颈动脉夹层抗凝vs抗血小板

北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
Int J Stroke. 2007 Nov;2(4):292-6
CADISS- Design
• Antiplatelet therapy
– aspirin, dipyridamole or clopidogrel alone or in dual combination
颈动脉夹层 抗凝 vs 抗血小板
北京天坛医院神经内科 脑血管病中心一病房 重症监护室 杨中华
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
动脉夹层的定义
• 动脉剥离(arter dissection) 是血液进入动脉 壁形成血肿或动脉壁内自发性血肿,使血管 壁间剥离,导致动脉管腔狭窄或血管破裂 • 如果形成瘤样突起，称为夹层动脉瘤 ( dissecting aneurysm)
• 合并缺血性卒中或者TIA的颅外颈动脉或者椎动脉夹 层的患者，应该选择抗血小板治疗还是抗凝治疗还 不清楚
– (Class IIb; Level of Evidence B) – (New recommendation)
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
Stroke, Jan 2011; 42: 227 - 276
病例分享
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
病例分享
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
病例分享
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
Neurosurgery. 43(2):357-359
病例分享
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
抗栓开始和结束的时间
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
局部症状和缺血的时间间隔
Time Interval Between First Local and Ischemic Signs Study Fisher(1982) TIA Mins to 5 mo Mean: 26±45 d Hart and Easton(1983) Biller(1986) Mokri(1990) Biousse Completed strokes 1 hour to "several weeks" Mean: 7.8±9 d
很多学者倾向于抗凝
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
Stroke. 2007;38:2605-2611
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
2008 meta-analysis
• Medline and PubMed were searched from 1966 to 8 April 2007 • cervical artery dissection • 34 non-randomised studies • 762 patients
• Anticoagulation therapy
– heparin followed by warfarin aiming for an International Normalised Ratio (INR) in the range 2–3 for at least 3 months
• Sample size-3000
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
最大型的研究CADISS仍在进行中
• CADISS
– Cervical Artery Dissection in Stroke Study
• prospective multicentre randomised controlled trial • in acute (within 7 days of onset) carotid and vertebral artery dissection • Intracerebral artery dissection is excluded
Total
No.
10
7
17
TCD Emboli
6（60%）
4（58%）
10（59%）
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
Stroke.1996;27:1226-1230
影像学特点与发病机制
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
Stroke. 1998;29:2646-2648.
Outcome
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
Neurology® 2009;72:1810–1815
Conclusions
• 局限性：非随机的研究 • 自发颈动脉夹层的患者其新发生的脑和视 网膜缺血事件的发生频率较低 • 新发事件与抗栓治疗的方法可能无关（抗 凝 vs 抗血小板）
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
JNNP,2008;79;1122-1127
Outcome:Stroke
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
JNNP,2008;79;1122-1127
Outcome:TIA+Stroke
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
Prospectively collected data from 298 consecutive patients with sICAD，nonrandomized Anticoagulation
(n~202)
Outcome
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
Neurology® 2009;72:1810–1815
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
JNNP,2008;79;1122-1127
Aspirin vs anticoagulation in carotid artery dissection
Outcome (n~96) Aspirin Prospectively collected data of consecutive patients with sICAD
Beijing Tiantan Hospital
Stroke. 1995;26:235-239
抗栓治疗的时限
• 动脉夹层最初3～6个月有再发卒中的风险 • 6个月后很少再发
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
颈动脉夹层 抗凝 vs 抗血小板
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
Int J Stroke. 2007 Nov;2(4):292-6
wk.baidu.com
2011 AHA 二级预防指南（总结）
• 合并缺血性卒中或者TIA的颅外颈动脉或者椎动脉夹 层的患者，抗栓治疗至少3-6个月
– (Class IIa; Level of Evidence B).
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
动脉夹层模式图
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
The Neurologist 2008;14: 66–73
颈动脉夹层的模式图
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
N Engl J Med. 2001 22;344(12):898-906
Several hours or days A few hours to 7 days from trauma to symptoms A few mins to 2 wks Mins to 66 d Mean: 10.5±13.5 d Mins to 31 d Mean: 5±6.5 d
北京天坛医院
JNNP,2008;79;1122-1127
Outcome:Stroke+Death
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
JNNP,2008;79;1122-1127
2008 meta-analysis Conclusions
• 对于颈动脉夹层的患者，没有证据支持抗 凝治疗优于抗血小板治疗 • 需要前瞻性的随机对照试验对比抗凝治疗 和抗血小板治疗的有效性
病例分享
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
DSA常见征象
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
卒中或者TIA的发病机制
栓子？ 血流动力学？
北京天坛医院
Beijing Tiantan Hospital
TCD 栓子监测
Traumatic
Spontaneous