难治性肾病综合症

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继发性肾病综合征
LN 过敏性紫癜性肾炎 乙肝相关性肾炎 淀粉样变性 糖尿病肾病 先天性NS 骨髓瘤性肾病 肿瘤相关性肾炎
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肾病综合症疗效标准
治愈：浮肿消失 尿蛋白<200mg/d 血脂及血白蛋白恢复正常
有效：浮肿明显减轻 尿蛋白<2g/d或较基值下降50%以上 血白蛋白>30g/L较基值有明显上升
由于激素的使用方法不当影响激素的吸收、生物利用度以 及排泄等环节，从而影响激素发挥作用。
临床上具体的治疗误区包括：
（１）对于临床表现重度浮肿的重症肾病综合征的病人使用口服强的松 治疗，此时由于胃肠道粘膜存在严重水肿可影响药物的吸收。
（２）对于合并肝功能不好的病人服用强的松，由于强的松在体内需经 过肝脏 转化为强的松龙而发挥作用，肝脏功能不好时，此转化功能可 能出现障碍而影响该药的生物利用度。
足够疗程：维持阶段以6个月至12个月为宜.
通常强的松维持量为10mg/d
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难治性肾病综合症原因
如果早期激素剂量不足，减药速度过快，维 持阶段过早停药等因素均可造成激素依赖、激 素抵抗、肾病综合征反复发作等难治的机率。
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难治性肾病综合症原因
激素的使用方法不得当影响激素的疗效---导致肾综难治：
难治性肾病综合症
中南大学湘雅二院肾内科 朱笑萍副教授
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肾病综合症
临床特点：三高一低 ① 尿蛋白>3.5g/d ② 血浆白蛋白<30g/L ③ 高度水肿 ④ 血脂升高 其中①②为必备条件
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原发性肾病综合征
微小病变肾病 系膜增生性肾小球肾炎 局灶节段性肾小球硬化 膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎
无效：浮肿无明显减轻 尿蛋白无明显减少或反而增加 血白蛋白较基值无明显上升或反而减少
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难治性肾病综合症
定义：
所谓难治性NS是指激素抵抗、激 素依赖，或反复发作而不能耐受激素 副作用而难以继续用药的原发性NS
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难治性肾病综合症
激素抵抗型：指强的松每日lmg/kg正规 治疗8周而尿蛋白无改善者。 激素依赖型：指在减量过程中或在停药 14天内复发，连续二次者， 反复发作型：指首次治疗完全缓解后6月 内复发二次或一年内复发四次者。
感染是难治性肾病综合征最常见原因的原因之一。
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难治性肾病综合症原因
血栓栓塞并发症：由于严重低蛋白血症，肝脏代偿性加速合成白 蛋白增加，同时合成Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ等凝血因子增多、抗凝血酶Ⅲ以 及尿激酶等纤溶酶从尿中的大量丢失，造成机体凝血、抗凝血及 纤 溶系统紊乱而出现高凝状态，再加上不适当的利尿治疗，病人 容易出现血栓栓塞合并症，特别是在出现肾静脉血栓时，患者可 出现肾病综合征复发或对激素抵抗。
局灶节段性肾小球硬化 40例（28.57%)
IgMN 19例 (13. 57%)
系膜增殖性肾炎 14例 (10%)
膜性肾病 l l例 (7. 86%)
膜增殖性肾炎 2例 (1.43%)
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约占原发性肾病综合征的30%~50% 不同的病理类型发生率不同
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难治性肾病综合症原因
治疗肾病综合征的主要药物是糖皮质激素 糖皮质激素治疗必须遵循的原则
早期治疗、足量剂量、缓慢减量、足够疗程 糖皮质激素治疗不规范可导致肾病综合征难治
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难治性肾病综合症原因
早期治疗、足量剂量：
（３）忽视药物之间的相互作用，肾病综合征病人常合并多种并发症，
同时需使用几种药物治疗。然而部 分药物，如卡马西平和利福平等，
可分别使强的松龙在体内的排泄速度增快６０％和１４３％，从而降低
强的松龙的血药浓度。此时医生若忽视了这些药物之间的相互作用，则
可影响激素的治疗效果。 CHENLI
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难治性肾病综合症原因
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难治性肾病综合症
定义：
(1) 肾上腺皮质激素初治8周无效或仅部分有效，
(2) 初治8周有效，但复发后再治无效，
(3) 治疗过程中出现频繁复发(指半年内复发2次，
1年内复发3次)或肾上腺皮质激素依赖者;
(4) 肾上腺皮质激素与细胞毒药物联合治疗无效者.
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难治性肾病综合症的发生率
常见肾脏病理类型为肾小球微小病变和轻度 系膜增殖性肾小球肾炎，
激素抵抗型肾病综合征的常见病理类型包括 局灶节段性肾小球硬化症、膜性肾病、中重 度系膜增殖性肾小球肾炎和膜增生性肾炎。
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难治性肾病综合症原因
各种病理类型NS都可能成为难治性NS
综合国外9位作者报告难治性NS140例，
微小病变 54例 (38. 57 % )
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难治性肾病综合症原因
低蛋白血症及营养不良：肾病综合征常合并低 蛋白血症及营养不良，此时药物的结合蛋白减 少，改变了药物的体内代谢状况，使利尿剂等 药物不能很好发挥作用；激素结合蛋白降低以 及甲状腺激素从尿中丢失过多，可导致病人出 现甲状腺功能低下，进一步加重水肿等症状以 及影响激素的疗效。
NS诊断一经明确，在没有反指征的情况下应 及早采用激素治疗
开始应足量使用。以强的松为例，儿童每天剂 量为1.5-2mg/kg, 成人lmg/kg
治疗阶段应以8周为宜.如果用药4周以上才使
蛋白尿及水肿完全消退，则疗程应延至12周。
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难治性肾病综合症原因
缓慢减量、足够疗程。
缓慢减量：减药速度应慢，可考虑双平台疗法
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难治性肾病综合症原因
肾功能衰竭：肾病综合征病人由于严重的低白蛋白血 症的存在可引起有效循环血容量不足，而出现肾前性 肾衰竭、特发性肾衰竭、乃至于急性肾小管坏死，此 时，病人可表现为激素抵抗。
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难治性肾病综合症原因
肾脏病理类型的相关因素： 频繁复发型或激素依赖型肾病综合征病人的
肾病综合症存在以下合并症时可能影响其治疗 效果，表现为难治性肾病综合征：
（１）感染， （２）血栓栓塞并发症， （３）低蛋白血症及营养不良 （４）肾功能衰竭，
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难治性肾病综合症原因
感染：
肾病综合征患者本身由于存在低蛋白血 症、 低免疫球蛋白血症、低补体血症、微量元素缺乏、 大剂量糖皮质激素及免疫抑制剂的应用等因素，免 疫功能低下，容易合并感染。