直肠息肉

住院号：399142

入院记录：

主诉：阵发性腹痛3个月。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现阵发性腹痛。无里急后重，无潮热、盗汗，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、黄疸。在当地医院，静滴抗炎药物3天具体不详，治疗过后有好转，行结肠镜检查提示：直肠息肉，为求进一步诊治收入院。自发病以来，饮食、睡眠可，小便正常。

既往史：一年前因脑外伤行钻孔引流术，无肝炎、结核等传染病史及其密切接触史，无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物接触史，适龄结婚，子女体健。

家族史：家族中无类似病人，无结核及肝炎患者，无家族性及遗传性疾病史。

体格检查

T 36.8 ℃ P 76 次/分 R 19 次/分BP 112/90 mmHg 老年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣、瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。听力可，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，鼻无异常分泌物，通气良好，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，语颤无增强，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率75次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部低平，无胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。双下肢无水肿。腹部反射、肱二头肌、三头肌以及跟、膝腱反射正常存在，Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。

专科检查：腹部低平，无胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。

辅助检查

时间项目结果医院

2009-06-18 肠镜

直肠：粘膜充血水肿，血管纹理模糊不清。

进镜10cm，粘膜可见一0.8*1.0cm大小的结

节，软，光滑。乙状结肠：粘膜充血，血管

纹理清晰。

慢性直肠、乙状结肠炎；直肠息肉

滨州中心医

院

初步诊断:

直肠息肉

首程：

病例特点：

1.阵发性腹痛3个月。

2.患者3个月前无明显诱因出现阵发性腹痛。无里急后重，无潮热、盗汗，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、黄疸。在当地医院，静滴抗炎药物3天具体不详，治疗过后有好转，行结肠镜检查提示：直肠息肉，为求进一步诊治收入院。自发病以来，饮食、睡眠可，

3.中年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣、瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。听力可，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，鼻无异常分泌物，通气良好，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，语颤无增强，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率75次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部低平，无胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。双下肢无水肿。腹部反射、肱二头肌、三头肌以及跟、膝腱反射存在，Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。

腹部低平，无胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。

4.辅助检查：肠镜直肠息肉

初步诊断：直肠息肉

诊断依据：1、阵发性腹痛3个月。

2、中年男性，神志清，精神可，无贫血貌，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣、瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。听力可，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，鼻无异常分泌物，通气良好，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，语颤无增强，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率75次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部低平，无胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。双下肢无水肿。膝腱反射存在，Babinski 征阴性，脑膜刺激征阴性。

腹部低平，无胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。

3、肠镜直肠息肉

鉴别诊断：

1.痔：内痔主要表现为大便后出血和肛门肿块脱出，直肠指诊多不易触及肿块；外痔主要表现为肛门不适、潮湿不洁，肛周可见痔核。

2.结肠癌：常见症状为便频、腹泻、便秘、大便带血、粘液或脓，腹痛，多可扪及腹部肿物，全身症状可有发热、贫血，晚期可出现肠梗阻症状。

诊疗计划：诊疗计划：1.完善相关辅助检查。

2.积极给予联系数字结肠镜手术治疗。

一般护理记录：

患者因阵发性腹痛3个月以“直肠息肉”于7：53入院。患者3个月前无明显诱因出现阵发性腹痛。在当地医院，静滴抗炎药物3天具体不详，治疗过后有好转，行结肠镜检查提示：直肠息肉。入院血压为130/80mmHg。查体：中年男性，神志清，精神可，腹部低平，腹软，无压痛，肠鸣音5次/分。入院后即刻通知医师，完善辅助检查，有关住院环境及住院制度已宣教。

术前小结：

阵发性腹痛3个月。中年男性，神志清，精神可，无贫血貌，自主体位，查体合作。全身