糖尿病酮症酸中毒疾病查房

功能性健康形态
2营养-代谢型态： 进食未计算一日总热量， 饮食量、种类不控制，主食以米饭为主，进餐 时间规律，今年春节期间饮食不规律、不控制 饮食量、种类。平时经常饮木糖醇糖水，每次 泡饮500ml左右，每周需木糖醇糖约一斤左右， 一天的饮水量约5000ml，出汗少量。身高 170cm，体重60kg，近3个月无明显体重增减， BMI20.76，腰围82cm，臀围88cm。
病情及护理
末梢血糖在10.4mmol/L-14.2mmol/L之间，末梢血 酮0.1-2.1mmol/L，医嘱予应用胰岛素泵强化控制 血糖，每日泵入优泌淋R针总量38.4u，三餐前大 剂量8u泵入。 24小时总入量2150ml，出量2500ml。
此时存在的护理问题及措施
1、营养失调 低于机体需要量：予糖尿病代谢紊 乱、蛋白质分解增加有关。 护理目标：能摄入足够的营养，饮食结构合理。 护理措施： 1) 遵医嘱予控制血糖处理，定时监测血糖，以免 发生低血糖，如发生，及时处理，通知医生调整 药物。 2)遵医嘱给予糖尿病饮食：根据患者身高、体重 及工作性质，参照原来的生活习惯等因素，计算 每日总热量及三大营养物质比例，按要求提供食 物，定时定量，少量多餐，结合饮食模具进行教 育。 3)提供良好的进餐环境。 评价：3-8 能配合进食糖尿病饮食。
护理问题及措施
3）鼓励病人主动多饮水。 4）准确记录24小时出入量。 5)随时监测生命体征和末梢血糖、末梢血酮及血 电解质、血气变化。观察生命体征、呼吸频率、 节律，有无酮味。 6）评估意识变化、瞳孔及有无头痛、喷射状呕吐 等颅内压增高的表现。 评价：3-3血电解质报告：钾4.68mmol/L，钠 140.1mmol/L，氯105.5mmol/L，3-4病人主诉口干 缓解，皮肤弹性好转。血气分析报告：PH7.404。 3-5皮肤弹性正常。
主诉及现病史
血液分析报告：白细胞绝对值10.79*10^9/L，中 性粒细胞绝对值9.39*10^9/L，中性粒细胞百分比 87%。钾6.98mmol/L，钠135.1mmol/L，氯 97.7mmol/L，尿素12.36mmol/L，肌酐71.8umol/L， CKMB50u/L。血气分析报告：PH 7.281，二氧化碳 分压30.1mmHg，氧分压110mmol/L，标准碳酸氢根 15.6mmol/L，碳酸氢根浓度13.7mmol/L，末梢血 糖29.4mmol/L，末梢血酮6.4mmol/L。
入院时存在的护理问题及措施
1、水电解质、酸碱平衡失调 与高血糖、酮症酸 中毒、尿渗透增高有关 护理目标：水电解质、酸碱达到平衡，口干消失， 皮肤弹性恢复正常 护理措施： 1)卧床休息,取斜坡位，吸氧,心电监护，24小时 陪伴。 2)迅速建立静脉通路,三路快速输液，生理盐水 50ml加胰岛素针50u，以3u/h微泵静推，根据血糖 情况调节剂量。
此时存在的护理问题及措施
3)教会患者掌握自我监测方法。 4)教会患者提高自我护理能力。 评价：3-9 在护士的正确指导下，对糖尿病相关 知识有一定认识，知道如何预防糖尿病并发症， 能正确注射胰岛素笔，掌握注射部位及轮换方法。
主诉及现病史
坠床/跌倒危险因子评分 9分(体能虚弱3分+视物 模糊1分+肢端浅感觉减退3分+多尿2分）；Braden 评分 3+4+1+4+2+3=17分。
功能性健康形态
1健康感知-健康管理型态：患者原有糖尿病史20 年，予进口口服药物治疗，具体药名、用量不详， 疗效不明显，近2年改用优泌乐25针早24U、晚22U 餐前皮下注射控制血糖，今年过年回家因医院无 优泌乐25针，改用优泌林70/30R针早24U，晚22U 餐前皮下注射，更改胰岛素后血糖未监测，也未 定期去医院复诊。患者对糖尿病疾病知识有部分 知晓，对饮食的种类、量，药物的副作用，低血 糖、运动、足部护理及胰岛素注射部位知识未掌 握。视物模糊3-4年，无肢体麻木感，反复出现牙 周炎近10年，有牙齿松动时，经常自行拔牙。未 发现过敏史，无烟酒嗜好，否认重大手术及疾病 史，家族中无类似疾病患者。
病情及护理
抗胰岛抗体三项：抗胰岛细胞抗体 阴性； 胰岛素抗体[INS-Ab] 阴性；血清抗谷氨酸 脱羧酶抗体测定 阴性。尿常规报告：葡萄 糖3+，酮体阴性。尿微量蛋白报告：尿液a1 微球蛋白30.8mg/L。 血糖控制较前好转，在4.1mmol/L11.8mmol/L之间，末梢血酮0.1-0.6mmol/L， 医嘱改测末梢血糖Q2H，停测末梢血酮。遵 医嘱改优泌林R针每日泵入总量36u，三餐前 大剂量不变。
病情及护理
3-2-16:50止已有入量4150ml( O: 1000ml V: 3150ml)，出量750ml，均为尿量。19:25血液分析 报告：钾5.08mmol/L，钠131.5mmol/L，氯 103.2mmol/L，钙1.76mmol/L，尿素8.89mmol/L。
病情及护理
3-2：19:30测末梢血糖16.2mmol/L，末梢血酮 0.6mmol/L，改二路输液，胰岛素组液体以2u/小 时微泵静推。23:30口干、多尿减轻，胸闷气急缓 解，HR80次/分，R18-20/分，口唇呈正常红色， 皮肤弹性较前好转，测末梢血糖9.0mmol/L，已有 入量:7650ml( O: 1000ml V: 6650ml)，出 量:1600ml( U: 1600ml)。告知医生，予停用生理 盐水50ml+普通胰岛素针50u微泵静推。 3-3-07:13入院后18小时总入量为7950ml，出量为 2450ml，均为尿量。后半夜末梢血糖8.913.1mmol/L，末梢血酮1.7-3.4mmol/L。
功能性健康形态
9性-生殖型态：患者已婚，育有1子，配偶体健， 有糖尿病20年，性欲减退。 10应对-应急耐受型态：患者个性沉着、冷静，能 积极应对压力，平时遇到较大事件能与子女商量， 说出自己心里的不适与想法，正确对待事件。 11价值-信念型态：患者无宗教信仰，信任本科室 的医务人员，认可西医治疗，对疾病的治疗充满 信心。
病情及护理
3-3 乏力，精神软，懒言，胃纳差，进食进 水量少，球结膜稍水肿，皮肤弹性好转，血 液分析报告：总蛋白51.8g/L，白蛋白33g/L， 甘油三酯 0.86mmol/L，葡萄糖10.31mmol/L， 糖化血红蛋白12.3%，胰岛素(空 腹)1.73uU/ml，C肽(空腹)0.01ng/ml，胰岛 素(餐后)0.63uU/ml，C肽(餐后)0.01ng/ml， 白细胞绝对值15.12*10^9/L，中性粒细胞绝 对值12.99*10^9/L，中性粒细胞百分比 85.91%。
糖尿病酮症酸中毒（DKA） 疾病护理查房
嵊州市人民医院内一科
马丹莉、叶晶锦
病史介绍
马丹莉
基本资料
患者张某某，男，53岁，已婚，住院号： 01234271，小餐馆老板，小学文化，入院诊断： 糖尿病酮症酸中毒、糖尿病。
住院时间：2015-3-2至2015-3-9
Байду номын сангаас 主诉及现病史
口干、多尿20年，胸闷、气促半天, 伴有恶 心呕吐，呕吐出清水样液体，量较多，具体不 详，于2015-3-2-13:01入院。检：体温： 36.5℃，脉搏：105次/分，呼吸：24次/分，无 深大呼吸，呼气无酮味，血压：137/68mmHg ， 血氧饱和度100%。神志清，口唇呈潮红色，双 肺部呼吸音粗，无啰音，腹软，无压痛，肝脾 未及，全身皮肤弹性差，皮肤完整，肢端浅感 觉减退、定位觉障碍，双足背动脉搏动正常。
此时存在的护理问题及措施
2、知识缺乏 与缺乏胰岛素泵相关知识有关 护理目标：知晓胰岛素泵使用目的、注意事项 护理措施： 1）告知胰岛素泵治疗目的。 2）告知患者按时注射三餐前大剂量重要性。 3）告知患者胰岛素泵治疗注意事项，保持导管通 畅。 评价：3-4胰岛素泵固定妥当，局部无发红，已知 使用目的的注意事项，能配合按时注射。
功能性健康形态
6认识-感知型态：患者意识清，定向正确，有正 常的听觉、嗅觉、味觉，视力稍减退（远视）， 下肢末梢定位觉、浅感觉、温度觉减退，思维能 力正常，与人沟通能力正常。 7自我感知-自我概念型态： 能够积极乐观地对待 自己的疾病，无焦虑、恐惧及抑郁的表现。 8角色与关系： 进入并已适应病人角色，配合治 疗，家庭关系和睦。
护理问题及措施
2、跌倒/坠床的危险：与患者存在跌倒/坠床高危 因素有关 护理目标：患者住院期间未发生跌倒。 护理措施： 1）指导家属24小时陪伴。 2）落实预防跌倒/坠床措施及宣教，及时评估。 3）夜间加强巡视，并做好交接班。 评价：3-9 住院期间，患者及家属能配合落实预 防坠床/跌倒措施，知识掌握，未发生坠床/跌倒。
此时存在的护理问题及措施
1、知识缺乏：与缺乏糖尿病相关知识以及DKA的 预防、胰岛素笔注射和自我护理有关 护理目标：对糖尿病相关知识有一定的认识，掌 握糖尿病并发症的预防。 护理措施： 1)宣教糖尿病相关知识，增加对疾病的认识，教 育患者如何预防糖尿病并发症。 2)分阶段向患者及家属进行饮食、药物、运动、 低血糖及足部护理、胰岛素笔注射知识宣教。
医嘱处理
予一级护理，糖尿病饮食，陪伴，监测末梢血糖 q1h，末梢血酮q3h，记出入量，鼻导管吸氧 2L/min，心电监护，病重通知，急诊带入生理盐 水50ml+普通胰岛素针50u以3u/h微泵静推，速度 根据血糖值调整，予三路输液，补液、营养神经、 改善微循环，拜阿司匹林片抗血小板聚集，阿托 伐他汀片稳定斑块，保护血管等治疗，临时予晚 餐前普通胰岛素针6u皮下注射。
护理问题及措施
3、潜在低血糖的危险：与胰岛素治疗、进食少有 关。 护理目标：积极预防低血糖发生，如发生及时正 确处理。 护理措施： 1）指导患者注射胰岛素后按时进食。 2）向患者及家属宣教发生低血糖的常见原因：胰 岛素应用不当、饮食不当、运动过量等。 3）向患者及家属宣教低血糖表现、急救处理方法。