 可以包括假定，但必须明确标记出来 • 具体
事故调查
根本原因分析方法简介
内容
•事故调查的基本观念
•收集信息 •综合原因表CLC
•提出改进措施
安全管理三要素
S ES
设 施
OC
AN PL
度
PR
T
制
人 PEOPLE
BP的历程
BP离岗工伤事故的频率 (DAFWCF)
1.6
1.4
HSE管理体系 谁主管谁负责， （业绩合同）
1.2
1.0
0.8
0.6
•
对涉及事故人员的人文关怀
调查中的不良现象
•
• •
不鼓励开放式沟通
没有合作气氛 鼓励曲解信息
•
• • • •
促成掩盖事实
促使员工明哲保身 重点放在人上 调查偏离系统性的问题 不消除体系的缺陷
事故调查的好处
• 找到管理体系的问题 • 提出整改和预防措施 • 分享经验教训
• 避免类似事故的重复发生
政府/执法机构组织的调查
事实
什么是事实?
能感知的东西
证据的来源
人员
设备
位置
文件
事故现场调查
观察 保全证据 证据收集
耐心、由外到里 什么证据可能丢失
照相、录像、现场草图，
原始记录
记录完成事项
谁做了什么，为什么做？ 列出有关人员的清单
确定相关人员
现场的勘查
When - ASAP
何时When? 何地Where?
• • • • • • •
叉车司机王xx
门卫说Jimmy告诉他, 领班让 Billy 去做的。
拼制时间顺序图
使用白板或壁挂纸
在图的底部划条临时的时间线 找出事件和状况的总体顺序
五月一日
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00
五月二日
8:00 12:00 16:00 20:00
拼图
状况积木 事件积木
0.4
ASA
0.2
0
87
89
91
93
95
97
99
2001
2003
2005
事故起因模型
事故
接触
直接原因
根本原因 (系统原因)
安全管理体系的缺陷
什么是事故调查?
系统地去:
1. 找出事实 2. 确定原因 3. 制定整改措施
调查中容易出现的问题
• 停留在直接原因上，不去找根本原因 • 存在挑毛病的心态 • 没考虑到业务/员工的需要
• 包含事件的时间，发生地点
• 证据来源 • 与调查有关
积木
编号 地点
事件开始时间 来源
人物 / 参数 + 动词 + 描述!
备注: 事件持续时间等
积木
编号 #12 仓库 104
5月1日 晚上11:05 乙xx 机械师
甲xx 对叉车进行了 一次使用前检查
备注: 叉车有问题并停止使用。
积木
日期: 5月2日
是影响事件进程的消极事件或我们不希望出现的状况
• 对事故有重大影响
• 如果消除, 就可能防止事故的发生或降低事故
的严重程度
拼图
状况积木 事件积木
积木
积木
积木
ห้องสมุดไป่ตู้积木
积木
积木
非关键因素
积木
关键起因
积木
非关键因素
积木
关键起因
积木
非关键因素
原因分析
目的：
•
• •
确定原因，
确定是否违法 确定责任人，
•
提出处理意见和改善建议
中国的“四不放过”原则： • • • • 事故原因未查明不放过、 责任人未处理不放过、 整改措施未落实不放过、 有关人员未受到教育不放过
BP的历程
对于事故责任和责任人的态度
Blame – No Blame – Justify 追究责任 - 不追究责任- 公平
Where?
什么What?
谁Who?
What?
为什么Why?
怎么样How?
Who? Why? How?
案例分析 Case Study
• 0820 Roll-over Accident
找证人谈话
提问类型 开放式
5WH •谁？ Who •发生了什么？What
封闭式
是不是？ 是吗？ 你肯定吗？
•何时？When
面谈管理
预备的宽泛 开放式问题 第一次描述
不要打断, 记录几个要点, 使用证人自己的用词 重复要点以： •确认记录准确 & •事件的时间顺序 使用5WH 按漏斗法进行
重复
主面谈人提细节问题
副面谈人提细节问题 伏笔 结束
副面谈人也有问题
为以下话题打下伏笔 以正确的方式结束谈话
有了原始信息以后 、、、
Emergency notification Crisis response requirement Keep original evidence Overview Closest to the scene Sketch of scene Photo •Overview •Details of undestroyed scene
根本原因分析方法
事故调查的阶段
准备阶段
准备 实施
确定目的 选定培训调查人员 制定调查步骤 准备调查工具
初步计划
回顾调查方法以便 持续改进
建立调查组
事故
实施阶段
通知 保全现场证据
收到通知 召集调查组 指定调查计划 收集证据 研究追加证据
保全证据
找证人谈话
遵循4P方法 初步建立信息图
研究 分析
整改
研究阶段 审查文件资料 进行测试或重演
积木
积木
积木
积木
积木
积木 积木
五月二日
积木
积木
五月一日
积木
8:00
12:00 16:00
20:00
24:00 4:00
8:00 12:00
16:00
20:00
事件顺序图的优点
• 把证据组织起来
• 指导调查
• 便于事件顺序的更新
• 便于找出关键起因 • 简化事故调查报告的组织和准备
关键起因 (Critical Factor)
•何地？Where
……
•怎么发生的？How
面谈技巧 - 漏斗法
宽泛的开放式问题 引出几个较小的节 在家 开车去上班 到达工厂 回家
具体的开放式问题
针对描述中特定的方面
5WH 用来深究描述中的 细节
封闭式问题
伏笔 伏笔 每节重复 这一过程 伏笔 每节重复 这一过程
封闭式问题
用于澄清问题
每节重复 这一过程
分析阶段
确定关键因素 找出直接原因 找出系统原因
分析和解释 找出直接原因和系统原因 提出整改措施
整改阶段
编写报告
编写报告 提出整改建议 分享信息和教训
事故调查 流程图
分享关键教训 实施整改措施 跟进整改情况
准备阶段
•确定目的 •制定调查程序 •选定并培训调查人员 •准备调查工具包
调查中我们要找什么？
积木
• 积木是调查收集到的一些分散的证据。
• 把观察资料和信息转化成共同的格式
• 表示事件和状况
• 可以是事实也可以是推测 • 详细程度可以不同 • 表示小组的总结或结论 • 利用积木来直观显示证据是否相互印证。
好积木的特征
• 一个证据项是一块积木 • 重点在事实 • 可以包括假定，但必须明确标记出来 • 具体
事故调查
根本原因分析方法简介
内容
•事故调查的基本观念
•收集信息 •综合原因表CLC
•提出改进措施
安全管理三要素
S ES
设 施
OC
AN PL
度
PR
T
制
人 PEOPLE
BP的历程
BP离岗工伤事故的频率 (DAFWCF)
1.6
1.4
HSE管理体系 谁主管谁负责， （业绩合同）
1.2
1.0
0.8
0.6
•
对涉及事故人员的人文关怀
调查中的不良现象
•
• •
不鼓励开放式沟通
没有合作气氛 鼓励曲解信息
•
• • • •
促成掩盖事实
促使员工明哲保身 重点放在人上 调查偏离系统性的问题 不消除体系的缺陷
事故调查的好处
• 找到管理体系的问题 • 提出整改和预防措施 • 分享经验教训
• 避免类似事故的重复发生
政府/执法机构组织的调查
事实
什么是事实?
能感知的东西
证据的来源
人员
设备
位置
文件
事故现场调查
观察 保全证据 证据收集
耐心、由外到里 什么证据可能丢失
照相、录像、现场草图，
原始记录
记录完成事项
谁做了什么，为什么做？ 列出有关人员的清单
确定相关人员
现场的勘查
When - ASAP
何时When? 何地Where?
• • • • • • •
叉车司机王xx
门卫说Jimmy告诉他, 领班让 Billy 去做的。
拼制时间顺序图
使用白板或壁挂纸
在图的底部划条临时的时间线 找出事件和状况的总体顺序
五月一日
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00
五月二日
8:00 12:00 16:00 20:00
拼图
状况积木 事件积木
0.4
ASA
0.2
0
87
89
91
93
95
97
99
2001
2003
2005
事故起因模型
事故
接触
直接原因
根本原因 (系统原因)
安全管理体系的缺陷
什么是事故调查?
系统地去:
1. 找出事实 2. 确定原因 3. 制定整改措施
调查中容易出现的问题
• 停留在直接原因上，不去找根本原因 • 存在挑毛病的心态 • 没考虑到业务/员工的需要
• 包含事件的时间，发生地点
• 证据来源 • 与调查有关
积木
编号 地点
事件开始时间 来源
人物 / 参数 + 动词 + 描述!
备注: 事件持续时间等
积木
编号 #12 仓库 104
5月1日 晚上11:05 乙xx 机械师
甲xx 对叉车进行了 一次使用前检查
备注: 叉车有问题并停止使用。
积木
日期: 5月2日