第六章 常见中医病证——癃闭

癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证 。其中小便不畅，点滴而短少，病势较缓者称为癃；小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为闭。癃与闭都是指排尿困难，二者只是在程度上有差别，因此多合称为癃闭。
【诊断要点】
1. 起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少 。
【类证鉴别】
1.癃闭与淋证
癃闭与淋证均属膀胱气化不利，故皆有排尿困难，点滴不畅的证候。但癃闭无尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或无尿排出，而淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，而每日排尿量正常。淋证日久不愈，可发展成癃闭，而癃闭感受外邪，常可并发淋证。
2.癃闭与水肿
3.癃闭与关格
二者主症都有小便量少或闭塞不通。
关格常由水肿、淋证、癃闭等经久不愈发展而来，是小便不通与呕吐并见的病证，常伴有皮肤瘙痒，口中尿味，四肢搐搦，甚或昏迷等症状。
癃闭不伴有呕吐，部分病人有水蓄膀胱之证候，以此可资鉴别。但癃闭进一步恶化，可转变为关格。故癃闭病情轻于关格。
【辨证论治】
1.膀胱湿热证
主症： 小便点滴不通，或量极少而短赤灼热 ，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅， 舌质红，苔黄腻，脉数 。
病机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。
治法：清利湿热，通利小便。
代表方剂：八正散加减。
常用药物：黄柏、山栀、大黄、滑石、瞿麦、萹蓄、茯苓、泽泻、车前子等。
2.肺热壅盛证
主症： 小便不畅或点滴不通 ，咽干，烦渴欲饮， 呼吸急促，或有咳嗽 ，舌红，苔薄黄， 脉数 。
病机概要：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，无以下输膀胱。
治法：清泄肺热，通利水道。
代表方剂：清肺饮加减。
常用药物：黄芩、桑白皮、鱼腥草、麦冬、芦根、天花粉、地骨皮、车前子、茯苓、泽泻、猪苓等。
3.肝郁气滞证
主症： 小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满 ，舌红，苔薄黄，脉弦。
病机概要：肝气失于疏泄，三焦气机失宣，膀胱气化不利。
治法：疏利气机，通利小便。
代表方剂：沉香散加减。
常用药物：沉香、橘皮、柴胡、青皮、乌药、当归、王不留行、郁金、石韦、车前子、冬葵子、茯苓等。
4.浊瘀阻塞证
主症： 小便点滴而下 ，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛， 舌紫暗，或有瘀点，脉涩

。
病机概要：瘀血败精，阻塞尿路，水道不通。
治法：行瘀散结，通利水道。
代表方剂：代抵当丸加减。
常用药物：当归尾、山甲片、桃仁、莪术、大黄、芒硝、郁金、肉桂、桂枝等。
5.脾气不升证
主症： 小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅 ，神疲乏力， 食欲不振，气短而语声低微 ，舌淡，苔薄脉细。
病机概要：脾虚运化无力，升清降浊失职。
治法：升清降浊，化气行水。
代表方剂：补中益气汤合春泽汤加减。
常用药物：人参、党参、黄芪、白术、桂枝、肉桂、升麻、柴胡、茯苓、猪苓、泽泻、车前子等。
6.肾阳衰惫证
主症： 小便不通或点滴不爽 ，排出无力， 面色 白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力 ，舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。
病机概要：肾中阳气虚衰，气化不及州都。
治法：温补肾阳，化气利水。
代表方剂：济生肾气丸加减。
常用药物：附子、肉桂、桂枝、地黄、山药、山茱萸、车前子、茯苓、泽泻等。
病例 ：
许某，男，78岁。2010年7月14日初诊。
患者最近三个月逐渐出现 小便不畅、点滴不爽 ，排出无力，伴有 面色 白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力 ，舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。
答题要求 ：
1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
2.中医病证鉴别（助理医师不测试此项内容）：请与淋证相鉴别。
参考答案 ：
中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以 小便不畅、点滴不爽 ，排出无力为主症，诊断为 癃闭 。患者最近三个月逐渐出现 小便不畅、点滴不爽 ，排出无力，伴有 面色 白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力 ，舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱，辨证肾阳衰惫证。其病因病机为：肾中阳气虚衰，气化不及州都。 中医病症鉴别 ：淋证与癃闭都有小便量少，排尿困难之症状，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常，癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。
诊 断 ：中医疾病诊断： 癃闭 。中医证候诊断：肾阳衰惫证。
中医治法 ：温补肾阳，化气利水。
方 剂 ：济生肾气丸加减。
药物组成、剂量及煎服法 ：
附子（先煎）、肉桂（后下）、桂枝、地黄、山药、山茱萸、车前子（包煎）、茯苓、泽泻
3剂，水煎服。每日1剂，早晚分服。