脑梗死病例分享
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病例分享
病情介绍
一般情况：XXX，男，66岁，汉族，无职业 B203163
入院时间：2016年9月25日
主 诉：右侧肢体无力伴言语不能22小时。 现 病 史：患者于2016年9月24日中午12:40分躺在床上休 息时突然出现右侧肢体无力，当时右上下肢完全不能活动 ，伴不能言语，但能听懂家人谈话。无头痛、头晕、恶心 、呕吐；无视物成双、意识不清。家人将患者急送至我院 急诊科，于 14:02 分行颅脑 CT 检查示：左顶叶低密度软化 灶，余未见异常。查血常规、生化常规、凝血全套均
病情介绍
治疗效果：患者目前右侧肢体无力较前好转。神经系统查 体：神清，语利，颅神经（-），右上肢肌力3+级，右下 肢肌力2级。
谢谢
病情介绍
既 往 史：高血压病史20余年，未规律服用降压药及监测 血压。2014年患者出现突发右侧肢体无力，就诊西安交通 大学附属第二人民医院，诊断“急性脑梗死（左侧）”（ 具体部位不详），经治疗后右侧肢体肌力恢复正常，未遗 留后遗症。否认冠心病、糖尿病病史。否认中毒、手术、 外伤史。 个 人 史：无特殊。
病情介绍
辅助检查：
（ 2016-9-24 ）血常规、肝肾功及电解质、凝血全套、血气 分析均未见异常。 （2016-9-26）尿常规正常。 （2016-9-26）血脂全套：甘油三酯2.08mmol/L↑
病情介绍
静脉溶栓前颅脑CT（发病1小时22分）
病情介绍
静脉溶栓后颅脑CT（发病29小时）
病情介绍
病情介绍
无明显异常。请我科会诊后考虑超早期脑梗死，发病在 3 小时内，有静脉溶栓适应症。于 15:38 分开始给予阿替普 酶60mg静脉溶栓治疗。溶栓治疗15分钟后患者言语恢复正 常 ， 右 上肢 可 上 抬但 不 能 过肩 ， 右下肢 仍 不能活 动 ， 16:48 分溶栓结束。患者右上肢可抬高过肩，右下肢无力 无好转。遂以“急性脑梗死”收住我科。发病以来，患者 精神、饮食、睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。
颅脑MRI（发病29小时）
病情介绍
颅脑MRA
L
L
病情介绍
颈动脉CTA
R
R
L
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病情介绍
颈动脉CTA
病情介绍
颈动脉CTA
病情介绍
颅内CTA
病情介绍
入院诊断 1、急性脑梗死（左侧额叶、顶叶） 2、陈旧性脑梗死（左顶叶） 3、高血压病（3级，很高危） 4、高甘油三酯血症
病情介绍
治疗方案：给予阿司匹林 0.1g QD PO 、硫酸氢氯吡格雷 75mg QD PO、瑞舒伐他汀钙片20mg QN PO，依达拉奉、丁 苯酞、丹参多酚酸盐静滴等治疗。
家 族 史：父母已故ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ母亲生前有高血压及脑梗死病史， 患者一哥、一姐均患高血压病。
病情介绍
入 院 查 体 ： T 36.2 ℃ ， P 80 次 / 分 ， R 20 次 / 分 ， BP 150/90mmHg。心肺腹无阳性体征。 神经系统：意识清楚，言语流利，查体合作。时间、地点 、人物定向力正常，计算力、记忆力正常。双瞳孔等大等 圆，直径 3mm ，对光反射灵敏，双眼球各方向运动到位。 双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称。双侧软腭上抬对称有力 ，悬雍垂居中，咽反射正常。伸舌居中。左上、下肢肌力 5级，右上肢肌力3+级，右下肢肌力1级，右上下肢肌张力 减低。左侧共济检查正常。全身深、浅感觉正常。四肢腱 反 射 正 常 。 右 侧 Babinski 征 及 Chaddock 征 阳 性 ， 左 侧 Babinski征及Chaddock征阴性。
病情介绍
一般情况：XXX，男，66岁，汉族，无职业 B203163
入院时间：2016年9月25日
主 诉：右侧肢体无力伴言语不能22小时。 现 病 史：患者于2016年9月24日中午12:40分躺在床上休 息时突然出现右侧肢体无力，当时右上下肢完全不能活动 ，伴不能言语，但能听懂家人谈话。无头痛、头晕、恶心 、呕吐；无视物成双、意识不清。家人将患者急送至我院 急诊科，于 14:02 分行颅脑 CT 检查示：左顶叶低密度软化 灶，余未见异常。查血常规、生化常规、凝血全套均
病情介绍
治疗效果：患者目前右侧肢体无力较前好转。神经系统查 体：神清，语利，颅神经（-），右上肢肌力3+级，右下 肢肌力2级。
谢谢
病情介绍
既 往 史：高血压病史20余年，未规律服用降压药及监测 血压。2014年患者出现突发右侧肢体无力，就诊西安交通 大学附属第二人民医院，诊断“急性脑梗死（左侧）”（ 具体部位不详），经治疗后右侧肢体肌力恢复正常，未遗 留后遗症。否认冠心病、糖尿病病史。否认中毒、手术、 外伤史。 个 人 史：无特殊。
病情介绍
辅助检查：
（ 2016-9-24 ）血常规、肝肾功及电解质、凝血全套、血气 分析均未见异常。 （2016-9-26）尿常规正常。 （2016-9-26）血脂全套：甘油三酯2.08mmol/L↑
病情介绍
静脉溶栓前颅脑CT（发病1小时22分）
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静脉溶栓后颅脑CT（发病29小时）
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无明显异常。请我科会诊后考虑超早期脑梗死，发病在 3 小时内，有静脉溶栓适应症。于 15:38 分开始给予阿替普 酶60mg静脉溶栓治疗。溶栓治疗15分钟后患者言语恢复正 常 ， 右 上肢 可 上 抬但 不 能 过肩 ， 右下肢 仍 不能活 动 ， 16:48 分溶栓结束。患者右上肢可抬高过肩，右下肢无力 无好转。遂以“急性脑梗死”收住我科。发病以来，患者 精神、饮食、睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。
颅脑MRI（发病29小时）
病情介绍
颅脑MRA
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病情介绍
颈动脉CTA
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颈动脉CTA
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颈动脉CTA
病情介绍
颅内CTA
病情介绍
入院诊断 1、急性脑梗死（左侧额叶、顶叶） 2、陈旧性脑梗死（左顶叶） 3、高血压病（3级，很高危） 4、高甘油三酯血症
病情介绍
治疗方案：给予阿司匹林 0.1g QD PO 、硫酸氢氯吡格雷 75mg QD PO、瑞舒伐他汀钙片20mg QN PO，依达拉奉、丁 苯酞、丹参多酚酸盐静滴等治疗。
家 族 史：父母已故ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ母亲生前有高血压及脑梗死病史， 患者一哥、一姐均患高血压病。
病情介绍
入 院 查 体 ： T 36.2 ℃ ， P 80 次 / 分 ， R 20 次 / 分 ， BP 150/90mmHg。心肺腹无阳性体征。 神经系统：意识清楚，言语流利，查体合作。时间、地点 、人物定向力正常，计算力、记忆力正常。双瞳孔等大等 圆，直径 3mm ，对光反射灵敏，双眼球各方向运动到位。 双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称。双侧软腭上抬对称有力 ，悬雍垂居中，咽反射正常。伸舌居中。左上、下肢肌力 5级，右上肢肌力3+级，右下肢肌力1级，右上下肢肌张力 减低。左侧共济检查正常。全身深、浅感觉正常。四肢腱 反 射 正 常 。 右 侧 Babinski 征 及 Chaddock 征 阳 性 ， 左 侧 Babinski征及Chaddock征阴性。