内科学课件类风湿性关节炎
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类风湿PPT课件【44页】
柱炎，血清RF为阴性。
2024/8/1
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九、治疗
2024/8/1
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• 目的 ① 减轻关节肿痛和关节外的症状 ② 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节 的功能 ③ 促进已破坏的关节骨的修复
原则
① 早期诊断、早期治疗，早期功能锻炼，早期使用改善病情抗 风湿药（DMARDs）
以降低疾病活动度，达到临床缓解为目标个体化的治疗方案
• 抗角蛋白抗体（AKA）
敏感度40-55%特异性80-95%
• 抗核周因子(APF) 敏感度40-80%特异性70-90%
➢ 血常规：轻至中度贫血。活动期可有血小板增高
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其他
➢关节滑液(synovial fluid)
• 正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；
关节有炎症时滑液增多
• 正常滑液中WBC 200×106/L，粘度高；
IgM-RF 阳性率60~78% • 与病情活动、关节炎症、骨侵蚀破环相关的血清学标志之一 • 非特异性
自身免疫性疾病：SLE、SS、混合结缔组织病、系统性硬化、多发性肌炎 感染性疾病：肝炎、结核、细菌性心内膜炎、血吸虫 非感染性疾病：肺纤维化、结节病、巨球蛋白血症 ➢ 抗环胍氨酸肽抗体(抗CCP抗体）
• 特异性＞90%，敏感性60％～70%
• RA早期出现，发病前15年可出现
• 与病情的严重程度及骨侵蚀密切相关
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➢ 红细胞沉降率(ESR)
观察疾病活动性和严重性的指标
➢ C反应蛋白(CRP)
观察疾病活动性和严重性的指标
活动期血沉增快、C反应蛋白升高，缓解后下降
➢ RA特异性自身抗体
类风湿关节炎ppt课件
治疗方法：药物治疗（西药，中药治 疗）对症治疗,微创治疗，手术治疗， 日常保健（食疗、锻炼等）
1、抗炎镇痛药＋慢作用抗风湿药 2、几个慢作用抗风湿药联合应用
西药治疗
分类
非甾体 抗炎药
优点
起效快,抗炎 镇痛效果好
缺点
l不能控制病程,停药复发 l胃肠道反应严重 l不适合长期使用，否则易出 现肾损害
❖1.柳氮磺胺砒啶肠溶片 0.5gtidpo/1周 0.75 gtidpo/2周 1 gtidpo/3周 以后均按此剂量服 用。 2个月（剂量累计 152g）起效， 3--4个 月（剂量累计320g）显效，5--6个月（剂量累 计488g）最佳疗效。若连用6个月无效，则应 换药。
❖2. 甲氨蝶呤针 15-20mg+20ml生理盐水静推， 次/周 2-3周见效（起效快），达到高峰。
❖用法 强的松5-20mg，Qd，一般早晨顿服 节腔内注射
❖副作用
①骨质疏松 ④消化系统 ⑥神经系统
②感染
③代谢紊乱
⑤内分泌系统
⑦其它
❖外科手术：晚期 --- 关节置换，滑膜切除 ❖生物制剂治疗 ❖研究试验之中，如 ：抗白细胞单抗，抗细
胞因子单抗，抗细胞粘附分子等
❖造成干细胞移植（HSCT）
❖其他
❖三线药 ： 肾上腺皮质激素 不能否认激素 ❖ 较强的抗炎作用，但也不能不正视激素 ❖ 严重的副作用，激素的应用一定要：1. ❖指征明确 2.应用得当 3.不可滥用 ❖1.强的松 10mg/天 （剂量小，副作用 ❖小） 合并关节外（肾病）量宜大。
类风湿关节西药治疗方案
❖金字塔治疗方案 ❖一线药 ❖一线药+二线药 ❖一线药+二线药+三线药
诊断
1987年美国风湿病协会（ACR）提出的修订标准被广泛 采用。 1、晨僵至少一小时（持续≥6周） 2、3个或3个以上关节肿胀（持续≥6周） 3、腕、掌指关节或近端指间关节肿（持续≥6周） 4、对称性关节肿（持续≥6周）
类风湿性关节炎 ppt课件
RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性
0分
2分
RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性
3分
滑膜炎持续时间（0～1分）
＜6周 ≥6周
0分
1分
ppt课件
34
诊断和鉴别诊断
急性时相反应物（0～1分）
CRP或ESR均正常
CRP或ESR增高
0分
1分
ppt课件
35
诊断和鉴别诊断
受累关节是指查体时发现的任何肿胀或触痛的关节， 可通过滑膜炎的影像学证据证实。在评估中，远端指间关 节，第一腕掌和第一跖趾关节除外。小关节包括掌指关节、
补体（complement，C）：急性期和活动期，患者血清补 体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症
ppt课件
28
实验室和其他检查
其他辅助检查
关节滑液（synovial fluid）
正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增
多，正常滑液中WBC＜200×106/L，黏度高
关节炎滑液WBC（2000～75000）×106/L，中性粒细胞 占优势，黏度差
ppt课件
7
病因和发病机制
遗传易感性：RA的发病与遗传因素密切相关
一级亲属发生RA的概率为11%
单卵双生子同时患RA的概率为12%～30%
RA的发病与人白细胞相关抗原HLA-DR4有关
免疫紊乱：RA是免疫系统调节功能紊乱所致，以活化 的CD4+T细胞和MHC-Ⅱ型阳性的抗原递呈细胞（APC） 浸润关节滑膜为特点的炎症反应性疾病
节的功能
3.促进已破坏的关节骨的修复 措施：一般性治疗、药物治
疗、局部治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要
0分
2分
RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性
3分
滑膜炎持续时间（0～1分）
＜6周 ≥6周
0分
1分
ppt课件
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诊断和鉴别诊断
急性时相反应物（0～1分）
CRP或ESR均正常
CRP或ESR增高
0分
1分
ppt课件
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诊断和鉴别诊断
受累关节是指查体时发现的任何肿胀或触痛的关节， 可通过滑膜炎的影像学证据证实。在评估中，远端指间关 节，第一腕掌和第一跖趾关节除外。小关节包括掌指关节、
补体（complement，C）：急性期和活动期，患者血清补 体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症
ppt课件
28
实验室和其他检查
其他辅助检查
关节滑液（synovial fluid）
正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增
多，正常滑液中WBC＜200×106/L，黏度高
关节炎滑液WBC（2000～75000）×106/L，中性粒细胞 占优势，黏度差
ppt课件
7
病因和发病机制
遗传易感性：RA的发病与遗传因素密切相关
一级亲属发生RA的概率为11%
单卵双生子同时患RA的概率为12%～30%
RA的发病与人白细胞相关抗原HLA-DR4有关
免疫紊乱：RA是免疫系统调节功能紊乱所致，以活化 的CD4+T细胞和MHC-Ⅱ型阳性的抗原递呈细胞（APC） 浸润关节滑膜为特点的炎症反应性疾病
节的功能
3.促进已破坏的关节骨的修复 措施：一般性治疗、药物治
疗、局部治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要
内科学课件类风湿性关节炎
关节疼痛与压痛
01
是最早的症状，疼痛常伴压痛。
02
最见部位：腕、掌指关节、近端指间关节
03
是足趾、踝、膝、肘、肩等关节。
04
髋、颈椎、寰枢关节也可受累。
05
特点：呈对称性、持续性，时轻节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。
原因：关节腔内积液和周围软组织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。
一、感染因子
01
感染因子的某些成分与人体自身抗原通过分子模拟作用而导致自身免疫性的产生。
病因 尚不清楚、可能的三个因素
01
发病机制示意图
02
细胞因子
03
细胞凋亡
【发病机制】
（病原体）抗原→被吞噬、消化、浓缩
（巨噬细胞或巨噬细胞样细胞）→ 与II类主要组织相容性复合物（MHC-II）结合→ 被其T细胞的受体识别 分泌大量致炎因子、细胞因子 激活B细胞产生大量抗体
03
疼痛、甚至黑便等
04
原因：
05
均与服用抗风湿药物有关，
06
尤其是非甾体抗炎药
07
很少由类风湿关节炎本身引起。
08
很少累及肾脏，
如有尿检异常应考虑以下原因： 使用青霉胺、金制剂、非甾体抗炎药等 晚期并发肾脏淀粉样变
（六）肾脏
神经系统
1
脊髓受压
2
颈椎受累引起，如颈椎半脱位。
3
表现为双手感觉异常和握力下降，
常规临床测得的是IgM型RF
活动期阳性率达70%
数量(滴度)与RA活动性和严重性成正比。
多种缔组织病：如SLE等； 慢性感染：如慢性肺结核、亚急性
01
RF也可见于其他疾病，包括：
类风湿关节炎讲课PPT课件
类风湿关节炎患者在进行康复训练时需要注意适度，避免过度运动导致关节损伤加重。
康复训练需要持之以恒，患者应该坚持长期进行，以达到最佳的康复效果。
保持乐观心态，避免情绪波动和压力过大。 养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠和饮食营养。 适当进行运动锻炼，增强身体素质和免疫力。 注意保暖，避免关节受寒和过度劳累。
保持健康的生活方式，如饮食均衡、适量运动等 避免过度劳累，注意劳逸结合 保持心情愉悦，减轻压力和焦虑 定期进行体检，及时发现和治疗类风湿关节炎
类风湿关节炎患者需要进行适当的康复训练，如关节活动度训练、肌肉力量训练等，以缓解 疼痛、改善关节功能。
康复训练需要在专业医生的指导下进行，患者可以根据医生的建议选择适合自己的康复训练 方法。
PART E
患者情况：一位 50岁的女性，因 关节疼痛、肿胀 就诊，被诊断为
类风湿关节炎
治疗过程：经过 医生的全面评估， 制定治疗方案， 包括药物治疗、 物理治疗和康复
训练等
治疗效果：经过 一段时间的治疗， 患者关节疼痛明 显减轻，肿胀消 失，关节功能得
到改善
经验总结：在治疗 过程中，患者保持 积极配合，遵循医 生的建议，同时调 整生活方式和饮食 习惯，对治疗起到 了积极的促进作用
症状的严重程度和病程各不相同，影响患者的日常生活和工作能力。
类风湿关节炎的诊断主要依据临床表现和实验室检查，及早诊断和治疗对于控制病 情至关重要。
病因：类风湿关节炎的病因尚未完全明确，可能与遗传、环境、免疫等因素有关。 病理机制：类风湿关节炎的病理机制主要是免疫系统异常，导致关节炎症和关节破坏。 关节炎症：类风湿关节炎的关节炎症表现为滑膜组织增生、炎症细胞浸润和关节软骨破坏。 关节破坏：类风湿关节炎的关节破坏表现为关节结构破坏、关节功能丧失和关节畸形。
康复训练需要持之以恒，患者应该坚持长期进行，以达到最佳的康复效果。
保持乐观心态，避免情绪波动和压力过大。 养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠和饮食营养。 适当进行运动锻炼，增强身体素质和免疫力。 注意保暖，避免关节受寒和过度劳累。
保持健康的生活方式，如饮食均衡、适量运动等 避免过度劳累，注意劳逸结合 保持心情愉悦，减轻压力和焦虑 定期进行体检，及时发现和治疗类风湿关节炎
类风湿关节炎患者需要进行适当的康复训练，如关节活动度训练、肌肉力量训练等，以缓解 疼痛、改善关节功能。
康复训练需要在专业医生的指导下进行，患者可以根据医生的建议选择适合自己的康复训练 方法。
PART E
患者情况：一位 50岁的女性，因 关节疼痛、肿胀 就诊，被诊断为
类风湿关节炎
治疗过程：经过 医生的全面评估， 制定治疗方案， 包括药物治疗、 物理治疗和康复
训练等
治疗效果：经过 一段时间的治疗， 患者关节疼痛明 显减轻，肿胀消 失，关节功能得
到改善
经验总结：在治疗 过程中，患者保持 积极配合，遵循医 生的建议，同时调 整生活方式和饮食 习惯，对治疗起到 了积极的促进作用
症状的严重程度和病程各不相同，影响患者的日常生活和工作能力。
类风湿关节炎的诊断主要依据临床表现和实验室检查，及早诊断和治疗对于控制病 情至关重要。
病因：类风湿关节炎的病因尚未完全明确，可能与遗传、环境、免疫等因素有关。 病理机制：类风湿关节炎的病理机制主要是免疫系统异常，导致关节炎症和关节破坏。 关节炎症：类风湿关节炎的关节炎症表现为滑膜组织增生、炎症细胞浸润和关节软骨破坏。 关节破坏：类风湿关节炎的关节破坏表现为关节结构破坏、关节功能丧失和关节畸形。
类风湿关节炎课件课件课件
第35页，幻灯片共75页
RA缓解标准
晨僵时间低于15分钟；
无疲劳感；
无关节痛；
活动时无关节痛或关节无压痛；
无关节或腱鞘肿胀； 血沉（魏氏法）女性小于30mm/h
男性小于20mm/h
符合五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解
第36页，幻灯片共75页
治疗
一般治疗
休息、关节制动及关节功能锻炼。
中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节 小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一
指间关节（1st IP） 、跖趾关节2-5 （MTP 2-5） 、腕关节
第25页，幻灯片共75页
鉴别诊断
骨关节炎
多50岁以上发病 累及髋、膝负重关节，远端指间关节骨性结节 关节痛活动后加重，休息缓解。血沉多正常，RF
TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂 CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4 （CTLA-4）抗体等
抗炎，防止骨质破坏，疗效确切 感染，昂贵
第48页，幻灯片共75页
生物制剂和免疫性治疗
免疫性治疗
口服诱导免疫耐受：米诺环素 血浆置换、免疫吸附 自体干细胞/同种异体间充质干细胞移植 T细胞疫苗
来氟米特
抑制嘧啶合成，使活化淋巴细胞的生长受抑 20mg，每日1次
第45页，幻灯片共75页
改变病情抗风湿药
抗疟药
羟氯喹每次0.2g，每日2次 与其它DMARDs合用非常安全，对轻度、中度或血
清阴性的类风湿关节炎早期治疗有效 副作用：角膜蓄积，视网膜炎，用药过程中每3-6个
月进行一次眼科检查。
从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节疼痛及晨僵的 作用，但不能控制病情发展。 副作用:胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚至胃粘膜出
RA缓解标准
晨僵时间低于15分钟；
无疲劳感；
无关节痛；
活动时无关节痛或关节无压痛；
无关节或腱鞘肿胀； 血沉（魏氏法）女性小于30mm/h
男性小于20mm/h
符合五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解
第36页，幻灯片共75页
治疗
一般治疗
休息、关节制动及关节功能锻炼。
中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节 小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一
指间关节（1st IP） 、跖趾关节2-5 （MTP 2-5） 、腕关节
第25页，幻灯片共75页
鉴别诊断
骨关节炎
多50岁以上发病 累及髋、膝负重关节，远端指间关节骨性结节 关节痛活动后加重，休息缓解。血沉多正常，RF
TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、IL-6拮抗剂 CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4 （CTLA-4）抗体等
抗炎，防止骨质破坏，疗效确切 感染，昂贵
第48页，幻灯片共75页
生物制剂和免疫性治疗
免疫性治疗
口服诱导免疫耐受：米诺环素 血浆置换、免疫吸附 自体干细胞/同种异体间充质干细胞移植 T细胞疫苗
来氟米特
抑制嘧啶合成，使活化淋巴细胞的生长受抑 20mg，每日1次
第45页，幻灯片共75页
改变病情抗风湿药
抗疟药
羟氯喹每次0.2g，每日2次 与其它DMARDs合用非常安全，对轻度、中度或血
清阴性的类风湿关节炎早期治疗有效 副作用：角膜蓄积，视网膜炎，用药过程中每3-6个
月进行一次眼科检查。
从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节疼痛及晨僵的 作用，但不能控制病情发展。 副作用:胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚至胃粘膜出
内科学课件：类风湿关节炎
5）胃肠道
上腹部不适、胃痛、恶心、 黑便等。
常常与服用抗风湿药物，尤 其是非甾体抗炎药有关。
6）神经系统
（1）神经受压是最常见的原因。与滑膜炎 或腱鞘炎严重程度及部位有关。 ✦脊髓受压：颈椎骨突关节病变；双手感 觉异常，力量减弱，腱反射多亢进，病理 反射阳性。 ✦周围神经因滑膜炎受压：正中、尺、桡 神经等最多见。
✦其他风湿病也可出现ＲＦ阳性，如系 统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、 结节性多动脉炎等。
✦其他疾病：慢性肝病、肺结核、亚急 性细菌性心内膜炎、不同原因引起的高 球蛋白血症等也可出现ＲＦ阳性。
✦5％正常人也可以出现低滴度ＲＦ。
RA相关的自身抗体
名称 阳性率（%） 特异性（%）
RF 60～70
86
1）类风湿结节
约 20%~25%在活动期出现，多位于关 节隆起及经常受压部位如肘关节、前 臂伸侧、头皮、坐骨结节等。 结节可粘附在骨膜、肌腱和腱鞘上, 直径自数毫米至3~4Cm，质多较韧， 无压痛，可存在数月至数年，也可发 生于任何内脏器官。
2）类风湿血管炎
多影响中小血管。可发生指甲下和指 （趾）垫的裂片形出血和指（趾）坏疽。 血管炎的皮肤损害，可见皮肤慢性溃疡 和紫癜，在小腿下部和踝部尤其多见。 少数影响内脏血管系统可造成肺动脉高 压、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等。
AKA 44～73
90
APF 48～66
92
AFA 47～69
93
anti-CCP 47～82Biblioteka 965、抗核抗体：
部分患者可阳性。滴度一般低于SLE 6、关节滑液检查 7、滑膜及类风湿结节活检对诊断也有一 定帮助。
8、Ｘ线检查：双手Ｘ线片最有价值。
X线分4期：
类风湿关节炎PPT课件
慢作用抗风湿药物(SAARDs)
抗疟药(氯喹chloroquine,羟氯喹Hydrochloroquine) 作用机制:(1)抗炎作用:降低磷脂酶A等多种酶的活性;稳定溶酶体膜;抑制粒细胞的趋化和吞嗜;(2)抑制免疫:降低抗原递呈反应;抑制IL- 1;(3)抗感染因子:除抗疟外,还可抑制某些细菌的繁殖和病毒感染。 临床应用:常用剂量羟氯喹400mg/d(6mg/kg/d)或氯喹250mg/d(4mg/kg/d)。口服3月左右,才能达到稳定的血药浓度并见效。毒副作用:(1)眼睛:视网膜病变致视力下降,失明:角膜沉积出现虹视。每6月查一次眼睛。(2)其它:心肌、骨胳肌损伤;骨肠道反应;耳毒性;皮肤色素沉着等。
慢作用抗风湿药物(SAARDs)
硫唑嘌呤(azathioprine , Azp) 作用机制:阻断次黄嘌呤转化为腺嘌呤和鸟嘌呤核苷酸而阻断核酸合成,主要作用于DNA合成期。抑制T、B淋巴细胞的绝对数减少;同时减少免疫复合物在肾脏的沉积。 临床应用:剂量为50～150mg/d。毒副作用:纳差、恶心呕吐;骨髓抑制;药物肝炎;脱发,增加感染机会等。
概论
临床特征为多关节、对称性、外周关节为主,关节肿胀、疼痛、活动受限。病理特征为滑膜炎。渐形成滑膜血管翳,破坏关节软骨及软骨下骨,造成关节破坏。血清学特征为出现多种抗体,如类风湿因子、抗核周因子、抗角蛋白抗体等。
病因
感染:并未在RA的关节液中分离出病原体,但血清中对某些病毒、细菌、支原体的抗体滴度升高。改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达(逆转录)活化B淋巴细胞(EB病毒-抗变性胶原蛋白Ab)活化T淋巴细胞和巨噬细胞(超抗原)分子模拟(EB gp100与HLA-DR4 70-74AA)
类风湿关节炎的生物治疗
Anakinra为重组的IL-1受体拮抗剂。阻断IL-1的生物学作用,缓解关节炎症,保护关节软骨和阻止骨侵蚀进展。Anakinra 150mg 皮下注射 qd对严重活动的RA有43﹪达到20﹪ACR反应,Larsen评分和侵蚀关节数较安慰剂组少。副反应仅为注射局部的反应,撤药率仅5﹪。
抗疟药(氯喹chloroquine,羟氯喹Hydrochloroquine) 作用机制:(1)抗炎作用:降低磷脂酶A等多种酶的活性;稳定溶酶体膜;抑制粒细胞的趋化和吞嗜;(2)抑制免疫:降低抗原递呈反应;抑制IL- 1;(3)抗感染因子:除抗疟外,还可抑制某些细菌的繁殖和病毒感染。 临床应用:常用剂量羟氯喹400mg/d(6mg/kg/d)或氯喹250mg/d(4mg/kg/d)。口服3月左右,才能达到稳定的血药浓度并见效。毒副作用:(1)眼睛:视网膜病变致视力下降,失明:角膜沉积出现虹视。每6月查一次眼睛。(2)其它:心肌、骨胳肌损伤;骨肠道反应;耳毒性;皮肤色素沉着等。
慢作用抗风湿药物(SAARDs)
硫唑嘌呤(azathioprine , Azp) 作用机制:阻断次黄嘌呤转化为腺嘌呤和鸟嘌呤核苷酸而阻断核酸合成,主要作用于DNA合成期。抑制T、B淋巴细胞的绝对数减少;同时减少免疫复合物在肾脏的沉积。 临床应用:剂量为50～150mg/d。毒副作用:纳差、恶心呕吐;骨髓抑制;药物肝炎;脱发,增加感染机会等。
概论
临床特征为多关节、对称性、外周关节为主,关节肿胀、疼痛、活动受限。病理特征为滑膜炎。渐形成滑膜血管翳,破坏关节软骨及软骨下骨,造成关节破坏。血清学特征为出现多种抗体,如类风湿因子、抗核周因子、抗角蛋白抗体等。
病因
感染:并未在RA的关节液中分离出病原体,但血清中对某些病毒、细菌、支原体的抗体滴度升高。改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达(逆转录)活化B淋巴细胞(EB病毒-抗变性胶原蛋白Ab)活化T淋巴细胞和巨噬细胞(超抗原)分子模拟(EB gp100与HLA-DR4 70-74AA)
类风湿关节炎的生物治疗
Anakinra为重组的IL-1受体拮抗剂。阻断IL-1的生物学作用,缓解关节炎症,保护关节软骨和阻止骨侵蚀进展。Anakinra 150mg 皮下注射 qd对严重活动的RA有43﹪达到20﹪ACR反应,Larsen评分和侵蚀关节数较安慰剂组少。副反应仅为注射局部的反应,撤药率仅5﹪。
内科学PPT课件 类风湿关节炎RA 风湿性疾病
Medicine as an art
The Three Graces 1639 by Peter Paul Rubens
History : Pierre-Auguste Renoir
(1841-1919)
历史：
Erik Waaler
The occurrence of a factor in human serum activating the specific agglutination of sheep corpuscles. Acta Pathol Microboil Scand 1940; 1: 172-88.
ACUTE PHASE REACTANTS (0-1)
Normal CRP AND normal ESR Abnormal CRP OR abnormal ESR
0
≥6 = definite RA
12Biblioteka 35 What if the score is <6?
0 Patient might fulfill the criteria…
– 关节变形 Joint deformity
• 关节外表现
A Picture is Worth a Thousand Words
关节外表现
• 类风湿结节 Rheumatoid nodule
• 类风湿血管炎 Rheumatoid vasculitis
• 肺病变：肺间质病变最常见
• 心脏病变
– 心包炎
11/1990
3/1992
11/1993
1/1995
6/1996
Right Wrist in the Same Patient
3/31/9189899
111//11999900
The Three Graces 1639 by Peter Paul Rubens
History : Pierre-Auguste Renoir
(1841-1919)
历史：
Erik Waaler
The occurrence of a factor in human serum activating the specific agglutination of sheep corpuscles. Acta Pathol Microboil Scand 1940; 1: 172-88.
ACUTE PHASE REACTANTS (0-1)
Normal CRP AND normal ESR Abnormal CRP OR abnormal ESR
0
≥6 = definite RA
12Biblioteka 35 What if the score is <6?
0 Patient might fulfill the criteria…
– 关节变形 Joint deformity
• 关节外表现
A Picture is Worth a Thousand Words
关节外表现
• 类风湿结节 Rheumatoid nodule
• 类风湿血管炎 Rheumatoid vasculitis
• 肺病变：肺间质病变最常见
• 心脏病变
– 心包炎
11/1990
3/1992
11/1993
1/1995
6/1996
Right Wrist in the Same Patient
3/31/9189899
111//11999900
类风湿性关节炎PPT课件
骨关节炎
RA和OA的鉴别要点(1)
RA
OA
发病年龄 中老年，高峰30-50岁 原发性OA多在50岁以上
性 别 女性优势
女性优势
诱发因素 HLA-DR4
损伤，肥胖，先天异常
起病方式 多数缓慢，有时急性 缓慢
全身症状 有
几乎不存在
早期症状 晨僵，关节肿痛
活动后疼痛加剧
受累关节 掌指，腕，MCP关节 负重关节(膝、髋、颈腰椎)
骨侵蚀，半脱位，强直 无强直
病程 两头(进行性及缓进性)小 缓进性
中间(反复发作性)大
治疗原则
迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症 尽早使用DMARDs，以减少或延缓 骨破坏。 防止关节破坏，保护关节功能， 最大限度的提高患者的生活质量， 是最高目标
治疗方案—药物治疗
NSAIDs(非甾体类抗炎药) DMARD(慢作用抗风湿药) 糖皮质激素(肾上腺皮质激素) 植物药
缓和的血清阴性对称性滑膜炎
伴可凹性水肿综合征（RS3PE）
• 临床表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘炎及手 关节的急性炎症，伴手背部可凹性水肿
• 肘、肩、髋、膝、踝及足关节可受累 • RF阴性
回纹性风湿症 （Palindromic rheumatism）
反复发作的急性关节炎，数小时内迅速 波及多个关节
并发淀粉样变性
RA并发淀粉样变性常见于RA晚期 淀粉样物质沉积于脾脏、肾、胃 肠道及全身小血管等部位 肾活检或肠粘膜作病理诊断 预后不良的征象。
诊断要点—鉴别诊断
骨性关节炎 痛风 银屑病关节炎 强直性脊柱炎 其他结缔组织病 其他：感染性和反应性关节炎等
足
痛风X线表现
银屑病关节炎
强直性脊柱炎X线特点
类风湿关节炎 ppt课件
改来氟米特或其他DMARDs
ppt课件 32
常用于RA的DMARDs
起效时 常用剂 药物 间(个月) 量(mg) 7.5~15 甲氨蝶呤 1-2 每周 给药 毒性反应 途径 口服 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、 肌注 脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒 静注 性，肺间质变（罕见但严重， 可能危及生命） 口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道 不耐受。 对磺胺过敏者不宜服用 口服 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升 高，脱发、皮疹 口服 头晕、头痛、皮疹、 视网膜毒 性、心肌损害，禁用于窦房结 功能不全，传导阻滞者
ppt课件 27
治 疗
目的
① 减轻关节肿痛和关节外的症状 ② 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏， 保持受累关节的功能 ③ 促进已破坏的关节骨的修复 措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中 以药物治疗最为重要
ppt课件 28
一般性治疗
休息
急性期关节制动
恢复期关节功能锻炼
ppt课件 14
7.神经病变
脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起
腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起
多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起 8.血液系统病变
贫血、白细胞减少、血小板增多或减少
ppt课件 15
Fetly综合征（Fetly syndrome） RA伴有脾大、中性粒细胞减少等
第九篇 结缔组织病和风湿性疾病 第二章
类风湿关节炎
（Rheumatoid Arthritis，RA)
ppt课件
1
讲授目的和要求
1、掌握RA的临床表现、诊断和鉴别诊断 掌握RA的治疗 2、熟悉RA的病理改变和实验室检查 3、了解RA的病因、发病机制
类风湿性关节炎(RA)幻灯片课件
多关节疼痛（>=5个关节）。常伴压痛。 3. 关节肿 4. 关节畸形：出现手指关节的半脱位。
5、特殊关节受累的表现： ① 颈椎：出现颈痛、活动受限，有时甚至半
脱位，出现脊髓受压。 ② 肩、髋关节：局部疼痛、活动受限 ③ 颞颌关节：出现于1/4的患者，表现为说话
或咀嚼时疼痛加重，严重时有张口受限。 ④ 功能障碍：
（二）鉴别诊断：
1. 强直性脊柱炎 2. 银屑病关节炎 3. 骨关节炎 4. SLE 5. 风湿性关节炎
七、治 疗
（一）一般治疗：包括休息、关节制动（急 性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物 理疗法等。
（二）药物治疗：
1、非甾体抗炎药（NSAID）：通过抑制环氧酶以减少花生四烯 酸代谢为前列腺素，达到消肿止痛目的。本类药有：
粒细胞减少，有的有贫血和血小板减少。 9、干燥综合征：约30~40%的患者出现。
五、实验室检查
1. 血象：有轻至中度贫血。白细胞及分类正常。 活动期血小板增高。
2. 血沉：增快。 3. C反应蛋白：其增高说明本病的活动性。 4. 类风湿因子：（RF）：是一种自身抗体。可
分为IgM,IgG,IgA型，见于约70%的患者， 其数量与本病的活动性和严重性呈比例。
3、肺： 肺间质病变 结节样改变：肺内出现单个或多个结节，有时 液化，咳出后形成空洞 胸膜炎
4、心包炎 5、胃肠道：很少由本病引起。 6、肾：本病的血管炎很少累及肾脏
7、神经系统： 脊髓受压 周围神经 8、血液系统：RA可出现小细胞低色素性贫血。 Felty综合征：是指RA患者伴脾脏大，中性
（二）关节外表现：
1. 类风湿结节：见于20~30%的患者。在关节隆 突部位及受压部位的皮下出现直径数毫米到数厘 米的质地硬，无压痛，对称分布的结节。
5、特殊关节受累的表现： ① 颈椎：出现颈痛、活动受限，有时甚至半
脱位，出现脊髓受压。 ② 肩、髋关节：局部疼痛、活动受限 ③ 颞颌关节：出现于1/4的患者，表现为说话
或咀嚼时疼痛加重，严重时有张口受限。 ④ 功能障碍：
（二）鉴别诊断：
1. 强直性脊柱炎 2. 银屑病关节炎 3. 骨关节炎 4. SLE 5. 风湿性关节炎
七、治 疗
（一）一般治疗：包括休息、关节制动（急 性期）、关节功能锻炼（恢复期）、物 理疗法等。
（二）药物治疗：
1、非甾体抗炎药（NSAID）：通过抑制环氧酶以减少花生四烯 酸代谢为前列腺素，达到消肿止痛目的。本类药有：
粒细胞减少，有的有贫血和血小板减少。 9、干燥综合征：约30~40%的患者出现。
五、实验室检查
1. 血象：有轻至中度贫血。白细胞及分类正常。 活动期血小板增高。
2. 血沉：增快。 3. C反应蛋白：其增高说明本病的活动性。 4. 类风湿因子：（RF）：是一种自身抗体。可
分为IgM,IgG,IgA型，见于约70%的患者， 其数量与本病的活动性和严重性呈比例。
3、肺： 肺间质病变 结节样改变：肺内出现单个或多个结节，有时 液化，咳出后形成空洞 胸膜炎
4、心包炎 5、胃肠道：很少由本病引起。 6、肾：本病的血管炎很少累及肾脏
7、神经系统： 脊髓受压 周围神经 8、血液系统：RA可出现小细胞低色素性贫血。 Felty综合征：是指RA患者伴脾脏大，中性
（二）关节外表现：
1. 类风湿结节：见于20~30%的患者。在关节隆 突部位及受压部位的皮下出现直径数毫米到数厘 米的质地硬，无压痛，对称分布的结节。
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罕见：颈椎半脱位，出现脊髓受压。 2、肩、髋关节
周围软组织丰富，很难发现关节肿胀。 表现：关节局部疼痛和活动受限。 髋关节还可表现为臀部及下腰部疼痛。
3、颞颌关节：占1/4患者。 表现：讲话、咀嚼时疼痛，严重时张口困难。
（六）关节功能障碍 1、由关节肿痛和结构破坏所致 （1）滑膜炎症状：可逆 （2）关节结构破坏的表现：很难逆转 2、可对关节功能情况进行分级
【病理】
1、滑膜炎 2、血管炎 3、类风湿结节
1、滑膜炎：基本病理改变 （1）急性期:滑膜表现为渗出性和细胞侵润性，间质有水肿和中性粒侵润； （2）慢性期：滑膜肥厚，形成许多绒毛样突起。绒毛又称血管翳有很强的破坏性，是造
成关节破坏的病理基础。它伸向关节腔或侵入到软骨和软骨下的骨质。
2、血管炎 可发生在关节外的任何组织。它累及中、小动脉和（或）静脉，管壁炎症和内膜增生 可导致管腔的狭窄或堵塞。 3、类风湿结节 是血管炎的一种表现，结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，外被 以肉芽组织。肉芽组织间含有大量的淋巴细胞和浆细胞。
跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移， 可引起严重的疼痛及源自行困难。晚期严重的关节畸形
以上这些特征性手与足的畸形称之为“类风湿手”或“类风湿足”。 如果早期积极合理的治疗，可以显著减少严重畸形的发生。
（五）特殊关节受累的表现 1、颈椎
常见：颈１～颈４的小关面和寰枢关节 有颈痛和颈活动受限，治疗后可好转。
（四）关节畸形 晚期表现，原因： 1、滑膜炎的绒毛破坏作用 2、关节周围的肌腱、韧带受损 3、关节周围的肌肉萎缩、痉挛
常见关节畸形：
(1)掌指关节半脱位 尺侧偏斜 最常见
(2)“爪形手” 指间关节屈曲畸形
(3)天鹅颈样畸形 常见
(4)扣眼畸形
(5)“望远镜”手：手指关节损害严重，可被拉长或压缩，如同看戏用的小望远镜。也可见于银 屑病关节炎。
激活B细胞产生大量抗体
2、细胞因子 滑膜中T细胞（4＋T细胞）活化和巨噬细胞活化，可产生大量细胞因子，参于炎症反应。如： α：促使滑膜处于慢性炎症状态，破坏关节软骨和骨，造成关节畸形。 1：引起全身症状，如低热、乏力，也是造成和升高的主要因素。 3、细胞凋亡 滑膜细胞不能正常凋亡，使滑膜炎症持续存在。
可有晨僵，但不如明显（常<1小时）。
（二）关节疼痛与压痛 是最早的症状，疼痛常伴压痛。 最见部位：腕、掌指关节、近端指间关节 其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等关节。
髋、颈椎、寰枢关节也可受累。 特点：呈对称性、持续性，时轻时重，伴有压痛。
（三）关节肿胀： 原因：关节腔内积液和周围软组织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。 常见部位：腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。 这些关节肿胀容易发现。
三、免疫紊乱 该病的主要发病机制。类风湿关节炎是免疫介导的炎症反应。
【发病机制】
1、发病机制示意图 2、细胞因子 3、细胞凋亡
1、发病机制示意图
（病原体）抗原→被吞噬、消化、浓缩 （巨噬细胞或巨噬细胞样细胞）→
与类主要组织相容性复合物（）结合→ 被其T细胞的受体识别
T细胞活化
分泌大量致炎因子、细胞因子
内科学课件类风湿性关节炎
类风湿性关节炎是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。异质 性是指遗传背景不同、病因不同、发病机制也不同。 本病的基本病理改变是慢性滑膜炎,侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏， 最终关节畸形和功能丧失。
流行病学特点
地区性 全球范围 患病率 国外0.5~1%，中国0.32~0.36%，是 性别 女 > 男 年龄 各年龄段，35~50岁发病高峰
导致丧失劳动力的主要疾病之一
病因 尚不清楚、可能的三个因素
一、感染因子 感染因子的某些成分与人体自身抗原通过分子模拟作用而导致自身免疫性的产生。
二、遗传倾向 目前认为的发病与遗传因素密切相关。 的遗传基础与H 4相关。
因为感染因子的致病抗原与H 4某些亚型的B链第三高变区的氨基酸排列顺序相同，即有共同表位 （共同抗原决定簇）
临床表现
前驱症状：
乏力 全身不适 低热 体重下降 食欲下降 偶有肌肉酸痛
一、关节表现
1、关节晨僵 2、关节疼痛与压痛 3、关节肿胀 4、关节畸形 5、特殊关节受累 6、关节功能障碍
（一）关节晨僵：占95%以上。 表现：病变关节在夜间或日间静止不动后出现僵硬的感觉，至少持续1小时。 缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。 意义：晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。其他病因的关节炎也
肺的弥散功能检测 经支气管肺活检 如有慢性纤维性肺泡炎，预后差。
2、肺内类风湿结节 肺内出现单个或多个结节。结节有时液化，咳出后形成空洞。
3、胸膜炎：占10%。为单侧或双侧少量胸腔积液，偶为大量胸腔积液。胸水为渗 出液，糖含量很低。
（四）心脏 心包炎：是最常见的心脏受累表现。 约占30%，小量心包积液，多无症状。
5、肾 6、神经 7、血液 8、继发干燥
综合征
二、关节外表现 （一）类风湿结节 特异表现，占20%～30%。多见于：阳性、晚期和有严重全身症状者，并提示病 情活动。 1、浅表结节：多见。 好发于关节隆突部及经常受压部位的皮下，如前臂伸侧、肘部鹰嘴突附近、枕、 骶部、跟腱等处。 意义：其存在提示病变活动
美国风湿病协会对关节功能障碍分级
Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作 Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参与其它项目活动受限。 Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或与其他项目活动受限。 Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限
二、关节外表现
1、类风湿结节 2、类风湿血管炎 3、肺、心脏 4、胃肠道
类风湿皮下结节
（二）类风湿血管炎 主要累及动脉，为坏死性血管炎，可伴血栓形成，少数引起局部组织坏死或溃疡。 可发生于任一系统，指甲下和指端的小血管炎易查见。
眼部巩膜炎：可影响视力。患者可伴有 雷诺现象，多为阳性，补体常降低。
（三）肺 1、肺间质病变 是最常见的肺病变，占30%。 常无症状，部分有气促和肺功能不全。 诊断：高分辨率
周围软组织丰富，很难发现关节肿胀。 表现：关节局部疼痛和活动受限。 髋关节还可表现为臀部及下腰部疼痛。
3、颞颌关节：占1/4患者。 表现：讲话、咀嚼时疼痛，严重时张口困难。
（六）关节功能障碍 1、由关节肿痛和结构破坏所致 （1）滑膜炎症状：可逆 （2）关节结构破坏的表现：很难逆转 2、可对关节功能情况进行分级
【病理】
1、滑膜炎 2、血管炎 3、类风湿结节
1、滑膜炎：基本病理改变 （1）急性期:滑膜表现为渗出性和细胞侵润性，间质有水肿和中性粒侵润； （2）慢性期：滑膜肥厚，形成许多绒毛样突起。绒毛又称血管翳有很强的破坏性，是造
成关节破坏的病理基础。它伸向关节腔或侵入到软骨和软骨下的骨质。
2、血管炎 可发生在关节外的任何组织。它累及中、小动脉和（或）静脉，管壁炎症和内膜增生 可导致管腔的狭窄或堵塞。 3、类风湿结节 是血管炎的一种表现，结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，外被 以肉芽组织。肉芽组织间含有大量的淋巴细胞和浆细胞。
跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移， 可引起严重的疼痛及源自行困难。晚期严重的关节畸形
以上这些特征性手与足的畸形称之为“类风湿手”或“类风湿足”。 如果早期积极合理的治疗，可以显著减少严重畸形的发生。
（五）特殊关节受累的表现 1、颈椎
常见：颈１～颈４的小关面和寰枢关节 有颈痛和颈活动受限，治疗后可好转。
（四）关节畸形 晚期表现，原因： 1、滑膜炎的绒毛破坏作用 2、关节周围的肌腱、韧带受损 3、关节周围的肌肉萎缩、痉挛
常见关节畸形：
(1)掌指关节半脱位 尺侧偏斜 最常见
(2)“爪形手” 指间关节屈曲畸形
(3)天鹅颈样畸形 常见
(4)扣眼畸形
(5)“望远镜”手：手指关节损害严重，可被拉长或压缩，如同看戏用的小望远镜。也可见于银 屑病关节炎。
激活B细胞产生大量抗体
2、细胞因子 滑膜中T细胞（4＋T细胞）活化和巨噬细胞活化，可产生大量细胞因子，参于炎症反应。如： α：促使滑膜处于慢性炎症状态，破坏关节软骨和骨，造成关节畸形。 1：引起全身症状，如低热、乏力，也是造成和升高的主要因素。 3、细胞凋亡 滑膜细胞不能正常凋亡，使滑膜炎症持续存在。
可有晨僵，但不如明显（常<1小时）。
（二）关节疼痛与压痛 是最早的症状，疼痛常伴压痛。 最见部位：腕、掌指关节、近端指间关节 其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等关节。
髋、颈椎、寰枢关节也可受累。 特点：呈对称性、持续性，时轻时重，伴有压痛。
（三）关节肿胀： 原因：关节腔内积液和周围软组织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。 常见部位：腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。 这些关节肿胀容易发现。
三、免疫紊乱 该病的主要发病机制。类风湿关节炎是免疫介导的炎症反应。
【发病机制】
1、发病机制示意图 2、细胞因子 3、细胞凋亡
1、发病机制示意图
（病原体）抗原→被吞噬、消化、浓缩 （巨噬细胞或巨噬细胞样细胞）→
与类主要组织相容性复合物（）结合→ 被其T细胞的受体识别
T细胞活化
分泌大量致炎因子、细胞因子
内科学课件类风湿性关节炎
类风湿性关节炎是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病。异质 性是指遗传背景不同、病因不同、发病机制也不同。 本病的基本病理改变是慢性滑膜炎,侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏， 最终关节畸形和功能丧失。
流行病学特点
地区性 全球范围 患病率 国外0.5~1%，中国0.32~0.36%，是 性别 女 > 男 年龄 各年龄段，35~50岁发病高峰
导致丧失劳动力的主要疾病之一
病因 尚不清楚、可能的三个因素
一、感染因子 感染因子的某些成分与人体自身抗原通过分子模拟作用而导致自身免疫性的产生。
二、遗传倾向 目前认为的发病与遗传因素密切相关。 的遗传基础与H 4相关。
因为感染因子的致病抗原与H 4某些亚型的B链第三高变区的氨基酸排列顺序相同，即有共同表位 （共同抗原决定簇）
临床表现
前驱症状：
乏力 全身不适 低热 体重下降 食欲下降 偶有肌肉酸痛
一、关节表现
1、关节晨僵 2、关节疼痛与压痛 3、关节肿胀 4、关节畸形 5、特殊关节受累 6、关节功能障碍
（一）关节晨僵：占95%以上。 表现：病变关节在夜间或日间静止不动后出现僵硬的感觉，至少持续1小时。 缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。 意义：晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。其他病因的关节炎也
肺的弥散功能检测 经支气管肺活检 如有慢性纤维性肺泡炎，预后差。
2、肺内类风湿结节 肺内出现单个或多个结节。结节有时液化，咳出后形成空洞。
3、胸膜炎：占10%。为单侧或双侧少量胸腔积液，偶为大量胸腔积液。胸水为渗 出液，糖含量很低。
（四）心脏 心包炎：是最常见的心脏受累表现。 约占30%，小量心包积液，多无症状。
5、肾 6、神经 7、血液 8、继发干燥
综合征
二、关节外表现 （一）类风湿结节 特异表现，占20%～30%。多见于：阳性、晚期和有严重全身症状者，并提示病 情活动。 1、浅表结节：多见。 好发于关节隆突部及经常受压部位的皮下，如前臂伸侧、肘部鹰嘴突附近、枕、 骶部、跟腱等处。 意义：其存在提示病变活动
美国风湿病协会对关节功能障碍分级
Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作 Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参与其它项目活动受限。 Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或与其他项目活动受限。 Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限
二、关节外表现
1、类风湿结节 2、类风湿血管炎 3、肺、心脏 4、胃肠道
类风湿皮下结节
（二）类风湿血管炎 主要累及动脉，为坏死性血管炎，可伴血栓形成，少数引起局部组织坏死或溃疡。 可发生于任一系统，指甲下和指端的小血管炎易查见。
眼部巩膜炎：可影响视力。患者可伴有 雷诺现象，多为阳性，补体常降低。
（三）肺 1、肺间质病变 是最常见的肺病变，占30%。 常无症状，部分有气促和肺功能不全。 诊断：高分辨率