中心静脉压监测与护理

中心静脉压的临床意义
❖ CVP是反映或右心房充盈压和血容量的客观 指标，有助于调节补液速度和估计血容量。
❖ CVP升高常见的原因
❖ CVP降低常见的原因
CVP升高常见的原因
❖ 右心泵功能低下，如心力衰竭，心源性休 克
❖ 肺循环阻力升高，如肺水肿，肺梗死，支 气管痉挛，肺动脉高压；右室流出道或肺 动脉狭窄。
❖ 进行持续CVP监测，此时CVP值及波形就连 续、动态、直观地显示在显示屏幕上；
❖ 按要求记录CVP值。监护仪上显示的CVP值 单位是“mmHg”，教课书上CVP单位是 “CmH20”。
❖ 换算方法为1 mmHg=1．36 CmH2O。
❖ 三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输 液用。
如何保证监测的准确？
❖ 确定管道通畅：①回血好。②液面随呼吸上、 下波动。
❖ 测压：
❖ ①转动三通，使中心静脉导管与测压管相通， 保持管道通畅，不扭曲、不打折，获得准确 的CVP值。
❖ ②调节三通，关闭测压管，开放输液通路。 如果需持续仪器测压，随时观察CVP曲线变 化和CVP的值。可定时用肝素液冲洗管路以 保持其通畅。
❖IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正 压通气）可使中心静脉压升高2~5cmH2O
注意事项
❖ CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输 液以保持通畅。
❖ 每30～60分钟测CVP一次，并根据病情随时测定， 同时做好记录。不同病情术后可有不同的CVP 。
❖ 不可让静脉血回入测压管来测压，以免影响测量 值。
禁忌症
❖ 1、绝对禁忌症：局部破损、感染、有出血倾 向者。
❖ 2、相对禁忌症：凝血功能障碍者
测量CVP的装置 仪器测量法
❖ 使用多功能有创监护仪和一次性压力传感器 测压装置进行测压。
❖ 首先进行中心静脉置管；
❖ 经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插入上腔 静脉或右心房;
❖ 或经股静脉插入下腔静脉或右心房。
静脉回流至右房的血产生的压力 ❖ Y波：三尖瓣开放，右心房排空 ❖ A与V应几乎相同
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CVP异常波形意义
❖ A波抬高：三尖瓣狭窄或返流，右心室衰竭， 肺动脉高压
❖ V波抬高：三尖瓣病变，右室衰竭 ❖ A，V均抬高：心包填塞（X波明显），缩窄
性心包炎（X，Y波均明显），右室衰竭， 容量过多
能不全。
影响中心静脉压的因素
❖ 病理因素
❖张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气 管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、 纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉 压偏高。
❖低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉 压偏低。
❖ 神经体液因素
❖交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、 醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。
❖由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到 中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响， 往往高于实际中心静脉压；
❖由于导管在血管内的行程长，留置时间久时， 难免引起血栓性静脉炎；
❖而且处于会阴部，易被污染；
❖且易发生局部水肿；
❖一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸 主动脉瘤或布加氏综合症时采用。术后应尽早 拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。
❖ 防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压连接 管路每日更换，有污染时随时换。
❖ 以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调零点。 ❖ 管道系统应连接紧密不漏气。 ❖ 使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于
25cmH2O时胸内压增加，影响CVP值，如病情允 许测压时可暂时脱开呼吸机。
❖ 必须熟悉三通使用方法，确保连接管牢固可靠，防
❖ 因此在导管的插入和置留过程中，穿刺局部的皮肤 消毒是非常重要的。在穿刺过程中导管很容易被污 染，所以操作者和护理者必须进行彻底的洗手，最 好穿戴无菌隔离衣帽。有回顾性研究表明操作者带 帽子、口罩及穿无菌衣，用布单覆盖患者的身体和 头部可以使与导管有关的感染减少近60%。在导管 留置期间要注意观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗 血、渗液等情况，如穿刺部位出现红肿、疼痛等炎 性反应及时拔除导管。此外，对于术后高热患者， 如没有确定的致热源，也应高度怀疑导管相关性感 染，应立即拔除导管并留取导管尖端进行细菌培养 和血培养，根据药敏结果选用有效抗生素。
护士的职责
❖ 提供准确的数据 ❖ 能分析获得的数据 ❖ 能安全使用监测仪器
护士的配合
❖ 做好用物的准备 ❖ 调试好有创监护仪 ❖ 严格无菌操作 ❖ 严密观察病情变化 ❖ 做好患者及家属的心理护理 ❖ 正确进行CVP测量
用物准备
❖ 有创监护仪 ❖ 压力传感线 ❖ 中心静脉导管 ❖ 一次性使用传感器 ❖ 三通 ❖ 无菌贴膜 ❖ 一次性无菌用物等
压、脉搏、毛细血管充盈压、尿量及临床征 象进行综合分析。
适应症
❖ 危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了 解是低血容量休克还是心功能不全；
❖ 抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循 环超负荷的危险；
❖ 心力衰竭和低心排血量综合征者； ❖ 当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是
血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液 的盲目性。
❖ A波缺失：房颤心律 ❖ A，V相叠（大A）：房早，室早，房室分离，
室上速，心室起搏
导管因素对CVP的影响
❖ 正确掌握留置中心静脉导管长度是保证监测 CVP值准确的前提，若导管插入过深，插入 心房或心室，则CVP值下降；若导管插入过 浅，则CVP值增高。长期置管，输注高营养 液或封管不正确导致导管阻塞、附壁血栓形 成，可致CVP值偏高，测定CVP的液体粘稠 度大，会影响压力传导，致CVP值偏高。管 道不畅与漏液，管道打折、管道内有血栓、 杂质会加大管道压力，使CVP测量值升高， 若管道衔接不牢造成漏液，则CVP测量值偏 低。
❖ 监测导管与机器连接后获得第一次数据前进 行归零
换能器归零（Zeroing）
换能器 归零
换能器的位置（Leveling）
❖ 将压力传感器沿肢体长轴固定好，换能器位 置与病人右心房在同一水平处
❖ 当病人体位抬高时，换能器位置应以零点水 平提高，重新校正零点
压力换能器位置
换能器对 齐腋中线
❖ 零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右 心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间） 水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测 压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器 测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定 零点。
❖ 药物因素
❖测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静 脉压升高
❖应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下 降。
❖输入50%的糖或脂肪乳剂后测压可使中心静 脉压下降，故一般用等渗液测压。
❖ 其他因素
❖零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低 则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高 或下降。
❖插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅 则中心静脉压偏高。
体位改变对CVP影响的新理论
❖ 体位改变对健康人的CVP无明显影响。健康人无论在仰卧位、 俯卧位还是直立位．其CVP测值相差均在l-2cmH20 ，体位 改变对机械通气的危重病患者CVP有多大？经分析其产生机 制可能有以下几点：①体位改变后测量CVP时重新测量零点 数值，零点均在第4肋间与腋中线交点，减少了因空间位置 的改变引起的零点定位误差对CVP的影响；②半卧位可以使 膈肌下降。胸腔容积相对增大，患者肺活量增加，减少回心 血量，CVP降低，但半卧位时因静脉管薄，压力低，易受重 力的影响，CVP增高；③平卧位时静脉回心血量相对增多， 膈肌上抬，胸腔容积相对减小，胸腔内压力增高、呼吸运动 增强等因素，间接影响心脏的舒张和收缩功能，而使心脏射 血能力相对减弱．CVP升高．但平卧位时受重力的影响相对 较小，CVP降低，双重因素共同作用，导致体位改变对CVP 无太明显影响。
止管道脱开造成出血
❖ 咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应 在安静后10~15分钟测量。
❖ CVP管道应避开血管活性药物的通百度文库，以防引起血 压变化。心脏手术后发生低心排的患者经常输入多 巴胺、硝普钠等血管活性药物，若这些药物的输入 与CVP的测量使用同一条静脉通路，容易在测压时 使药物进入不均而引起病情变化 。
中心静脉压的组成
❖ ①右心室充盈压； ❖ ②静脉内壁压即静脉内血容量； ❖ ③静脉外壁压，即静脉收缩压和张力； ❖ ④静脉毛细血管压
CVP的正常值
❖ CVP的正常值为5~~12cmH2O. ❖ 如 佳果 或C血V容P量＜不2~足~5；cmH2O，提示右心房充盈欠 ❖ C或V血P容＞量15超~~负20荷cm。H2O，提示右心功能不良 ❖ 但不能孤立地观察CVP的变化，必须结合血
❖ 心包压塞，缩窄性心包炎。
CVP降低常见的原因
❖ 血容量不足，包括大量出血，大量利尿而 血液及液体未及时补充时。
❖ 用扩血管药或心功能不全病人用洋地黄等 强心药物后，血管张力降低，血容量相对 不足，CVP下降。
❖ 应用吗啡或地西泮等镇静药物后。
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❖ 补液试验：
❖取等渗盐水250ml于5~10分钟内给予静脉注入。 ❖若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 ❖若血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O，提示心功
中心静脉压监 测与护理
刘艳艳
概述
❖ 中心静脉压(CVP)是指右心房或靠近右 心房的上下腔静脉的压力。可反映体内 血容量、静脉回血量、右心室充盈压力 或右心功能的变化，对补血补液的速度， 防止心脏过度负荷及指导利尿药的应用 等，具有重要的指导参考意义。
中心静脉压(CVP)的测定
❖ 中心静脉压(CVP)测定是经颈内静脉或 锁骨下静脉，将导管插入上腔静脉或右 心房;或经股静脉插入下腔静脉或右心房， 测量中心静脉内的压力;也可经该管路抽 取静脉血或放血，输注高渗或有刺激性 的液体，如静脉高价营养液、高浓度氯 化钾等。
有创 测压线
有创多功 能监护仪
❖ 一次性
使用传 感器
❖ 中心静 脉导管
❖ 三通
❖ 颈内静脉由于距离腔静脉比较近，且穿 刺的成功率高、并发症少，因此是许多 操作者常常选择的部位.
❖ 锁骨下静脉穿刺并发症的发生率与操作 者的经验有很大的关系，因此建议经验 不多者不要选此部位
❖ 股静脉测压的缺点：
❖ 选择一通畅良好的管腔作为监测中心静脉压 专用通路，用配制好的肝素液将传感器测压 装置排尽气后分别与中心静脉留置管和多功 能监护仪连接；
❖ 患者取平卧位，将传感器定于右心房水平(相 当于腋中线第四肋间)处；
❖ 转动传感器测压装置上的三通管，使传感器 与大气相通与中心静脉不相通进行校准“0” 点，然后再转动三通管使传感器与中心静脉 相通
中心静脉导管留置并发症及防治
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感染
❖ 感染 在美国每年大约使用500万个中心静 脉导管，有850000例发生与导管有关的感 染，国内研究认为导管相关性感染有以下4 种原因：皮肤表面的细菌沿导管与皮下隧 道间隙进入血管内(腔外途径)；细菌通过污 染的导管接头进入血液(腔内途径)；其他感 染灶的血行性播散和静脉输液的污染⋯。中 心静脉置管感染发生率为2％一10％，有报 道导管放置超过72 h后，每增加1 d感染率 增加1％一2％，5—7 d为高峰期，因此时 皮肤细菌较开始时增加10倍，感染发生率 增加50％.
❖ 换能器归零 ❖ 换能器的位置 ❖ 保证波形传输准确 ❖ 监测管道与导管的护理 ❖ 测量时的体位 ❖ 正确的分析
换能器归零（Zeroing）
❖ 将整个监测系统调至标准，以除去大气压力 对病人压力造成的读数影响
❖ 关闭病人侧三通，将换能器通大气，按监护 仪上的自动调零键，将监护仪上数字调整至 零点，然后转动三通，使与大气隔绝。
❖ 补液补血过量，速度过快。 ❖ 药物影响，如使用强烈的收缩血管药物时，
小静脉收缩，回心血量相对增加，导致 CVP升高.
❖ 胸内压升高时，如张力性气胸，血胸，或 使用呼吸机呼气末正压呼吸时，气管内吸 痰及剧烈咳嗽，挣扎和躁动时。
❖ 致腹内压增高的各种疾病；一部分先天性 或后天性心脏病，术后即使血容量不足， CVP也高于正常，此类病人术后CVP应维 持在较高水平。
影响波形传输的因素
❖ 管道堵塞 * 血栓 * 管道中有血或气泡 * 管道扭曲 ❖ 管道太长 ❖ 太多连接处 ❖ 连接不紧密 ❖ 换能器损坏
CVP各波形意义
❖ A波：由右心房收缩产生，EKG P波之后 ❖ C波：三尖瓣关闭所产生，C波下降即心室开
始射血 ❖ X波：右心房舒张时容量减少 ❖ V波：心室收缩射血 时房室瓣关闭，上下腔