胃癌腹膜转移防治进展

胃癌腹膜转移防治进展

摘要：腹膜转移作为进展期胃癌首要的转移和死亡原因,其自然病程小于5个月,且缺乏有针对性的药物治疗,已成为胃癌防治的重难点。目前主要采用全身化疗、手术、局部腹腔灌注及热灌注化疗、靶向治疗和免疫治疗等综合治疗方案来处理原发及转移灶,延长患者生存期和改善患者生活质量。本文就胃癌腹膜转移的防治进展作一综述。

关键词：免疫治疗;恶性肿瘤;综合治疗;胃肿瘤;腹膜转移

2018年胃癌在全球范围内的发病率与死亡率在全身肿瘤中分别位列第5和第3位,全球每年超过约10万例新发病例,和78万例死亡病例[1]。2015年中国胃癌的发病率、病死率在全部恶性肿瘤中居第2位和第3位[2]。腹膜转移属胃癌临床病理分期Ⅳ期,是进展期胃癌转移和死亡的首要原因,我国发生转移的胃癌患者中53%～60%发生腹膜转移,而发生腹膜转移患者的5年生存率仅为2%,中位生存期只有3～6个月[3]。胃癌腹膜转移发生的步骤可概括为:①增殖的癌细胞在相关因子的作用下由原发灶突破浆膜而游离、脱落至淋巴系统、血液循环、腹腔等处,即亚临床转移阶段;②腹膜内游离癌细胞(intraperitonealfreecancercells,IFCCs)黏附于腹膜组织;③癌细胞与腹膜周围细胞(例如肿瘤相关成纤维细胞和肿瘤相关巨噬细胞等)相互作用、调控,从而发生着床、侵袭腹膜、上皮-间质转化

(epithelial-mesenchymaltransition,EMT)等系列过程;④在各种转移相关因子营造出的促肿瘤生长微环境中,新生毛细血管形成并且新生肿瘤细胞沿血管周围开始增殖[4]。宏观上则表现为由腹腔游离细胞阳性发展到肉眼可见的腹膜转移灶。针对目前胃癌腹膜转移发生率和死亡率高、预防措施效果有限、治疗尚缺乏特效药物的现况,临床基本采用系统化疗、手术、腹腔灌注化疗、靶向和免疫治疗与姑息对症相联合的个体化综合治疗方案,且在不断探索中也取得了一些进

展。本文就现阶段胃癌腹膜转移的预防及治疗情况作一综述。

1、胃癌腹膜转移的预防

1.1术中预防

除外科手术时要注意无瘤概念技术,避免医源性扩散外,针对局部治疗手段主要包括术中广泛腹腔灌洗(extensiveintraoperativeperitoneallavage,EIPL)、术中预防性应用腹腔热灌注化疗(hyperthermicintraperitonealchemotherapy,HIPEC)及常温术中腹腔内化疗(normaltemperatureintraoperativeintraperitonealche motherapy,NIIC)。Seshadri等[5]汇总了近30年多种腹膜内局部化疗手段联合手术治疗胃癌腹膜转移的多项临床研究表明,自1988年开始提出至今,这些局部治疗手段在高危胃癌患者(浆液浸润或淋巴结转移)中预防腹膜复发的作用和安全性已获得多项研究肯定,且其中多数支持联合治疗对比单纯手术更有生存获益。Masuda等[6]对行胃癌根治术的晚期胃癌患者用生理盐水多次行EIPL结果发现如此不但可以降低胃癌的腹膜复发且能延长生存期。

1.2术后辅助化疗

术后全身系统辅助化疗杀灭手术无法清除的微小病灶是降低术后复发转移的有效手段。目前,临床常用口服氟尿嘧啶类药物如替吉奥(S-1)、卡培他滨单药或联合奥沙利铂作为术后辅助化疗方案[7]。

而在术后局部化疗方面,术后早期腹腔化疗(earlypostoperativeintraperitonealchemotherapy,EPIC)是于术后第1～5天通过手术时置入的引流管注射化疗药物。虽可能引发感染和术后并发症,但其被认为能预防复发和提高生存率[8,9]。DragonII是首个旨在探究新辅助腹腔镜HIPEC(neoadjuvantlaparoscopichyperthermicintraperi tonealchemotherapy,NLHIPEC)与新辅助化疗(neoadjuvantchemotherapy,NAC)联合手术及术后化疗

的综合方案,能否预防胃癌患者腹膜复发转移并延长其生存期的多中心Ⅲ期随机对照试验。目前其结果尚未公布[10]。

2、胃癌腹膜转移的治疗

2.1胃癌腹膜转移的化疗

综合目前各方指南对于失去根治性手术机会的终末期转移性胃癌一线系统化疗方案推荐为曲妥珠单抗联合氟嘧啶类药物与顺铂(HER2阳性的转移性腺癌)、顺铂或奥沙利铂联合氟嘧啶类药物(HER2阴性的转移性腺癌)。除此之外紫