2020帕金森病非运动症状管理指南共识要点

2020帕金森病非运动症状管理指南共识要点

帕金森病（Parkinson′s disease，PD）是一种常见的中老年人神经系统退行性疾病，临床特征包括动作迟缓、震颤、肌强直等运动症状和非运动症状（NMS）。鉴于近年对PD⁃NMS认识和治疗的新进展，参考和借鉴国际帕金森病及运动障碍协会（MDS）2011及2019年非运动症状治疗循证指南，同时结合新的循证证据（截至2019年12月31日），经学组专家讨论，根据中国国情制定出本共识。本共识依据循证证据的有效性、安全性和临床意义对每种干预进行评估，并提供推荐意见，旨在进一步规范和优化临床医生对PD⁃NMS的治疗思路，促进相关基础及临床研究。本文对共识中的推荐意见进行总结。

神经精神症状

1. 抑郁和焦虑推荐意见：

（1）PD抑郁：①首选普拉克索或文拉法辛，均为临床有效药物。②舍曲林、帕罗西汀、氟西汀以及西酞普兰对PD抑郁虽证据不足，因不良反应较轻，临床也可考虑使用，应该指出的是它们禁与单胺氧化酶B抑制剂（MAO⁃BI）合用，需注意SSRIs可能会使多达5%的PD患者震颤加重；60 岁以上的患者若服用西酞普兰每日剂量超过20 mg时，有Q⁃T间期延长的风险，建议心电监护。③阿米替林临床可能有用，但需要注意抗胆碱能副作用、认知功能下降及心律失常等不良反应。④非药物干预CBT 可能有效、rTMS 可能短期有效。

（2）PD伴焦虑：目前缺乏PD伴焦虑药物治疗的循证证据，仅有经验性建议：

①如同时伴有抑郁者可参照抗抑郁治疗。②如中等程度焦虑，可使用苯二氮䓬类药物，如劳拉西泮或地西泮。2. 精神症状推荐意见：

（1）首先根据抗PD药物诱发PDP的概率，依次逐渐减量或停用：抗胆碱能药、金刚烷胺、MAO⁃BI、DA和复方左旋多巴。（2）如调整抗PD药物效果不佳，根据安全性，可首选低剂量喹硫平治疗。（3）可选择氯氮平治疗，但需定期监测血常规。（4）对有认知障碍的患者，非典型抗精神病药可能增加意外跌倒、认知恶化、肺炎、心血管疾病、脑血管病等不良事件，甚至增加患者病死率，需谨慎使用。3. 痴呆/认知障碍推荐意见：

（1）应关注抗PD和抗PDP药物对认知功能的影响，尽量避免使用抗胆碱能药物（如苯海索）。（2）首选卡巴拉汀，安全有效；其次可选择多奈哌齐或加兰他敏。（3）对于合并高血压和（或）糖尿病的PD患者，需要预防或治疗脑血管病相关的认知障碍。4. 冲动控制障碍（impulse control disorder，ICD）推荐意见：

（1）尽早识别ICD，一旦出现，应逐渐减少或停用DA，同时增加左旋多巴剂量，并需监测DA撤药综合征。（2）若无效，建议实施CBT。

5. 淡漠

推荐意见：

（1）优化抗PD药物后仍有淡漠者，可加用卡巴拉汀。（2）STN⁃DBS手术后患者如出现淡漠症状，可加用吡贝地尔。

自主神经功能障碍

1. 体位性低血压（orthostatic hypotension，OH）推荐意见：

（1）优化治疗方案，减少或停用可能加重OH 的药物（如利尿剂、抗抑郁药物等）。（2）非药物干预：如增加水、盐摄入、睡眠时抬高头位、避免快速的体位改变、穿弹力裤等。（3）药物治疗：可选用屈昔多巴、米多君、氟氢可的松。

2. 慢性便秘

推荐意见：

（1）调整生活方式（如摄入足够液体和纤维、适当运动等）。（2）停用或减少抗胆碱能药。（3）使用益生菌和益生元纤维治疗，也可试用聚乙二醇。3. 药物相关的纳差、恶心、呕吐

推荐意见：

（1）调整服药方式，可在正餐前服用左旋多巴时配些点心，0.5~1 h后再用正餐或餐后2 h服药。（2）以上尝试2周后症状仍存在，可加用多潘立酮，需监测心电图。4. 流涎推荐意见：

（1）咀嚼口香糖或口含糖果有助于吞咽。（2）流涎严重患者，推荐专业医师在超声引导下进行A型或B型肉毒毒素注射，注射部位为腮腺和颌下腺。

5. 泌尿功能障碍

推荐意见：

（1）首先排除其他相关疾病（如男性前列腺疾病、女性盆底疾病、尿路感染等）。（2）可选索利那新，注意其可能存在抗胆碱能（如口干、便秘）和非胆碱能（如消化不良、头晕、头痛）的不良反应。

6. 勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）

推荐意见：

（1）首先需排除所服药物或相关疾病（如抑郁，前列腺疾病和糖尿病）引起的ED。（2）可选用西地那非，PD患者合并直立性低血压者需慎重。

睡眠-觉醒障碍

1. 失眠

推荐意见：

（1）调整药物：加用左旋多巴控释剂、长效DA（罗替戈汀透皮贴剂等）。（2）规范服药时间（如司来吉兰早晨、中午服用，金刚烷胺在下午4点前服用）或逐渐减量、停用影响睡眠的抗PD药物。（3）睡眠卫生咨询。（4）加用安眠类药物（右佐匹克隆、褪黑素等）。（5）伴OSA的失眠患者，可选用CPAP。

2. 日间过度嗜睡（excessive daytime sleepiness，EDS）和睡眠发作

推荐意见：

（1）首先明确EDS的原因。如患者在每次服药后出现嗜睡，可调整药物将DA 等药物减量。如因失眠或伴有OSA或伴抑郁等引起，则应对因治疗。（2）可试用莫达非尼。

3. 快速眼球运动期睡眠行为障碍（rapid⁃eye⁃movement sleep behavior disorder，RBD）

目前缺乏针对PD⁃RBD治疗的RCT研究。

推荐意见：

（1）首先明确并去除潜在的影响因素（如SSRIs、SNRIs、TCAs、MAO⁃BI或苯二氮䓬类药物可能引起或加重RBD）。（2）可选用氯硝西泮、褪黑素或两者合用。

疼痛

推荐意见：

（1）首先排除其他原因所致疼痛（如骨关节病等）。（2）其次判断疼痛是否与症状波动有关，可调整抗PD药物以延长“开期”，改善“关期”疼痛。（3）选择阿片类药物对症治疗，伴便秘者慎重。