心血管内科临床药师会诊记录
临床药师临床会诊记录表
临床药师临床会诊单
姓名性别龄
科室区号住院号
邀请科室生
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药师会诊意见:
会诊药师：
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医院
临床药师临床会诊记录表
日期：时间：病
区：临床药师：
病人姓名：
病案号：床号：
性别：年龄：
目前诊断：
病史、用药史概要及问诊情况：
主要医疗或药学问题：
药学会诊意见：
遗留问题及解决方式/随访情况：
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在心内科开展临床药学服务的份病例分析
在心内科开展临床药学服务的份病例分析近年来，随着医疗技术的不断进步和医疗服务的不断完善，临床药学服务已经成为了医疗服务中的一个重要组成部分。
在心内科开展临床药学服务，既可以优化治疗方案，又可以提高治疗效果，对于患者的康复有着重要的意义。
本文将针对在心内科开展临床药学服务的病例进行分析，探讨如何通过临床药学服务提高患者的治疗效果。
病例分析：患者甲，女，45岁，家庭主妇，因胸闷、气促2年余就诊于我院心血管内科。
病史：以前无高血压、无冠心病、无糖尿病、无哮喘、无肝肾等系统疾病。
体格检查：神清，言语清楚，两肺呼吸音弱，心尖搏动区可触及第4肋间，心脏听诊S1、S2正常，无杂音。
患者的心脏彩超检查结果为：左心室收缩功能正常，不伴运动、静息增强，不典型肺动脉高压。
而心电图检查结果为：多导联ST-T改变，V5、V6导联PST-T改变。
经过医生对患者的病情进行综合分析，认为患者属于冠心病的慢性稳定性型，考虑口服阿托伐他汀钙片治疗。
在进行药物治疗之前，医生介绍患者参加了临床药学服务，针对患者的药物治疗进行了评估和调整。
服务内容包括：1.给患者解释阿托伐他汀钙片的作用、用法和副作用：医生通过口头介绍和发放宣传资料等方式，给患者详细解释了阿托伐他汀钙片的作用、用法和副作用，以帮助患者更好地理解和掌握药物使用方法。
2.监测患者血脂水平：在药物治疗开始后，医生建立了患者的临床药学档案，并利用药学技术对患者的血脂水平进行了监测和分析，通过血浆低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等指标的变化情况，对药物的治疗效果进行全面评估。
3.调整患者的用药方案：根据对患者血脂水平的监测和分析结果，医生对患者的用药方案进行了调整，更好地满足患者的药物需要。
对于不良反应等问题，医生及时与患者沟通，根据患者的情况进行适当的处理和调整。
通过临床药学服务，医生对患者进行治疗和管理，不仅提高了患者的药物治疗效果，还能避免不必要的药物副作用和交互作用。
临床药师会诊记录范文
中医会诊记录怎么写？就是中医的诊断加上西医病历格式！多写些东西门诊病历(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。
病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。
X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。
(2)初诊病人病历中应含“五有一签名”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。
其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。
②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。
③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。
④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。
三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。
与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。
(4)每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。
(5)请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名。
(6)被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
(7)门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。
(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
(9)法定传染病应注明疫情报告情况如何做一名合格的临床药师一、熟悉相关的药事法规和指导原则。
1.熟悉《抗菌药物临床应用指导原则》：其内容包括：抗菌药物治疗性和预防性应用基本原则；抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则；抗菌药物临床应用管理；各类抗菌药物的适应症和注意事项；各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗；应用抗菌药物防治外科感染的指导意见。
心血管内科临床药师会诊记录
科 别 患者姓名
床 号 性 别
住院号 年 龄
病情简介
会诊目的
会 诊 意 见 （每位发言 者的意见分 别记录）
1
云南省曲靖市第一人民医院——心血管内科临床药师黎海花
主持人总结
备 注 记录者签名 心血管内科临床药师：黎海花 年 月 日
2
住院号患者姓名病情简介会诊目的每位发言者的意见分别记录云南省曲靖市第一人云南省曲靖市第一人民医院——心血管内科临床药师黎海花
临床药师会诊记录
会诊类别（常规或普通会诊、急会诊） ： 会诊时间： 临床药师： 主持人（职务或职称、姓名） ： 参加会诊人员（职务或职称、姓名） ： 会诊地点：
内科会诊记录范文示例(优选15篇)
内科会诊记录范文示例(优选15篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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内科会诊记录范文
内科会诊记录范文内科会诊记录。
患者姓名，李先生性别，男年龄，45岁就诊日期，2022年10月5日。
主治医生，张医生会诊医生，王医生、刘医生。
主诉，患者反复出现胸闷、气促、心悸等症状，伴有乏力、头晕，已持续1个月。
现病史，患者1个月前开始出现胸闷、气促、心悸等症状，伴有乏力、头晕，无明显诱因。
平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。
未曾就诊，未进行任何治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史、输血史等。
个人史，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
饮食规律，睡眠良好。
家族史，父母亲均无高血压、糖尿病、心脏病等遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率100次/分，血压140/90mmHg，体温36.5℃，呼吸音清晰，心率齐，未闻及杂音，腹部无压痛、包块，双下肢无水肿。
辅助检查，血常规，白细胞计数7.5×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10^9/L；心电图，窦性心律，ST段呈水平型压低；胸部X线片，心影正常大小，肺部无明显异常；心脏彩超，心脏结构无异常，心功能正常。
初步诊断，冠心病。
会诊意见：1. 冠心病是一种常见的心血管疾病，患者表现为胸闷、气促、心悸等症状，结合心电图、胸部X线片及心脏彩超检查结果，初步诊断为冠心病。
建议患者进行进一步的心脏CT或冠脉造影检查，以明确诊断。
2. 由于患者血压偏高，建议患者定期监测血压，控制饮食，避免高盐、高脂食物，同时建议适量运动，控制体重，以降低心血管疾病的发病风险。
3. 需要进一步检查患者血脂、血糖等指标，排除糖尿病、高脂血症等合并症。
4. 患者应遵医嘱规范用药，如阿司匹林、他汀类药物等，同时注意生活方式的调整，保持心情愉快，避免情绪波动。
5. 定期复诊，密切观察患者症状变化，及时调整治疗方案。
患者及家属对会诊意见表示认可，患者将按医嘱进行进一步检查及治疗。
心内科会诊记录范文怎么写
心内科会诊记录范文怎么写心内科会诊记录范文示例：患者基本信息：姓名：张三性别：男年龄：60岁诊断时间：2023年5月10日主诉：患者主诉近期出现胸闷、呼吸困难，活动耐量下降，伴有胸痛感，持续数周，加重时有夜间排尿频繁的症状。
病史：患者患有高血压病十余年，长期服用氨氯地平控制血压。
无明显过敏史和手术史。
无糖尿病、冠心病等。
既往病史：患者曾于三年前因心绞痛入院治疗，核磁共振心肌灌注示心肌缺血，给予保守治疗后症状缓解，目前未进行冠脉造影。
过去三年内无心梗、猝死史。
体格检查：血压：145/90 mmHg 心率：85次/分体重：75kg 身高：175cm口唇暗红，颈静脉无怒张，心尖搏动位于第五肋间，无明显扩大。
肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
腹部无压痛，肝脾肋下未触及。
下肢无水肿。
辅助检查：血液检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂谱均在正常范围。
心电图：窦性心律，ST段轻度抬高胸部X线片：肺纹理清晰，心影未见明显异常。
超声心动图：左心室内径正常，无卒中、病变；心室壁运动一般；室间隔完整；室间隔一致；心室功能正常；二尖瓣、三尖瓣未见明显异常。
运动负荷试验：患者在负荷达到75瓦时出现活动后心绞痛，心电图呈现T波倒置、ST段缺血性压低。
初步诊断：冠心病稳定型心绞痛治疗计划：1. 维持并调整现有降压治疗方案，保持血压在正常范围。
2. 给予硝酸甘油舌下含服，每次0.3mg，需要时可重复使用。
3. 给予阿司匹林口服，每天100mg，用于抑制血小板聚集。
4. 建议患者进行冠脉造影检查，以明确冠状动脉病变情况，进一步指导治疗。
5. 严密观察患者症状变化，注意心律、血压、水电解质平衡等指标的监测。
下次随访时间：2023年5月30日以上为一例心内科会诊记录范文，仅供参考。
具体记录内容需根据患者具体情况进行调整。
医生应在会诊记录中详细记录患者各项体征、检查结果和诊断、治疗计划等内容，以便于医患共同参与治疗决策和随访。
请在实际应用时注意隐去或调整患者真实姓名和身份信息，保护个人隐私和信息安全。
会诊记录模板
会诊记录模板
患者姓名，张三性别，男年龄，60岁住院号，1234567。
会诊日期，2022年10月15日。
主治医生，李医生会诊科室，心血管内科。
会诊医生，王医生会诊科室，心脏外科。
会诊目的，患者因心绞痛入院，需进行心血管手术治疗，现邀请心脏外科医生
进行会诊，共同商讨手术方案。
会诊记录：
患者张三因心绞痛入院，经详细检查确诊为冠心病，需要进行冠状动脉搭桥手术。
现邀请心脏外科医生王医生进行会诊，商讨手术方案。
王医生，根据患者的病情和体征，我认为需要进行冠状动脉搭桥手术，以改善
患者的心血管状况，减轻心绞痛症状。
李医生，患者的心绞痛症状已经严重影响到生活质量，手术是必要的。
但是患
者年龄较大，术后恢复需要更多的关注和护理。
王医生，我会安排专业团队进行手术，确保手术安全和成功。
术后的护理也会
得到高度重视，以确保患者的康复。
李医生，患者家属也已经充分了解手术的风险和必要性，并同意进行手术治疗。
我们会全力配合心脏外科团队，确保手术顺利进行。
王医生，我们会尽最大努力保障手术的安全和患者的康复。
手术后的恢复和康
复也需要全科医生和护士的共同努力。
李医生，非常感谢王医生的会诊意见和支持，我们会全力配合心脏外科团队，确保手术的顺利进行和患者的康复。
会诊结论，患者张三因心绞痛需进行冠状动脉搭桥手术，术前准备和手术方案已经商讨完毕，各科室将全力配合，确保手术的安全进行和患者的康复。
会诊医生签名：日期：
主治医生签名：日期：
患者或家属签名：日期：。
临床药师用药指导记录范文
临床药师用药指导记录范文一、患者基本信息。
姓名：李大爷。
性别：男。
年龄：65岁。
诊断：高血压、冠心病。
二、用药指导时间与地点。
时间：[具体年月日，上午/下午/晚上]地点：心内科病房。
三、用药情况及问题。
# （一）当前用药。
1. 降压药：硝苯地平控释片，每天1次，每次30mg。
2. 冠心病治疗药：阿司匹林肠溶片，每天1次，每次100mg；阿托伐他汀钙片，每晚1次，每次20mg。
# （二）患者疑问。
李大爷愁眉苦脸地跟我说：“药师啊，你看我这一把药，都不知道该咋吃，啥时候吃最好。
而且我这胃不太好，吃了这些药会不会更难受啊？”四、用药指导内容。
# （一）服药时间。
1. 硝苯地平控释片。
我笑着跟李大爷说：“大爷，这硝苯地平控释片啊，您就每天早上起床后，吃了早饭过一会儿再吃。
为啥呢？早上血压容易升高，这时候吃药能把血压控制得稳稳当当的，就像给血压装上了一个稳定器。
”2. 阿司匹林肠溶片。
“大爷，这个阿司匹林肠溶片有点特殊。
它最好是在饭前吃。
您可别担心饭前吃药伤胃，虽然您胃不太好，但这个药做成肠溶片就是为了让它到肠道里才溶解发挥作用，这样对胃的刺激就小多了。
要是饭后吃呢，食物可能会影响它到肠道的速度，效果就没那么好了。
”3. 阿托伐他汀钙片。
“大爷，阿托伐他汀钙片得晚上吃。
因为咱们身体在晚上的时候啊，合成胆固醇最活跃，这时候吃这个药，就能像个小卫士一样，在胆固醇合成最厉害的时候把它给管住，降血脂的效果才好呢。
”# （二）药物相互作用及注意事项。
1. 我认真地对李大爷说：“大爷，您这三种药虽然都是治疗您的病的，但也得注意它们之间的小脾气。
阿司匹林和阿托伐他汀钙片一起吃的时候，都对胃有那么一丢丢的影响，所以您得特别留意胃的情况。
要是感觉胃不舒服，可别自己忍着，一定要告诉医生或者护士。
”2. “大爷，您吃硝苯地平控释片的时候，可能会有点脸发红、心跳加快的感觉，这是这个药比较常见的小毛病。
您别太担心，如果这种感觉很轻微，过一会儿就好了，那是正常的。
心内科会诊意见书写范文(合集6篇)
心内科会诊意见书写范文(合集6篇)会诊制度一、医疗会诊包括：院内会诊和院外会诊，院内会诊分科间会诊、急诊会诊、院内大会诊、院内多学科综合诊疗会诊等。
二、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需申请会诊。
普通会诊由主管医师提出，主治医师同意，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。
应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。
会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。
会诊后要填写会诊记录。
四、院内大会诊：凡遇到下列状况，应及时申请院内大会诊；危重疑难病例需要有关科室协助诊治；患者病情危急需要及时抢救；重大手术前因病情复杂、涉及其他相关专业；以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业状况或合并症；家属或患者有会诊要求，需要转科治疗等。
五、院内多学科综合诊疗会诊：出现以下状况时，科室应申请组织院内多学科综合诊疗会诊。
(一)临床诊断困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；(二)申请会诊超过3个专业的病例；(三)出现严重并发症的病例；(四)已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。
六、院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师外出会诊。
(二)外出会诊：按照_《医师外出会诊管理暂行规定》执行。
七、会诊权限：科间会诊医师应由主任（副主任）医师、3年以上主治医师担任；紧急会诊可由值班医师先行处理，根据实际状况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。
院内大会诊管理实行科主任负责制，务必保证随时能够找到会诊人员。
院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师或科主任担任；点名会诊时，被点名的会诊医师应及时参加会诊，原则上不能安排其他人员顶替；被邀请参与第二次会诊专业，应安排主任（副主任）医师或科主任担任。
八、会诊流程：(一)科间会诊：科室邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊通知单”，送达被邀科室。
被邀会诊的科室医师须按时会诊，书写会诊纪录并签名。
会诊记录
会诊日期：2008-01-22 会诊药师：陈秋琴、翁春梅会诊内容：复合伤患者、气管插管、用药情况患者姓名：xxx性别：男住院日期：2008-01-16住院号：337116病区/床号：2床位医师：周国新（ICU）入院诊断：左侧颞部急性硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折、多发性肋骨骨折。
当前诊断：用药历史：罗航（头孢匹胺）、左克0.4患者现状：昏迷，双瞳散大，光反应消失，B超示胸腔引流通畅，脾上极液性暗区建议：患者昏迷，气管插管，目前合用两种抗生素（头孢匹胺、左克）都是广谱的,注意菌群失调。
机械通气、昏迷等危险因素患者的病原菌可为铜绿甲单胞菌、不动杆菌及甲氧西林耐药金葡菌。
应选择针对以上细菌的抗生素，如舒普深、泰能等。
另可作痰培养、药敏，以进一步选择合适抗生素。
记录人：陈秋琴会诊内容：车祸病人黄疸不减，保肝治疗不理想，黄疸原因不明患者姓名：xxx性别：男，38岁住院日期：2008住院号：336055 病区/床号：21 床位医师：郁宗杰、翁亦平入院诊断：肺挫伤、肝脾挫伤、右股骨干骨折当前诊断：现患者AST、ALT明显下降，但黄疸明显加重，总胆红素和直接胆红素明显增加。
用药历史：凯舒特（头孢哌酮/他唑巴坦）患者现状：腹部CT示：肝挫伤、腹腔少量积液；1/18 WBC 15↑×109/L,中性绝对值12.80，N85%Hb 60↓，红细胞1.94↓血红蛋白由入院前89→ 60左右，T38℃左右。
建议：凯舒特（头孢哌酮/他唑巴坦）①系肝胆排泄的药物，肾功能不全病人可以首选，但肝损病人，代谢会影响，会加重肝脏负担，排泄减慢，ADR 会增加，所以肝损病人不是首选，应选其他途径排泄（如肾脏）的药物为妥。
②另头孢哌酮可影响凝血导致低凝血酶原血症或出血，此患者进行性Hb 下降，虽输过血浆也不行，应考虑药物是否可导致出血，合用时可用VitKA 预防或注意监测。
记录人：陈秋琴会诊内容：不明原因发热患者姓名：xxx 性别：男住院日期：2007-12-25住院号：335463 病区/床号：18 床位医师：蒋建光、蒋林入院诊断：心功能Ⅲ级，扩心病、高血压3级（极高危）、发热待查。
临床药师临床会诊记录表
______年____月____日____时____分
药师会诊意见：
会诊药师：____________
______年____月____日____时____分
医院
临床药师临床会诊单
姓名___________性别___________年龄___________
科室___________病区___________床号___________住院号___________
邀请科室__________医生___________
______年____月____日____时____分
药师会诊意见：
会诊药师：____________
______年____月____日____时____分
医院
临床药师临床会诊记录表
日期： 时间： 病区： 临床药师：
病人姓名：
病案号：
床号：
性别：
年：
目前诊断：
病史、用药史概要及问诊情况：
主要医疗或药学问题：
药学会诊意见：
遗留问题及解决方式/随访情况：
医院
临床药师临床会诊单
姓名___________性别___________年龄___________
科室___________病区___________床号___________住院号___________
内科会诊记录范文
内科会诊记录范文患者信息：姓名：李女士年龄：56岁性别：女住院号：123456789会诊日期：2023年3月15日主治医生：李医生会诊医生：王医生、张医生主治医生简要病史陈述：李女士因反复出现胸闷、气促、心悸等症状，于3月10日入院。
患者既往有高血压病史，长期未规律服药。
入院后查体：血压150/90mmHg，心率110次/分，心音遥远，双肺可闻及湿啰音，心电图示心房颤动。
入院后给予降压、抗心律失常等治疗，症状稍有缓解。
会诊内容：1. 王医生（心内科）观察患者病情后，建议进一步行心脏彩超、心脏负荷试验等检查，以明确心脏功能状态及心肌缺血情况，并调整抗心律失常药物的使用方法和剂量。
2. 张医生（呼吸内科）观察患者病情后，建议进一步行肺功能检查、胸部CT等检查，以明确患者肺部情况，排除肺部感染、慢性阻塞性肺疾病等情况，并调整抗感染、支气管舒张等治疗。
3. 李医生（主治医生）建议根据心内科、呼吸内科的意见，综合考虑患者的全身情况，调整降压、抗心律失常、抗感染、支气管舒张等治疗方案，加强患者的健康教育，规范用药，控制血压，改善心脏功能和肺功能。
结论：1. 患者需进一步行心脏彩超、心脏负荷试验、肺功能检查、胸部CT等检查，以明确心脏功能状态、心肌缺血情况、肺部情况，排除其他并发症。
2. 调整降压、抗心律失常、抗感染、支气管舒张等治疗方案，规范用药，控制血压，改善心脏功能和肺功能。
3. 加强患者的健康教育，指导患者规律服药，控制饮食，适当锻炼，保持良好的心态，预防并发症的发生。
会诊医生签名：主治医生：李医生心内科医生：王医生呼吸内科医生：张医生会诊时间：2023年3月15日。