2013 难治性高血压诊断治疗中国专家共识

感神经及 P 如 胰 岛 素 抵 抗+ 脂 肪 细 胞 因 子+ 99 @ 激活 ! 内皮细胞功能障碍 + 间歇性低氧血症 + 体内 容 量 负 荷 过 高+ 醛固酮等作 用 于 中 枢 神 经 系 统 以 及 动 脉 化 学 感 受 器和压力感受器的功能失调等 # 肾脏在 PT 的 发 病 过 程 中 具 有 重 要 作 用 # 其 中 ! 肾脏局部交感神经过度激活是 PT 的发病基础以及重 要的病理生理学机制之一 # 肾交感神经由 传 入 纤 维 和 传出纤维组成 # 肾交感神经传入纤维的过 度 激 活 可 以 增强中枢交感 神 经 系 统 的 活 性 ! 使全身交感神经活性 亢进 ! 肾 上 腺 素 释 放 增 加! 引 起 肾 脏+ 心脏和血管等 靶器官的结 构 和 功 能 改 变 ! 从而导致高血压的维持 和进展 # 肾交感神经传出纤维的过度 兴 奋 则 可 产 生 和
"% #参考近几年的临 的患病率在普 通 门 诊 中 约 为 <G $
床试验结果 ! 结合来自经常就诊的高血压患者的数据 以及高血压研究 中 心 的 现 有 数 据 ! 推 算 PT 的Байду номын сангаас患 病 率
$% 为<G ". #G $ #
#, / 的病因及病理生理学机制 PT 的病因及病理 生 理 学 机 制 是 多 方 面 的 # 有 基 本病因 ! 也有 中 枢 及 局 部 的 神 经 体 液 机 制 等 # 高 盐 摄 入+ 肥胖 + 颈动脉压力反射功能减退是高血 压 患 者 血 压 难以控制的 基 本 原 因 # 在 此 基 础 上 ! 循环和组织中的 肾素 血 管 紧 张 素 醛 固 酮 系 统 & 7 > ) & ( ) 1 ; > : ) & 8 的激活以及中枢或局部 组 ( * 5 1 : ; > 7 1 >: : ; > '! P 99 @' A 织& 特别是肾脏 ' 交感神经活性的过度增高会启 动 炎 症 因子 + 氧化应激 过 程 并 促 发 动 脉 硬 化 和 动 脉 粥 样 硬 化 的发生和进展 ! 加重了血管结构和功能的 异 常 ! 从而使 增高的血压 难 以 获 得 控 制 # 研 究 显 示 ! 交感神经以及 P 99 @ 活性增强及持续存在是 PT 重要的发病机制之
中华高血压杂志 2 !9 # " . 年 3 月第 2 " 卷第 3 期 E K ) -LT > 7 ; > : 7 ) * 2 # " .!Z 1 * / 2 "] 1 / 3 A B B
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共识
难治性高血压诊断治疗中国专家共识
孙宁玲" 霍勇2 王继光. 李南方3 陶军< 李勇$ 严晓伟! 蒋雄京Q 李学旺R
分泌过多的去甲肾上腺素 ! 使肾 血管 收 缩 ! 肾血流量减 少! 进而激活肾脏和全身 P 还使 入 球 小 动 脉 收 缩 99 @) 强于出球小动脉 ! 进而出现肾 小球滤 过 率 减 少 + 水钠重 吸收 增 多 ) 同 时! 受 刺 激 的 颗 粒 细 胞 释 放 肾 素! 也进一 步激活 P 99 @# 上述病理生理过程 加 剧 了 血 压水 平 升
% " & . # 为 PT$
结束时 ! 血压未达标患者的比例为 2 不论是否患有 $G &
$ <% 糖尿病 ! 血 压 " ( 3 # R # '' T 8' # 两 个 试 验 入 选 的 都是具有高心 血 管 病 风 险 的 高 血 压 患 者 ! 这些患者中
PT 的 比 例 可 能 较 高 # 据 2 # # Q年美国心脏协会 & 关 于 PT 诊 断 + 9' > 7 ) 0 ( -T > ( 7 ;9 : : 1 0 ) ( ; ) 1 -! 9T9' 评估和治疗的科 学 声 明 中 所 述 " 小 样 本 研 究 显 示! PT
% ! & " # # 高! 参与了 PT 的维持与进展 $
使用利尿剂或 联 合 方 案 不 正 确 ) /寻找继发性高血压 的线索 # ), / 中继发性高血压的鉴别 近年来 ! 随着 对 高 血 压 病 因 认 识 的 深 入 和 临 床 诊 断技术的提 高 ! 继 发 性 高 血 压 的 检 出 率 明 显 增 高# 继 发性高血压往 往 具 有 血 压 水 平 较 高 + 多种降压药物联 合治疗血压仍然难以控制以及通过针对病因 的 治 疗 可 以使血压得到 明 显 控 制 甚 至 恢 复 至 正 常 的 临 床 特 点 # 因此 ! 鉴别出继 发 性 高 血 压 并 加 以 相 应 的 治 疗 是 控 制 PT 的关键环节之一 # 对所有 PT 均应该警惕继发 性 高血 压 的 可 能 性 ! 需 要 注 意 从 病 史+ 症 状+ 体征及常规 实验室检查中排查继发性高血压 # PT 中常见 的 继 发 性 高 血 压 的 种 类 " $睡眠呼吸 暂停综合征 ) % 原发性醛固酮增多症 ) &肾实质性高血 压) ' 肾血管性高血压 ) . 嗜铬细胞瘤 # 同时 ! 应警惕 精 神 心 理 因 素 所 导 致 的 难 以 控 制 的 高血压 # 常用于继发 性 高 血 压 鉴 别 的 基 本 检 查 内 容 包 括 " 血常规 + 尿常规 + 血电解质 + 血肌酐 + 血糖 + 血脂 + 2 3K 尿 钠+ 钾! 以及颈动脉超声 + 心脏超声 + 肾脏 超 声 和 眼 底 检 查等 ! 记录身 高 + 体 质 量! 计算体质量指数& S 1 5 ( : : A' ! ' ! 按照 V6 ) 5 > W XV N P 6 公式计算估算的肾小球滤过 率& ! 等# > : ; ) ' ( ; > 58 * 1 ' > 7 + * ( 7 ? ) * ; 7 ( ; ) 1 -7 ( ; > > ^ 4 P' 对怀疑有继 发 性 高 血 压 的 患 者 ! 进一步行相应的 专科检查! 避免漏诊+ 误诊的同时! 也要避免过度检查# 主要 检 查 内 容 包 括 " 肾动脉超声和 E 肾上腺 O) 血浆醛固酮 + 肾素及其比值的测定 ) 醛固酮抑制或 E O) " . 激发试验 ) 血+ 尿儿茶酚胺测定以及碘 "间位碘苄胍 ! 闪 烁 扫 描 示 踪) 皮 & ' > ; ( ) 1 5 1 S > [ * + ( ) 5 ) > V N X ^' A 8 质醇节律和地塞米松抑制试验 ) 睡眠呼吸 监 测 ) 必要时 对患者进行精神心理评估 # 专科检查方法的选择应基于高血压 患 者 特 殊 的 临 床表现和相应 的 实 验 室 检 查 提 供 的 基 本 线 索 ! 围绕着 疑似病因进行 相 应 的 专 科 检 查 ! 避免盲目地进行继发 性高血 压 的 病 因 筛 查 # 针 对 病 因 明 确 的 继 发 性 高 血 压! 应有的放矢地进行相应的药物 + 器具和 手 术 治 疗 以 提高降压治疗的有效性和治愈率 # 病因的 诊 断 对 于 继 发性高血压患者治疗策略的选择和预后的判 断 具 有 十 分重要的意义 #
% ! # 临床和研 究 数 据 也 表 明 ! 多重因素共同影响交 一$
", / 的流行病学及患病率 目前 PT 患 病 率 并 不 十 分 清 楚 ! 我国还没有准确 的流行病学数 据 ! 但可以参考近年来几个临床试验中 血压未达标的比例 # 盎格鲁斯堪 的 纳 维 亚 心 脏 终 点 研 ! 究& 9 * 1 & @ 0 ( 5 ) ( C ) ( -0 ( 7 5 ) ( 01 + ; 0 1 ' > :; 7 ) ( * 9 @ E D O' 8 试验结束时 ! 血压未达标患者的比例为 3 糖尿病患 !G $ 者血压 " ( ' ! 非 . # Q #'' T " '' T " . .U F ( 8& 8H#/ $ 3% 收缩期高血压 糖尿 病 患 者 血 压 " ( 3 # R # '' T 8% ) 患者联合治疗避免心血管事件研究 & ( C 1 ) 5 ) ( 7 5 ) 1 C ( : 0 + & 80 * ( 7 > C > ; : ; K 7 1 + K0 1 ' S ) ( ; ) 1 ; K > 7 ( ) -B ( ; ) > ; : * ) C & 8 B A ) ) ; K: : ; 1 * ) 0K > 7 ; > : ) 1 -! 9 E E DVF J N @ T'试 验 8Y A A B
通信作者 孙宁玲 ! " % & ' ( ) * * : + -!2 $ ./ > ; 霍勇 ! " % & ' ( ) * K + 1 1 $ ./ > ; / 0 !2 A 8
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! 是高 7 > : ) : ; ( ;K > 7 ; > : ) 1 PT' 难 治 性 高 血 压 & A B 血压治疗中 的 一 个 难 点 # 随 着 人 口 老 龄 化 以 及 肥 胖 + 睡眠呼吸暂停 低 通 气 综 合 征 + 慢性肾脏病等疾病的增 多! PT 成为 越 来 越 常 见 的 临 床 问 题 # 血 压 控 制 不 良 会导 致 心 + 脑+ 肾 等 靶 器 官 损 害! 从而促进临床血管事 件的发生 ! 积极 有 效 地 使 血 压 达 标 是 高 血 压 治 疗 的 重 要环节 # 影响 血 压 难 以 达 标 的 因 素 较 多 ! 包括患者的 不良生活方式 + 患者的依从性差 + 药物治疗的不足或不 规范以及继发性高血压等多方 面 # 有 效 的 诊 断 以 及 合 理的药物治疗是 控 制 PT 的 重 要 手 段 ! 近年介入性治 疗方法的引进也为 PT 提供了 治疗 机 遇 # 本 共 识 旨在 归纳 PT 的临床 特 点 + 诊断评估方法以及最佳血压控 制的治疗策略 # 通 过 总 结 目 前 对 PT 的 认 识 ! 呼吁广 大临 床 医 生 关 注 并 正 确 地 诊 治 PT! 从而进一步规范 和提高我国高血压的防治水平 # !, / 的定义 在改善生活 方 式 的 基 础 上 ! 应用了合理可耐受的 足量 . 种降压 药 物 & 包 括 利 尿 剂' 治 疗 " 月 血 压 仍 未达标 ! 或服用 3 种 降 压 药 物 血 压 才 能 有 效 控 制 ! 称
$, / 的诊断方法 ! $0 ! 血压测量作为主要诊断手段 ! 坐 位+ 非同日 3/ "/ " 基本诊 断 方 法 诊 室 血 压 测 量 " 测量 . 次以上血压 ! 血压未达 标时 ! 建 议同 时 测 量 双 侧 建议 增 上臂血压 ! 当两侧血压相差 2 #'' T 8以上时! 加双侧下肢血压的测量 # 建 3/ "/ 2 常规诊断方法 在诊 室血 压 测 量 的 基 础 上 ! 议进 行 连 续 家 庭 自 测 血 压 和 2 3K 动 态 血 压 监 测 & ! ! 以 ( ' S + * ( ; 1 7 * 1 1 5B 7 > : : + 7 >' > ( : + 7 > ' > ; 9 X FV' AS 便排除白大衣效应 + 了解血压的 特殊 形 态 等 & 如" 杓 型+ 非杓型 + 超杓型 + 晨峰现象和清晨高血压 ' # 3/ "/ 2/ " 家庭 自 测 血 压 建 议 新 诊 断 的 高 血 压 患 者 连续 2 周 + 血压波动明显的患者连续 ."!5 ! 早晚2次 & 早在晨起服药前测 定 !晚 在 晨 起 服 药 后 至 少 " 2K 或 睡前测定 ' 进行 家 庭 自 测 血 压 ! 每 次 测 量 . 遍! 计算最 接近的 2 次血压的平均值 # ( " . < Q <'' T 家庭自测血压 8可诊断为高血压 # 家庭自测血 压 表 选 择 " 建议采用上臂式肱动脉全 自动 血 压 表 ! 自 动 血 压 表 均 应 是 通 过 欧 盟+ 英 国+ 美国 认证的血压 表 # 建 议 患 者 把 全 自 动 血 压 表 带 到 诊 室 ! 以便检查患者的 测 量 技 术 及 仪 器 的 准 确 性 & 与台式水 银血压计对比 ' # 不适宜进行 家庭自 测 血 压 的 人 群 " 情 绪障碍和焦虑患者 # 了解全天血压的波动以及增 3/ "/ 2/ 29 X FV 目的 " 高的程度 ! 排除假性高血压 # 全天& ' ( ! 白 2 3K " . # Q #' 'T 高血压的诊断标准" 8 全天 昼 " ( ! 夜 间 " ( . < Q < '' T 2 # ! # '' T 8 8 ! 2 3K 监测的有效次数达 Q <G 以上为有效检测 # 不适宜人群 " 肥胖者臂围 3 严重失眠! 长期 #0 '! 夜班者 # 进一步排除假性 $0 " 鉴别影响血压控制不良 的原 因 是 假 性 PT 的 常 见 原 , / $ 血 压 测 量 方 法 不 正 确 " 因 # 例如 ! 患者背部没有支撑可 使舒 张 压 升 高 ! 双腿交 叉可使收缩压升高 ) 分析患者是否持续 % 治疗依从性 " 按医 嘱 服 药 ) 如 甘 草+ 非 & 是 否 服 用 影 响 血 压 的 药 物"
北京 " "/北京大学人民医院心脏中心 ! # # # 3 3) 2/北京大学第一医院心血管内科 ) ./上海市高血压 研究所 ) 3/新疆维吾尔自治区人民医院高血压研究所 ) </广州中山大学附属第一医院心内科 ) $/上海华山医院心内科 ) !/中国医学科学院北京协和医院心内科 ) Q/中国医学科学院 阜外心血管病医院高血压中心 ) R/中国医学科学院北京协和医院肾内科