老年人养老现状及生活需求调研问卷

老年人养老现状及养老服务需求调研问卷

附录：你好，我是代表XX有限公司针对社会养老这一问题进行调研的设计研究人员，此次调查是想对目前老年人的养老现状情况及养老服务需求进行了解，希望您能协助回答以下问题。此处调查结果仅作为学术研究用途,

您所提供的信息我们将替你保密，感谢您的参与!

问卷编号: 调查员: 调查日期:

基本情况

1. 您的性别:

①男②女

2. 您的年龄:

①60岁以下②60-70岁③70-80岁④80岁以上

3. 您在养老机构居住了多长时间?

①半年以内②0.5年~1年③1~2年④2~3年⑤3~5年⑥5 年以上

4.您之前的居住方式是怎样?

①与配偶同住②与子女家庭同住③一个人住④其他

5.您选择居住在这里的最重要理由是什么？（可多选）

①独居老人②空巢老人③与子女生活习惯不一致④追求独立生

活⑤享受这里的环境和设施⑥其它

6.您退休之前的年收入大致是多少?

7.您目前入住的费用是由谁帮你支付?

①自己之前的积蓄②使用个人养老金支付③子女帮助支付④家

里的房产抵押支付⑤单位支付

8.您养老机构每月支付的费用是多少?

① 500 元以下② 500~1000 ③ 1000-1500

⑤3000~5000 ⑥5000元以上

9.您的家人和朋友探望您的次数?

⑤很少来

10.影响他们来看您的因素是什么?

11.您的身体状况如何?

病重行动不便

12.如果您行动不便，你更接受哪种生活方式?

⑤其他

居住环境与空间

13. 您目前所在养老机构的居住类型是什么？④1500~3000 元

①一周一次②一周2 —4次③两周一次④一个月一次①工作太忙②路程太远③交通不便④其他

①无病身体好②无大病体质较差③有病但不影响行动

⑤病重不能自理⑥残疾不能自理⑦高龄不能自理⑧其①与配偶居住②与儿女一期居住③请保姆照顾④到养老院①独栋别墅②联排别墅③老年公寓④护理床位⑤其

14. 如果不考虑经济条件及可以自由选择的话，您认为以下哪种住宅更适

合养老生活:

①普通居家住宅区

②专门针对老年人的新型老年住宅

③老人公寓或养老院

④高级住宅别墅区

原因是:

15. 您在居住问题上最关注的是什么？（按重要性对以下选项进行排序）

①室内环境安全、安静、方便②房间的日照、通风、隔热保温、隔

音情况③医疗护理设备齐全④居住环境舒适宜人⑤室外活

动场地与活动设施齐全⑥交流空间场所⑦交通便捷⑧其16..您认为老年人需要的居住条件是什么？（按重要性对以下选项进行

排序）

①与人沟通方便②活动场所宽阔③医疗设施齐备④家政服务到位

⑤交通、购物方便⑥装修高档⑦安静整洁的环境⑧其他

17.关于社区配套公共设施，您认为最需要的是：（可多选）

①医疗功能的保健站

②生活服务功能的家政服务

③食堂，送餐服务

④托老所与小旅馆

⑤教育功能的图书馆与老年大学

⑧钓鱼池

18. 您认为托老所或老人住宅与幼儿园建在一起是否合适?

①合适 ②不合适

③无所谓

19. 您认为以下哪种情况会对您的日常户外活动带来不便?

①人车混行，步行不安全 ② 休息娱乐场所不够多 ③ 休息设施不够完善，比如

④ 小区的标识模糊可识别性差，容易迷路 ⑤ 景观绿化环境较差 ⑥ 无障碍设计不好 ⑦ 休息场所不够高档 ⑧ 其他

20. 您认为在无障碍设计及辅助设施方面以下哪些是必不可少？（可多

选）

①无障碍电梯、可进担架 ② 地面防滑处理 ③ 公共空间扶手设置

⑥娱乐功能的老年活 动室（注 明具体活

⑦户 外活动场地 具体活

（可多选）

④入口坡道设计

①楼梯

②卫生间 ③起居室 ④室外活动空间

⑤走道 ⑥

⑤ 墙体转角处理 ⑥ 取消地面咼差 ⑦ 增加门宽

⑧ 卫生间、厨房设计上细节处理 ⑨ 报警及紧急呼叫等安全装置 ⑩ 其它

个小区不同楼

24. 您喜欢住在哪一层?

④首层

25.

您认为适合养老生活的房间户型是:

独用卧室

26. 与其他老人合住，你希望几人一间?

①2人间 ②3人间

③4人间

④4人以上

27. 您从入住以来有没有发生过意外事故？如果有，在哪?

21. 您对所在社区老年人设施设置还有哪些建议? 22. 您是否愿意和子女同住?

①愿意

②不愿意

③都可以

23. 若和子女同住，你希望以下哪种方式?

①住在一个房子内

②同楼同层相邻而住

③同楼不同层 ④同一

①出入方便的低层

②视野开阔的高层 ③只要有电梯无所谓哪一层

①一室一厅

②两室一厅

③三室或更大

④与人合住单

（可多选）

31.

请在表格中勾选出您现在平时的日常活动:

其他

28. 您目前上卫生间最大的困难和不便是什么？（可多选）

⑥ 其他

积用“ O ”表示，期望面积用““”表示）

①没有扶手

②地面太滑 ③洗脚不方便 ④通风差 ⑤光线不好

29. 您对哪个房间的采光要求更高?

卧室

②起居室

③厕所 ④厨房

⑤其他

30. 请在下表中标出您现有室内空间的面积及期望空间的面积:

（现有面