胃癌腹膜转移防治进展
综合护理在进展期胃癌及结肠癌腹腔热灌注化疗中的应用效果观察
综合护理在进展期胃癌及结肠癌腹腔热灌注化疗中的应用效果观察周彦梅，张海蓉 （宁夏医科大学总医院肿瘤医院，宁夏银川 750001）摘要：目的 观察综合护理在进展期胃癌及结肠癌腹腔热灌注化疗中的应用效果。
方法 选取2022年1月～2023年10月我院进行腹腔热灌注化疗的80例进展期胃癌及结肠癌患者为研究对象，根据单双数法进行分组，单数分为观察组，双数分为对照组，每组各40例。
观察组行综合护理，对照组行常规护理，比较两组不良事件发生率、负性情绪评分和生活质量评分。
结果 观察组不良事件发生率低于对照组（P ＜0.05）；护理后，观察组负性情绪评分显著低于对照组（P ＜0.05），观察组生活质量各维度评分显著高于对照组（P ＜0.05）。
结论 综合护理干预可有效减少进展期胃癌及结肠癌腹腔热灌注化疗患者不良事件的发生，缓解患者负性情绪，提高生活质量。
关键词：腹腔热灌注化疗；综合护理；进展期；胃癌；结肠癌大多数胃癌、结肠癌确诊时已处于进展期，临床多数进行根治术治疗，直接切除病灶，但38%~50%的患者术后会发生腹膜转移，这也是胃肠道肿瘤根治术后最常见的复发原因[1~2]。
因此，临床多数给予胃肠道肿瘤根治术治疗患者辅以术后化疗，降低复发率，延长患者生存时间[3]。
腹腔热灌注化疗操作简单、对患者经济压力小、不良反应少，可显著减少肝转移、腹腔转移的发生[4]。
但腹腔热灌注化疗仍有一定的风险，不良事件频发，因此，科学合理的护理配合非常重要。
综合护理应用了多种护理措施，为患者提高更好、[5~6]研究旨在进一步探讨综合护理在进展期胃癌及结肠癌腹腔热灌注化疗中的应用效果。
1资料和方法1.1 一般资料选取2022年1月~2023年10月我院进行腹腔热灌注化疗的80例进展期胃癌及结肠癌患者为研究对象，根据单双数法进行分组，单数分为观察组，双数分为对照组，每组各40例。
两组一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。
纳入标准：经MRI 、CT 、病理学等各项检查确诊；具备根治术指征；血常规各项指标无异常；签署知情同意书。
局部进展期胃癌新辅助化疗和转化治疗的现状与进展完整版
局部进展期胃癌新辅助化疗和转化治疗的现状与进展完整版胃癌是全世界常见恶性肿瘤之一，其发病率在东西方差异较大，东亚地区的发病率远高于欧美地区。
我国是胃癌发病例数最多的国家，约占全世界胃癌患者的42%。
多数患者确诊时已进入进展期，因早期胃癌常缺乏典型的临床表现，且胃镜检查普及程度不同。
中国胃肠肿瘤外科联盟收集全国85家医学中心88 340例胃癌手术患者资料，其中局部进展期胃癌比例高达70.8%。
目前，手术治疗为局部进展期胃癌的首选治疗方案，但若病情处于局部晚期阶段，则手术切除难度较大且复发率较高。
为提高胃癌的根治性切除率、改善预后，国际上广泛开展针对局部进展期胃癌治疗模式的探索。
对于初期可切除的局部进展期胃癌患者，新辅助化疗能缩小肿瘤体积，实现肿瘤降期及根除微转移，可提高手术R0率；而对于不可切除的局部进展期胃癌患者，转化治疗则为患者提供了新方向。
一、新辅助化疗（一）新辅助化疗适用人群近年来，世界各国学者针对局部进展期胃癌积极开展前瞻性临床研究，探讨新辅助治疗的疗效，并据此制订针对不同地区和患者情况的胃癌治疗指南。
根据最新版本的不同指南，新辅助化疗在适应人群范围存在差异。
NCCN的胃癌临床实践指南推荐：全身状况良好、潜在可切除病灶且临床分期为cT2~4N0~3期的患者首选新辅助化疗或新辅助放化疗，将术前辅助化疗联合术后辅助治疗模式作为临床分期≥cT2N0期胃癌的首选治疗方式。
欧洲肿瘤内科学会推荐的适用范围较NCCN更广，推荐为临床分期≥cT1N0期可切除胃癌患者。
日本胃癌协会治疗指南对局部进展期胃癌的新辅助治疗适应证相对较保守，推荐的新辅助化疗适应证为：（1）预计可R0切除但复发风险较高的患者，如cTNM ⅢA~ⅢC期［cT4，cN+，无腹膜和（或）肝转移］患者。
（2）预计可R0或R1切除但预后较差的患者，如淋巴结广泛转移、体积较大的Borrmann Ⅲ型、Borrmann Ⅳ型患者。
中国临床肿瘤学会胃癌临床指南对新辅助化疗的适应证进行明确规定，推荐临床分期Ⅲ期（cT3~4aN1~3M0）胃癌和临床分期Ⅱ期（cT1~2N1~3M0及cT3~4N0M0）的胃食管结合部胃癌患者行包括SOX、XELOX、FOLFOX（5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂）DOS及FLOT 方案的新辅助治疗。
腹膜转移癌的治疗方法有哪些？
腹膜转移癌的治疗方法有哪些？以往多将腹腔转移肿瘤看作癌症晚期而放弃治疗。
近年随着影像学、病理学、手术学及肿瘤治疗学的发展，对此有了新的认识，并开始采取积极有效的治疗，取得了一定的疗效。
1.腹膜肿瘤的细胞减积术(CytoreductiveSurgery)腹膜肿瘤的细胞减积术是将有肿瘤病灶及可能被肿瘤侵犯的腹膜及其形成的系膜、网膜等尽量切除，以达到减少肿瘤负荷，减轻症状，改善生存质量，延长生存期的目的。
常用术式有6种：大网膜和脾脏切除术;左上象限腹膜切除术;右上象限腹膜切除术;小网膜和胆囊切除术;盆腔腹膜切除术;胃窦部切除术。
根据癌灶大小和分布范围选用一种或多种不同术式进行手术，但单纯手术效果非常差。
目前，腹膜肿瘤细胞减积术的适应证为：低分化胃肠道肿瘤所致腹膜肿瘤;中分化小体积胃肠道肿瘤所致腹膜肿瘤;胃肠道肿瘤穿孔或肿瘤切除时细胞浸出所致腹膜肿瘤;原发结肠直肠癌伴邻近器官组织受侵;间皮瘤、卵巢癌和低分化肉瘤所致腹膜肿瘤等。
整个手术由6个部分组成：大网膜和脾切除术;左上腹膜切除术;右上腹膜切除术;小网膜、胆囊和网膜囊切除术;盆腔腹膜切除术;胃窦切除术。
可根据不同情况选择部分或全部手术：小体积肿瘤患者，原发于卵巢、阑尾或结肠直肠的低分化囊腺瘤和间皮瘤患者需做上述全部手术;卵巢恶性肿瘤伴腹膜转移患者、晚期直肠癌、直肠乙状结肠交界部癌穿透肠壁伴腹膜播散者均需作盆腔腹膜切除术;因阑尾、结肠和卵巢肿瘤的细胞可经淋巴管到达膈肌，这些患者需行左、右上腹膜切除术。
大网膜常与脾一起切除，如脾未受侵则不需切除。
同样如果胆囊未受侵，也不必与小网膜一起切除。
具体的手术方法是：病人仰卧呈截石位，骶骨下另放垫子，这可避免术中皮肤肌肉受压坏死。
脚底置搁脚板可减少腓肠肌受压。
下肢放置交替压力装置防止静脉血栓形成。
腹部切口起于剑突止于耻骨，咬去剑突和使用腹部牵开器可广泛暴露腹腔。
分离肿瘤常采用球状电灼柄(ball-tipelectrosurgicalhandpiece)，高压状态下在肿瘤与正常组织分界处行钝性分离从而使肿瘤电蒸发。
进展期胃癌腹膜转移治疗的研究进展
长时间高浓度 、 有较 强渗 透入 肿瘤结节的能力 和较少 的系统 集 聚量。紫杉醇和多 西他 赛分 子量 较大 ， 不 易通 过腹 膜． 血管 屏 障， 可 以长 时间保持 腹腔 内药物 的高 浓度 ， 加之 其全身 不 良反
应 较小 ， 故在 临床中比 ５ ． Ｆ ｕ 、 Ｃ Ｄ Ｄ Ｐ 、 ＭＭ Ｃ常用” ． １ 。因不 同药 物渗透进入腹膜表面 的深度 不尽相 同 （ １ ０ ０— ２ ０ ０ ０ Ｉ ｘ ｍ） ， 故 腹
在世界 范围 内， 胃癌 已成为 第 ４大易发 肿瘤 ， 占肿瘤 相关 死亡 的第 ２位 … 。对 于可切 除局部 进展期 胃癌 患者 ， 即使行根 治性手术切 除、 区域淋 巴结 清扫 ， 整体 预后仍不佳 ， 多数以腹膜 转移为首要 复发类型 【 ２ 】 ， 有效 的预防与治疗腹膜转移 已成为提 高进展期 胃癌疗效的关键步骤 。根据腹 膜种植 的“ 种 子一 土壤 ” 学说 。 腹腔游离癌细胞 是腹 膜转 移过 程 的核心参 与者 ， 故大多 数 防治 腹膜 转移治疗 方案 的 目的为减 少腹 腔游 离癌 细胞 。本 文对 围手术期治疗进展 期 胃癌腹膜 转移 的现 有治 疗方 案进行
２ 化学治疗
腔 内化疗是治疗腹膜 转移 的新方 法 。胃癌腹膜 转移 患者在 术
前应用腹腔 内化疗可 以消灭游离癌细胞 ， 提高实施 Ｃ Ｒ Ｓ的彻底
性， 术后腹 腔内化疗 可以有效延长生存时间［ ５ ， ６ ， １ ５ ， １ ６ ］ 。 腹腔 内化疗 效果 优 于系统 化疗 。系统 化疗 时 ， 腹膜． 血 管
腔 内化 疗 仅 适 用 于 ＜２ ｍ ｍ 的肿瘤 ” 。Ｃ Ｒ Ｓ联 合 围 手 术 期 腹
新术式 ， 是对有 明显转 移灶 的腹膜实施 区域性腹膜 切除 。腹膜 切 除术适应证为腹膜分 布有 限 的转移 病灶且 无肝 脏和 远处 淋
腹膜转移癌
疾病名称中文名：腹膜转移癌别名：转移性腹膜肿瘤疾病概述腹膜转移癌临床多见，是癌细胞经血路腹膜转移或腹膜直接种植生长所致。
多继发于腹腔内肝、胃、结肠、胰腺和卵巢、子宫的癌肿和腹膜后的恶性肿瘤，也可继发于肺、脑、骨骼鼻咽部的肿瘤以及皮肤黑色素瘤等。
此阶段的患者病情发展快、预后差，临床治疗难度大，多需采用联合治疗措施。
流行病学腹腔转移性肿瘤的发病率及各脏器来源比例未见有大宗统计报告。
在临床常被认为是晚期疾病，或放弃手术，或仅作姑息性手术，病人生存期短死亡率高。
疾病病因主要发病部位是腹腔内器官，以卵巢癌和胰腺癌最多，其次为胃、子宫、结肠及淋巴系统。
腹膜外的肺癌和乳腺癌亦可转移到腹膜，30%的白血病病人可有腹膜累及腹腔内游离癌细胞和残余微小病灶的存在，是腹腔内恶性肿瘤术后复发和腹膜转移的关键因素，它具有极强的再生能力，极易种植于手术解剖损伤的腹膜表面、裸露的间皮下结缔组织上从而引起术后局部复发和转移。
腹腔内游离细胞的来源有：1.肿瘤细胞浸透腹腔脏器浆膜，直接落入腹腔其阳性率与肿瘤生物学特性和浆膜浸润面积成正比。
2.术中未能妥善隔离，落入胃肠腔内的癌细胞随胃肠液经残端流入腹腔。
3.手术区域被切断的血管淋巴管内癌栓随血流和淋巴液流入腹腔腹腔内残存微小病灶包括：无法彻底手术切除的微小癌灶；腹腔内癌细胞被手术区域内纤维素样物凝固后形成保护层，使之不易被免疫细胞吞噬，形成残存小癌灶加之因手术和麻醉等打击，机体免疫力下降癌细胞增殖，形成肿块鶒，最终导致腹腔局部区域复发和转移。
另外，在临床有时可出现来源不明的腹腔转移肿瘤。
虽经各种检查仍难以明确原发病灶。
发病机制腹腔转移性肿瘤可继发于全身多种器官和系统的不同组织，其常见的转移方式为：腹腔外或腹腔内脏器的肿瘤经血运转移、经淋巴转移；腹腔内脏器、腹壁的肿瘤直接种植、浸润转移。
其中，腹腔镜手术或剖腹探查、肿瘤切除手术导致种植是临床中较多见且重要的转移方式。
腹膜转移癌75%以上是转移性腺癌(图1)，腹腔脏器健康搜索的癌瘤累及浆膜后瘤细胞脱落，弥漫种植于腹膜、大网膜或肠系膜的表面，生长繁殖被腹膜的结缔组织所包绕形成大小健康搜索不等的转移性结节，结节可呈米粒状，结节状。
2024晚期胃癌转化治疗的现状
2024晚期胃癌转化治疗的现状摘要晚期胃癌异质性强、预后差，既往治疗策略以系统姑息治疗为主。
转化治疗旨在对初始不可切除肿瘤经综合治疗后，降低肿瘤分期并完整切除肿瘤, 从而改善患者预后。
近期多项大型临床研究已证实免疫检查点抑制剂联合化疗可显著提高晚期胃癌的客观缓解率并延长生存时间。
同时，随着多学科协作治疗的广泛开展和外科手术技术的进步，转化治疗在改善部分晚期胃癌患者的预后方面展现出巨大潜力。
然而，由于晚期胃癌在局部分期、肿瘤转移部位和分子分型等方面极为复杂，其转化治疗仍存在诸多争议和尚待解决的问题。
笔者深度剖析国内外胃癌转化治疗的相关研究进展，探讨晚期胃癌转化治疗的现状与临床问题。
关键词胃肿瘤；晚期；转化治疗；免疫治疗；多学科协作治疗胃癌是我国常见恶性肿瘤，临床实践中10%~35%的患者确诊时已发展为不可切除晚期胃癌，5年生存率仅10% [1 ]o肿瘤转化治疗是针对初始不可切除晚期肿瘤，经术前治疗后转化为可手术切除状态的治疗策略。
胃癌转化治疗的核心是通过综合应用术前放化疗、免疫治疗、靶向治疗等手段, 缩小初始不可切除肿瘤的体积，使原发灶和转移灶均可达到RO切除，最终目标为改善患者生存。
对于晚期胃癌，以往以药物治疗为主，手术只适用于存在出血、梗阻、穿孔等并发症情况。
前瞻性REGATTA研究结果显示：对于局限性转移晚期胃癌,与单纯姑息性化疗比较,姑息手术联合化疗不能改善患者预后[2 ]o近年来，随着术前精准诊断和治疗、多学科团队(multidisciplinary team , MDT)协作的广泛开展，以及外科手术技术的进步，部分晚期胃癌可通过转化治疗获得RO手术切除，延长患者生存时间。
少部分患者通过转化治疗可达到病理学完全缓解(pathologic complete response , pCR )的治疗效果。
因此，晚期胃癌通过转化治疗行手术切除的临床效果再次受到关注。
笔者对国内外胃癌转化治疗的相关研究进展进行系统阐述,探讨晚期胃癌转化治疗的现状与临床问题。
进展期胃癌术前静脉及腹腔内化疗58例疗效观察
进展期胃癌术前静脉及腹腔内化疗58例疗效观察
张得君;任庆进;刘新斌;邢广巨
【期刊名称】《肿瘤防治杂志》
【年(卷),期】2003(10)7
【摘要】1993年 1月 -1998年 12月我们对 5 8例进展期胃癌患者术前行静脉及腹腔内化疗 ,并与同期 66例先经手术治疗、术后给予静脉化疗的胃癌患者比
较 ,3年无瘤生存率和总生存率差异均有显著意义 ,说明术前静脉及腹腔内化疗有助于了解癌细胞对化疗药物的敏感性 ,为进一步化疗提供依据 ,可有效地控制体内及腹膜微小转移灶 ,防止新转移灶的形成。
【总页数】2页(P768-769)
【关键词】胃肿瘤/药物疗法;输注,静脉内;注射,腹腔内;随访研究
【作者】张得君;任庆进;刘新斌;邢广巨
【作者单位】费县人民医院外科
【正文语种】中文
【中图分类】R735.2;R730.53
【相关文献】
1.静脉化疗联合腹腔热灌注化疗治疗进展期胃癌疗效临床观察 [J], 李鹏;李成浩
2.进展期胃癌术前冲击化疗联合术中腹腔内温热化疗疗效观察 [J], 李玉舟;马金海;杨海燕
3.腹腔热灌注化疗联合静脉化疗对进展期胃癌术后的疗效观察 [J], 赵晓宁;李兴文;
弥海宁;袁虎勤;王涛
4.腹腔热灌注化疗与静脉化疗对进展期胃癌术后的疗效观察 [J], 张树生;刘丹
5.进展期胃癌术前顺铂腹腔内、静脉化疗药代动力学的比较研究 [J], 李豪侠;陈晓亮;马志敏
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最新：中国肿瘤整合诊治指南：腹膜肿瘤(胃肠肿瘤部分)
最新：申国肿瘤整合诊治指南：腹腹肿瘤（胃肠肿瘤部份）摘要腹膜肿瘤发病率高、预后差，源于胃癌、结直肠癌平日阑尾黠液瘤等的继发性腹膜肿瘤临床常见，患者数量多、治疗难、疗效差。
传统观点认为，腹膜肿瘤属于晚期肿瘤，患者生存期短，仅能维持3～6个月，通常f是供姑息性对症治疗。
近年来，以细胞减灭术（CRS）联合腹腔热灌注化疗（HIPEC)为主的整合治疗策略对防治腹膜肿瘤疗效独特，可显著提高患者的生存率和生活质量。
《中国肿瘤整合诊治指南：腹膜肿瘤》在中国抗癌协会的指导下，由腹膜肿瘤专业委员会主E织国内相关领域权威专家共同完成。
指南聚焦我国腹膜肿瘤流行病学特征、遗传背景及国内研究成果，以整合医学理念为引领，强调多学科整合诊治（MDT t o HIM），注重”防－筛－诊－治－康”全程管理。
本指南主要针对胃肠来源的腹膜肿瘤，旨在规范临床诊疗流程、提高整合诊治水平，共同促进我国胃肠腹膜肿瘤的防治工作。
腹膜肿瘤发病率高、预后差，随着诊疗技术的不断完善和病理诊断水平的不断提高，确诊人数每年呈上升趋势（1-4］。
腹膜肿瘤主要分为原发性和继发性，原发性是一类来源于腹膜的肿瘤，常见高原发性腹膜癌和腹膜恶性间皮瘤（malignant peritoneal mesothelioma , MPM）；继发性通常是指原发病灶癌细胞直接脱落种植生长，或血行腹膜转移所致，以胃癌、结直肠癌平日阑尾黠液瘤等肿瘤腹膜转移较为常见［5］。
胃癌初诊时约20%的患者已高腹膜转移，约50%的患者行根治术后出现腹膜车制多［6］。
结直肠癌初诊时有7%～15%的患者已高腹膜转移，4%～19%的患者根治术后出现腹膜转移，冥中T4期患者术后腹膜转移率高达20.0%～36.7%[7］。
腹膜假军占液瘤（pseudomyxoma peritonei , PMP）是由于分泌蒙古蛋白的肿瘤破裂致腹腔内大量黠蛋白性腹水积聚及再分布引起，约90%来源于阑尾，属低度恶性肿瘤［8］。
FN1驱动腹膜间皮细胞转分化促进胃癌进展的研究
FN1驱动腹膜间皮细胞转分化促进胃癌进展的研究腹膜间皮细胞是一种起源于胚胎间叶组织的细胞，通常存在于腹膜和脏器表面之间。
在正常情况下，腹膜间皮细胞起着润滑和保护脏器的作用。
然而，一些研究表明，在一些疾病状态下，腹膜间皮细胞可能会发生异常转分化，导致肿瘤的形成和进展。
胃癌是一种常见的恶性肿瘤，据统计，全球每年有超过100万人因胃癌而死亡。
虽然胃癌的发病机制非常复杂，但越来越多的研究表明腹膜间皮细胞可能在胃癌的发展中扮演重要角色。
一项最新研究发现，一种名为FN1的蛋白可能驱动腹膜间皮细胞转分化，并促进胃癌的进展。
FN1是一种细胞外基质蛋白，在正常情况下，FN1主要参与细胞外基质的形成和维持。
然而，在一些情况下，FN1也被发现可以促进肿瘤细胞的侵袭和转移。
研究人员使用胃癌细胞株和腹膜间皮细胞共培养的体外模型，发现在存在FN1的条件下，腹膜间皮细胞会发生转分化，并表现出肿瘤细胞样的恶性特征，如增殖能力增强、迁移和侵袭能力提高等。
此外，研究人员还观察到在实验动物模型中注射了FN1的腹膜间皮细胞后，可以促进胃癌的生长和转移。
进一步的研究表明，FN1通过激活一系列信号通路，如PI3K/Akt和MAPK等，影响腹膜间皮细胞的转分化和恶意特征的表达。
这些结果揭示了FN1可能作为一个重要的调控分子，在胃癌的发展中发挥着关键作用。
在临床应用方面，目前一些针对FN1的治疗策略已经开始出现。
例如，一些研究表明使用抗体或小分子化合物来靶向FN1可能具有抗肿瘤效果。
另外，通过干预FN1信号通路也可能成为未来胃癌治疗的一个重要研究方向。
总的来说，腹膜间皮细胞转分化在胃癌的发展中起着重要的作用，而FN1可能是一个关键的驱动因子。
未来的研究将需要深入探究FN1在胃癌发展中的确切机制，以及开发针对FN1的治疗策略，为胃癌患者的治疗提供新的思路和方法。
胃癌腹膜转移防治中国专家共识【最新版】
胃癌腹膜转移防治中国专家共识胃癌是严重威胁人类健康的一种恶性疾病，全球胃癌每年新增95万例，死亡72万例，其中70%来自亚洲，而中国患者就占了将近一半[1,2]。
腹膜转移复发是晚期胃癌患者死亡的首要原因之一;所谓腹膜转移，是指胃癌原发灶癌细胞经血行、淋巴或腹膜直接种植生长所致的癌症转移形式[3,4]。
将近20%的胃癌患者在术前或术中诊断有腹膜转移，超过50%的T3 、T4 期患者在根治性切除术后发生腹膜转移，腹膜转移程度越高，生存期越短[5]。
目前，我国胃癌腹膜转移诊疗现状严峻，发病率高、早期诊断困难、患者预后差。
为了规范胃癌腹膜转移的诊断和治疗，加强对高危患者的筛查，及早发现腹膜转移，制定合理有效的多学科综合治疗方案，从而延长胃癌腹膜转移患者生存时间并改善生活质量。
中国抗癌协会胃癌专业委员会组织国内胃癌领域权威专家制定《胃癌腹膜转移防治中国专家共识》(以下简称为共识)。
本共识适用于具有腹膜转移风险因素或确诊腹膜转移的胃癌患者。
注 1.中国抗癌协会胃癌专业委员会组建共识制定专家组。
首先由工作小组检索Medline、Embase、Cochrane和万方中文期刊数据库，制订共识意见的草案，随后由专家组采用国际通用的德尔菲法(Delphi method)进行讨论和修订，直至达成共识[6,7]。
注 2.证据等级:Ⅰ级:进一步研究几乎不可能改变对临床疗效评估结果的可信度，为高级别证据;Ⅱ级:进一步研究有可能对疗效评估结果的可信度有重要影响，且有可能改变评估结果，为中级别证据;Ⅲ级:进一步研究很有可能对疗效评估结果的可信度有重要影响，且极有可能改变评估结果，为低级别证据;Ⅳ级:任何疗效评估结果都不确定，为极低级别证据。
注3.推荐级别:Grade A:基于可得证据，非常确定获益大于风险和负担，则做出强推荐;Grade B:基于可得的证据，认为获益、风险和负担相当平衡，或获益、风险的程度存在明显的不确定，则做出弱推荐。
《胃癌腹膜转移诊治中国专家共识(2023版)》解读PPT课件
手术适应证包括患者一般状况良好，能够耐受手术；原发灶 可切除或已得到控制；腹膜转移灶局限，有可能完全切除； 无远处转移或远处转移已得到控制。
药物治疗方案选择及注意事项
药物治疗方案
药物治疗是胃癌腹膜转移的重要治疗手段，包括化疗、靶向治疗和免疫治疗等。化疗药物可根据患者病情和身体 状况选择单药或联合用药。
病理学检查在胃癌腹膜转移的评估中具有重要价值。通过病理学检查，可以明确 胃癌的分期、分型及转移情况，为制定治疗方案提供重要依据。同时，病理学检 查还可以评估治疗效果及预后情况，为调整治疗方案提供参考。
05 胃癌腹膜转移治疗策略
手术治疗策略及适应证
手术治疗策略
对于胃癌腹膜转移患者，手术治疗主要包括原发灶切除、腹 膜转移灶切除和腹腔热灌注化疗等。手术目的是尽可能切除 肿瘤，减轻肿瘤负荷，缓解症状，延长生存期。
家庭支持
鼓励家庭成员参与患者的心理康复过程，提供情 感支持和心理安慰，帮助患者更好地应对疾病带 来的心理困扰。
07 总结与展望
共识内容总结
强调胃癌腹膜转移的诊断标准和评估方法
包括影像学检查、腹腔镜探查和病理学诊断等多个方面，为临床医生提供全面的诊断依据 。
推荐多学科综合治疗模式
整合外科、内科、放疗科、介入科等多个学科资源，为患者提供个性化的治疗方案，提高 治疗效果和生存质量。
诊断方法
通过病史询问、体格检查、影像学检查（如CT、MRI 等）以及腹水细胞学检查等手段，可以对胃癌腹膜转 移进行诊断。同时，腹腔镜检查可以直接观察腹膜病 变并取活检，是确诊的重要手段之一。
03 影像学检查在胃癌腹膜转 移中应用
影像学检查方法
超声检查 简便易行，可用于初步筛查胃癌腹膜转移，评估腹水及腹膜增厚情况。 计算机断层扫描（CT） 可清晰显示腹膜增厚、结节及腹水等转移征象，评估转移范围和程度。 磁共振成像（MRI） 对软组织分辨率高，有助于发现腹膜小结节及评估腹膜受累情况。 正电子发射计算机断层扫描（PET-CT） 可全面评估全身转移情况，但价格昂贵，一般不作为首选。
胃癌腹膜转移防治中国专家共识总论
特异性
69.0-89.4 85.8-98.4 79.9-95.0 82.3
阳性预测值
13.8-37.9 40.0-75.6 16.3-49.3 34.8
阴性预测值
81.2-93.1 82.9-94.4 82.3-92.9 82.2
准确性
65.0-80.4 74.9-91.5 70.7-88.4 72.1
及肠梗阻等
苗智峰, 徐惠绵等. 中国实用外科杂志. 2015; 35(10): 1068-1071 Kim SJ. et al. Radiology. 2009; 253(2):407-15
诊断-血清标志物
标志物的敏感性与阳性预测值较差，仅作为辅助诊断
敏感性
CEA CA125 CA19-9 CA724 17.2-40.6 13.8-46.1 17.2-37.5 34.8-44.9
关于共识
• 注①：中国抗癌协会胃癌专业委员会组建共识制定专家组。首先由工作小组检索 Medline、Embase、Cochrane和万方中文期刊数据库，制订共识意见的草案，随后由 专家组采用国际通用的德尔菲法（Delphi method）进行讨论和修订，直至达成共识。
• 注②：证据等级：
• • • • I级：进一步研究几乎不可能改变对临床疗效评估结果的可信度，为高级别证据； II级：进一步研究有可能对疗效评估结果的可信度有重要影响，且有可能改变评估结果，为中级别证据； III级：进一步研究很有可能对疗效评估结果的可信度有重要影响，且极有可能改变评估结果，为低级别证据； IV级：任何疗效评估结果都不确定，为极低级别证据。
诊断-腹腔镜检查
适应症
• 局部进展期胃癌（cT2-4，任何
N，M0）治疗前诊断 • 局部晚期胃癌术前治疗（术前放/ 化疗）后的疗效评价
胃癌腹膜转移的诊断及防治
诊 断及 防 治 的 研 究现 状 和 进 展 作
综述
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关键词
胃癌
腹膜转移
一
诊断
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防治
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)染 色法
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酶联 免疫 吸 附法
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已 明 确 把 E C C 作 为 Ⅳ 期 胃癌 的 独 立 诊 断 指 标
传
然
统的 P LC 方法
而 其敏 感 性 低
一
直被 作 为诊 断 E C C 的金 标 准
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后 腹 膜 而 肝 脏 前 腹 膜 胃壁 小 肠 壁 数 量 最 少
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2024《胃癌临床实践指南》更新解读(全文)
2024《胃癌临床实践指南》更新解读（全文）摘要2024年3月7日美国国家综合癌症网络（NCCN）更新了2024年第一版《胃癌临床实践指南》，对于早期胃癌的内镜治疗、二代测序、胃癌腹膜转移的诊疗、系统治疗方案和术后营养缺乏监测等方面作出了更新。
特别是针对近年来晚期胃癌腹膜转移采用腹腔内化疗或腹腔热灌注化疗的热点问题，该指南较为详细地阐述了治疗适应证、综合治疗模式、疗效评估等内容。
在知识和信息迭代更新的时代，NCCN指南也不断地作出更新以适应新的挑战。
新的分子检测手段在胃癌精准诊疗中越来越占据重要的地位，而内镜治疗、腹腔镜手术、机器人手术在内的微创治疗手段也随着更多的循证医学证据和临床实践经验被纳入指南中，充分体现了外科医师对于病人长期生存和生存质量的无限追求。
同样，以免疫检查点抑制剂、靶向治疗药物、抗体药物偶联物为代表的新型抗肿瘤药物在胃癌系统治疗中的地位日益上升，也为病人提供了更多的治疗选择。
未来，秉承“以病人为中心”的治疗理念，积极推动多学科协作和全程化管理，才能真正追求实现所有治疗指南的终极目标。
美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）每年都会根据新出现的临床试验结果和循证医学证据对恶性肿瘤的临床实践指南适时进行更新，并发布不同版本，其更新速度之及时、收录证据之全面，提供信息之完整，远超其他各国的治疗指南和专家共识。
同时，不断进行纠错和调整也充分体现了其尊重客观试验结果、不盲从权威、不做主观臆断的科学精神。
2024年3月7日，2024年第一版《胃癌临床实践指南》（以下简称NCCN指南）发布，其中对于早期胃癌的内镜治疗、二代测序、胃癌腹膜转移的诊疗、系统治疗方案和术后营养缺乏监测等方面作出了更新。
本文将对该版指南中的主要更新内容变化和相关临床试验结果并加以解读和分析，以期把握胃癌诊疗的现状和最新进展。
1 首次增加了早期胃腺癌内镜治疗的流程随着早期胃癌（early gastric cancer，EGC）检出率的逐年升高，原在东亚地区较为普遍接受的内镜治疗理念和技术也逐渐为欧美学者所适应和接受，各版日本《胃癌治疗指南》的更新也为此发挥了积极推动作用，而美国和欧洲胃肠内镜协会也在近年相继发布了内镜黏膜下切除（endoscopic submucosal dissection，ESD）的治疗指南［1-2］，因此，NCCN指南也与时俱进地首次增加了早期胃腺癌的内镜治疗路径，指出首先需对EGC进行内镜的评估和活检，基于组织学类型进行分层，如分化较差或弥漫型，则属于非适宜内镜治疗的EGC而建议接受胃切除手术，反之则建议内镜治疗（优选ESD），术后由胃肠病理专业的病理科医师进行治愈性切除评估，其中治愈性切除是指黏膜下层浸润＜500 μm、非低分化或未分化类型、无淋巴及脉管浸润。
胃癌腹膜转移机理研究现状
① 胃癌浸透 胃壁浆膜 层 ， 游离癌 细胞 自浆膜 面脱 落入 腹腔 ； ②游离癌细胞黏附于 腹膜 ； ③癌 细胞侵袭 腹膜 ， 及形 成新生
毛细血管 ， 沿血管周 围增殖 。腹膜转移过程中有很多相关 因子参 与 ， 其中某些 可能对提高进展期 胃癌 的早 期诊断及治 疗有一定的临床意义 。 ２ 腹膜转移与癌细胞的活性及腹膜特征的关 系： 种子 一土 “
胃癌仍是消化系统最常见的恶性肿瘤 ， 死亡率仍居恶性
肿瘤首位 。临床上确诊时 Ｉ期 胃癌仅 占 ４ １ ． ％。多数为进展 期… ， 癌细胞 易脱落人 腹腔 ， 形成腹 膜播 散种植 ， 危害 严重 。
且术后复发病例 中有 ５ ％为腹膜种植转移 Ｊ ０ 。
１ 胃癌的腹膜转移 过程 胃癌腹膜转移是 一个 复杂过程 ， 包括 ３个连续 的步骤 ：
癌根治术疗效 的关键问题。 胃癌腹膜转移是一个多阶段 、 因素参 与的复杂病理过程 ， 多 本文就其 近年 来的研
究 成果 进 行 综 述 。
【 关键词】 胃癌 ； 腹膜转移 ； 机理 【 中图分 类号 】 ７５２ Ｒ３ ． 【 文献标 识码 】 Ａ
【 文章编号 】６２ ４９ ～（０９０ — ９７ ０ １７ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ— ９２ ２０ ）５ ０８ — ４
目前关 于胃癌腹 膜种 植转 移 的机制 ， 多数 学者 倾 向于 “ 种子 一土壤 ” 学说（ｅｄａ ｄｓｆ ｙｏ ｅｉ） ｓｅ ｎ ｏ ｈｐｔ ｓ 。即癌细胞 自原 ｌ ｈ ｓ
细胞外基质的 主要成 分。Ｆｎ Ｉ ｅ ｇＪ 等 研究 发现 ， 具有 侵袭 性的 胃癌细胞表达 ＭＭ ２ ＭＭＰ一９ 而非侵 袭性 胃癌细胞 Ｐ一 、 ， 中则不表达 ； 膜型基质金 属蛋 白酶 （ ＭＴ—ＭＭ ） Ｐ 主要 产生于 成纤维细胞 ， 能激活 ＭＭＰ一２前体蛋 白， 与降解 癌细胞周 参 围基质 ｊ 。另外 ， 激酶 型纤溶 酶原 激活物 （ Ｐ 作 为丝 尿 ｕ Ａ）
多模态构建进展期胃癌腹膜转移预测模型的初步
材料与方法
02
研究对象及样本收集
01
02
03
患者来源
本研究纳入了来自某医院 消化内科、胃肠外科等科 室的进展期胃癌患者。
样本收集
收集患者的临床资料、病 理学检查和手术记录等。
样本筛选
根据纳入和排除标准筛选 样本，确保样本的代表性 。
数据预处理及特征提取
数据清洗
对数据进行清洗，去除无效、 缺失的数据。
和稳定的预测模型。
模型优化策略二
深度学习
采用深度学习技术，如卷积神经网络或循环神经网络，对多模态数 据进行深度特征提取和融合，提高模型的抽象能力和预测性能。
强化学习
使用强化学习算法，通过与环境的交互进行模型优化和调整，以获 得更好的预测效果。
模型解释性
考虑模型的解释性，使用可解释性强的模型，如支持向量机和支持向 量回归等，以便更好地理解模型的预测结果和决策过程。
多模态构建进展期胃癌 腹膜转移预测模型的初 步
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目 录
• 研究背景及意义 • 材料与方法 • 模型构建与优化 • 实验结果与分析 • 结论与展望 • 参考文献
研究背景及意义
01
胃癌腹膜转移概述
胃癌是一种常见的恶性肿瘤，其 转移是影响患者预后的关键因素
之一。
腹膜转移是胃癌转移中最为常见 的一种类型，也是影响患者生存
与单模态模型对比
多模态模型在准确率、灵敏度和特异度等方面均 优于单模态模型。
与传统方法对比
多模态深度学习模型在进展期胃癌腹膜转移预测 方面较传统方法具有更高的性能。
潜在应用价值
该预测模型可为临床医生提供辅助诊断工具，提 高诊断准确率和效率。
结论与展望
2022胃肠肿瘤腹腔灌注化疗并发症防治中国专家共识(最全版)
2022胃肠肿瘤腹腔灌注化疗并发症防治中国专家共识（最全版）摘要腹膜转移是胃肠道肿瘤常见的转移方式之一，腹腔灌注化疗（包括腹腔热灌注化疗和术中腹腔化疗药物灌注）不仅能有助是高腹腔药物浓度，而且也能降低系统性化疗药物所导致的全身不良反应，能显著延长腹膜转移患者的生存时间，改善患者生活质量。
为进一步规范腹腔灌注化疗的推广应用，有关专业委员会已制订了腹腔灌注化疗专家共识，但腹腔灌注化疗过程中相关并发症的防治未见系统性指导意见。
本共识在中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会并发症管理委员会和中国抗癌协会大肠癌专业委员会指导下，组织国内相关领域专家，根据国内外流程规范及相关文献报道，针对腹腔灌注化疗过程中出现的肺部感染、腹腔出血、发热、腹膜炎、肠梗阻、肠道功能障碍、吻合口出血、吻合口漏、灌注管口渗漏和感染、恶心呕吐、骨髓抑制以及肝肾功能障碍等常见并发症，在反复征求国内权威专家们的意见和讨论修改后形成一致意见,为并发症的预防和治疗提供参考。
腹膜转移是胃肠肿瘤常见的转移方式之一。
有约20%的胃癌和4%的结直肠癌患者在首次就诊时已发生腹膜转移，约有50%的T3~4期胃癌和5%的I期结直肠癌患者在综合治疗后会以腹膜转移方式复发［1-3］。
腹膜转移患者可伴有肠梗阻或恶性腹水等严重并发症，预后极差，胃癌和结直肠癌腹膜转移患者中位生存期分别为5~6个月和8~14个月［4-7］。
针对晚期胃肠道恶性肿瘤患者，NCCN指南推荐全身维持性化疗，但因血-腹膜屏障导致腹腔化疗药物浓度低，对转移性腹膜恶性肿瘤治疗效果欠佳［8-10］o腹腔灌注化疗（包括腹腔热灌注化疗和术中腹腔化疗药物灌注）不仅能有效提高腹腔药物浓度，而且也能降低系统性化疗药物所导致的全身不良反应［11-14］。
1980年，Spratt等［15］发现，肿瘤细胞与正常组织对温度耐受的差异性及热-化疗的协同作用为腹腔热灌注化疗奠定了基础。
大量研究表明，腹腔灌注化疗能显著延长腹膜转移患者的生存时间，降低发生率，改善患者生活质量，有效预防因腹膜转移而导致的肿瘤复发［15-20］o为规范腹腔灌注化疗的推广应用，相关的腹腔热灌注化疗技术专家共识已于2020年发布［21］。
胃癌腹膜转移怎么治疗比较好？如何控制病情
胃癌是起源于胃壁表层粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，可发生于胃的各个部位，引发贫血、食欲不振、黑便、胃穿孔等多种类型的症状。
腹膜转移癌主要为腹腔内恶性肿瘤转移到腹膜上的情况，可以使腹膜出现很多的点状病灶，严重则是可以出现腹腔积液、腹部肿块及疼痛，甚至出现肠梗阻的情况。
那么，胃癌腹膜转移怎么治疗比较好？如何控制病情出现腹膜转移属于晚期的情况，治疗上主要采取姑息性的治疗，手术的可能性不大。
对于患者需要采取全身化疗治疗的。
如果存在腹腔积液是可以采取腹腔穿刺置管引流，待患者腹腔积液改善后，可以往腹腔内灌注化疗药物治疗，从而控制腹膜转移癌病灶。
腹膜的转移癌，是指癌细胞经过血行或者腹膜种植转移至腹膜导致一种癌症，多继发于的腹腔内的肝脏网膜、结肠、胰腺、卵巢、子宫肿瘤的转移。
一般来说，腹膜转移的病人的病情发展较快，预后较差，需要多种方式的治疗相结合，以前将腹膜转移看作癌症晚期而放弃治疗，但随着影像学病理学以及手术学的进展，对此有新的认识，也取得了一些疗效，但是最终来看其预后还是比较差的。
其治疗方法主要包括手术治疗、腹腔的化疗、中医治疗，其中，手术治疗就是腹膜肿瘤的减瘤术，腹膜肿瘤的减瘤术是指将肿瘤病灶以及可能被肿瘤侵犯的网膜、腹膜一并切除而达到减少肿瘤负荷，改善患者症状以生存质量延长生存期的目的。
中医治疗胃癌腹膜转移，不仅能联合化疗弥补化疗的不足，对于不能或者不愿化疗的患者，也可以单独使用。
中医治疗从整体观念出发，实施辨证施治，坚持扶正祛邪、以人为本的理念，在控制原发病灶和转移症状上能够取得满意的效果，同时还能全面调理患者的机体，提高患者的免疫力和机体内环境的调控能力，使患者体内的气血、阴阳、脏腑功能达到平衡，以抵抗癌肿的发展，改善患者的临床症状，提高生存质量，延长生存期。
袁希福老中医在四十余年的中医临床工作与总结中，提出针对癌症“元气亏虚、痰凝血瘀、癌毒结聚”三大基本病机的“三联平衡”抗癌理论，并将理论指导临床工作，配合中医药来治疗食管癌、胃癌、肝癌、肺癌、脑瘤等常见恶性肿瘤，以及放化疗后、术后康复调理，以调节患者正气亏虚的状态，改善饮食、睡眠、体力和精神状态，提高患者生存质量，争取更多的生存周期。
2017胃癌腹膜转移防治中国专家共识
胃癌腹膜转移的治疗
经CT检查评估腹水量将患者分级为： 无腹水 少量腹水（腹水在盆腔以下） 中量腹水（腹水在盆腔以上） 大量腹水（腹水蔓延至整个腹腔并伴有症） 分别考虑予以不同治疗策略
胃癌腹膜转移的治疗
1． 无／少量腹水患者： 全身系统化疗为核心治疗。 2． 中量腹水患者： 全身系统化疗的基础上， 可以考虑联合腹腔灌注化疗， 可以有效地控制腹水，改善生活质量、延缓恶液质。 3． 大量腹水患者： 由于预期生存较差，大量腹水的患者往往被排除在临床研 究之外。因反复引流以及多种临床症状，该类患者往往很难实施抗肿瘤治疗。 为此，针对该类患者，引流缓解症状配合最佳支持治疗仍然是主要的治疗手段。 对于腹水控制良好、且体能较好的患者，可以经MDT讨论后给予抗肿瘤治疗
血清标志物检测
CEA、CA125、CA19-9、CA724是胃癌常用的肿瘤标志物。尽管这些血清学 指标的升高与腹膜转移成正相关，但用于胃癌腹膜转移的诊断时，其敏感性及 阳性预测值均较差。 因腹膜间皮细胞在受到肿瘤侵犯时可以释放CA125 入血，所以，理论上 CA125 是检测腹膜转移的潜在指标 血清标志物检测仅可作为辅助诊断，不作为腹膜转移诊断的依据
腹腔游离癌细胞检查
腹腔内游离的癌细胞是胃癌的独立预后不良因素。腹腔游离癌细胞阳性可作为 Ⅳ期胃癌的独立诊断指标。 诊断性腹腔镜检查应同时进行腹腔游离癌细胞检查。 腹腔细胞学检测：CYX：未行腹腔灌洗液细胞学检查；CY0： 腹腔灌洗液细 胞学检查无癌细胞；CY1：腹腔灌洗液细胞学检查有癌细胞
分期
腹膜转移（P）（TNM 分期为 M1）： PX：有无腹膜转移不明者；P0：无腹膜转移；P1：有腹膜转移。
推荐方案：S-1 ／ DDP （Ⅱ级，GradeA）、S-1 ／奥沙利铂（OXA）（Ⅱ级， GradeA）、PTX（Ⅲ级，GradeA）、S-1 单药（Ⅲ级，GradeA）、5-FU持 续静滴（Ⅲ级，GradeA）
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胃癌腹膜转移防治进展
摘要：腹膜转移作为进展期胃癌首要的转移和死亡原因,其自然病程小于5个月,且缺乏有针对性的药物治疗,已成为胃癌防治的重难点。
目前主要采用全身化疗、手术、局部腹腔灌注及热灌注化疗、靶向治疗和免疫治疗等综合治疗方案来处理原发及转移灶,延长患者生存期和改善患者生活质量。
本文就胃癌腹膜转移的防治进展作一综述。
关键词：免疫治疗;恶性肿瘤;综合治疗;胃肿瘤;腹膜转移
2018年胃癌在全球范围内的发病率与死亡率在全身肿瘤中分别位列第5和第3位,全球每年超过约10万例新发病例,和78万例死亡病例[1]。
2015年中国胃癌的发病率、病死率在全部恶性肿瘤中居第2位和第3位[2]。
腹膜转移属胃癌临床病理分期Ⅳ期,是进展期胃癌转移和死亡的首要原因,我国发生转移的胃癌患者中53%～60%发生腹膜转移,而发生腹膜转移患者的5年生存率仅为2%,中位生存期只有3～6个月[3]。
胃癌腹膜转移发生的步骤可概括为:①增殖的癌细胞在相关因子的作用下由原发灶突破浆膜而游离、脱落至淋巴系统、血液循环、腹腔等处,即亚临床转移阶段;②腹膜内游离癌细胞(intraperitonealfreecancercells,IFCCs)黏附于腹膜组织;③癌细胞与腹膜周围细胞(例如肿瘤相关成纤维细胞和肿瘤相关巨噬细胞等)相互作用、调控,从而发生着床、侵袭腹膜、上皮-间质转化
(epithelial-mesenchymaltransition,EMT)等系列过程;④在各种转移相关因子营造出的促肿瘤生长微环境中,新生毛细血管形成并且新生肿瘤细胞沿血管周围开始增殖[4]。
宏观上则表现为由腹腔游离细胞阳性发展到肉眼可见的腹膜转移灶。
针对目前胃癌腹膜转移发生率和死亡率高、预防措施效果有限、治疗尚缺乏特效药物的现况,临床基本采用系统化疗、手术、腹腔灌注化疗、靶向和免疫治疗与姑息对症相联合的个体化综合治疗方案,且在不断探索中也取得了一些进
展。
本文就现阶段胃癌腹膜转移的预防及治疗情况作一综述。
1、胃癌腹膜转移的预防
1.1术中预防
除外科手术时要注意无瘤概念技术,避免医源性扩散外,针对局部治疗手段主要包括术中广泛腹腔灌洗(extensiveintraoperativeperitoneallavage,EIPL)、术中预防性应用腹腔热灌注化疗(hyperthermicintraperitonealchemotherapy,HIPEC)及常温术中腹腔内化疗(normaltemperatureintraoperativeintraperitonealche motherapy,NIIC)。
Seshadri等[5]汇总了近30年多种腹膜内局部化疗手段联合手术治疗胃癌腹膜转移的多项临床研究表明,自1988年开始提出至今,这些局部治疗手段在高危胃癌患者(浆液浸润或淋巴结转移)中预防腹膜复发的作用和安全性已获得多项研究肯定,且其中多数支持联合治疗对比单纯手术更有生存获益。
Masuda等[6]对行胃癌根治术的晚期胃癌患者用生理盐水多次行EIPL结果发现如此不但可以降低胃癌的腹膜复发且能延长生存期。
1.2术后辅助化疗
术后全身系统辅助化疗杀灭手术无法清除的微小病灶是降低术后复发转移的有效手段。
目前,临床常用口服氟尿嘧啶类药物如替吉奥(S-1)、卡培他滨单药或联合奥沙利铂作为术后辅助化疗方案[7]。
而在术后局部化疗方面,术后早期腹腔化疗(earlypostoperativeintraperitonealchemotherapy,EPIC)是于术后第1～5天通过手术时置入的引流管注射化疗药物。
虽可能引发感染和术后并发症,但其被认为能预防复发和提高生存率[8,9]。
DragonII是首个旨在探究新辅助腹腔镜HIPEC(neoadjuvantlaparoscopichyperthermicintraperi tonealchemotherapy,NLHIPEC)与新辅助化疗(neoadjuvantchemotherapy,NAC)联合手术及术后化疗
的综合方案,能否预防胃癌患者腹膜复发转移并延长其生存期的多中心Ⅲ期随机对照试验。
目前其结果尚未公布[10]。
2、胃癌腹膜转移的治疗
2.1胃癌腹膜转移的化疗
综合目前各方指南对于失去根治性手术机会的终末期转移性胃癌一线系统化疗方案推荐为曲妥珠单抗联合氟嘧啶类药物与顺铂(HER2阳性的转移性腺癌)、顺铂或奥沙利铂联合氟嘧啶类药物(HER2阴性的转移性腺癌)。
除此之外紫。