肝切除及围手术期管理
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肝切除及围手术期管理
内容
• 肝癌的外科治疗选择及术前评估
• 肝切除——解剖性与非解剖性肝切除
• 肝切除——挽救性肝移植 • 肝切除后围术期管理——肝衰竭的预防
肝癌的外科治疗选择
肝切除
超出Milan，UCSF 等各种标准
符合Milan， UCSF等各种 标准
肝切除后 等待移植 或挽救性 肝移植
？
肝移植
3分
>3.0 <2.8 >6 重度 3~4 度
手术风险度：5~6分低风险；7~9分中度风险；10~15分高风险
肿瘤影像学评估
IQQA — 新型肝脏影像解读分析软件系统
1、半自动的体积，提供更 符合临床需求的信息
术前对肝脏体积、血管进行精确的评估，是肝移植、肝切除手术开展的关键和基础 ——计算机辅助精准手术的开展
肿瘤影像学评估
重建后肿瘤与肝静 脉及门静脉关系
全肝体积：1401.2cm3 肝癌体积：350.8cm3； 切除部分体积：602.7cm3 右后叶残余肝体积：470.3cm3 左外叶残余肝体积：325.2cm3 切除后功能肝体积： 795.5cm3 肝切除率：23.9%
13
3D打印技术
结合患者的 MRI 和 CT 图像，制作出 3D 肝脏模型，该模 型在结构上拥有真实的体积和准确的血管位置。
右半肝切除—测算误差
天津市第一中心医院CT测量肝体积与实际肝重之间的
经验误差如下：
285例成人活体肝移植供肝测算
• 包括肝中静脉右半肝时： 术中实际肝重=术前CT测量肝体积×85% • 不包括肝中静脉右半肝时： 术中实际肝重=术前CT测量肝体积×80% • 包括肝中静脉左半肝时： 术中实际肝重=术前CT测量肝体积×90%
B
2.0~3.0 3.0~3.5 4~6 40~64 可控制(轻度) 1~2 度
C
>3.0 <3.0 >6 <40 重度 3~4 度
1分
TBIL（mg/dl） ALB（g/dl） PTT( 超 过 正 常 秒) 腹水 脑病 <2.0 >3.5 <4 (-) 无
2分
2.0~3.0 2.8~3.5 4~6 可控制(轻度) 1~2 度
CT计算剩余肝脏体积/CT计算全肝体积
（肿瘤的影响？） X
CT计算剩余肝脏体积/CT计算全肝体积—CT计算肿瘤体积 (在不同肝脏病变状态下，患者ＴＬＶ和不同区段肝脏体积差异很大，因此，以 自身病变肝脏体积的分值来设定充足安全预留肝脏体积是不准确的。) 剩余肝脏体积所占估计标准肝体积(ESLV) （ＳＬＶ指在生理状态下每个成人相对稳定的肝脏体积，其大小取决于人体的 体表面积（ＢＳＡ），是正常个体在健康状态下具有充分功能储备和代偿潜能 的理想肝脏体积。 标准肝体积计算公式是否统一？）
• 剩余肝体积计算
——客观、准确 （？）
• 肝储备功能（ICG15）
——门静脉流速、淤胆影响
• 区域性肝储备功能
——临床试验阶段
Child-pugh 分级
A
TBIL（ mg/dl） ALB（g/dl） PTT( 超 过 正 常 秒) 活动度 腹水 脑病 <2.0 >3.5 <4 >65 (-) 无
基于 CT 体积测量和修肝台记录的移植肝重量的研究发现，两者间存在着
1.19mL/g 的转换关系
右半肝切除—测算误差
天津市第一中心医院CT测量肝体积与实际切除肝体积之间 的经验误差：
285例成人活体肝移植供肝测算
10% ～ 20%
排水法检测
评估指标的客观性，可靠性
• 疑问：残肝体积比？
剩余肝脏体积所占患者自身肝脏体积比值
2. 剩余肝脏体积
术前全肝功能的评估 术后安全性预判 切除后剩余肝脏比例的测算
安全性肝切除
区域肝（储备）功能评估
肝储备功能评估
剩余肝体积测算
肿瘤影像学评估
安 全 肝 切 除
术前肝功能指标-- Child
评估指标的客观性，可靠性
• 肝功能生化指标
——简单、客观、粗略、可靠
• 肿瘤影像学评估
——手术方式的选择
亚洲使用的公式多为Urata’s formula，具体如下： 体表面积（BSA）=体重（kg）0.425×身高（cm）0.725×0.007184 （体重≥15公斤） 体表面积（BSA）=体重（kg）0.378×身高（cm）0.3964×0.024 （体重<15公斤） 文献使用计算公式不一
Ｒ：剩余功能性肝脏体积；Ｓ：估算的标准肝脏体积
评估指标的客观性，可靠性
• 估计标准肝体积（estimated standard liver volume, ESLV) • 估计标准肝重量（estimated standard liver weight, ESLW) =706.2×体表面积（BSA）+2.4
要求：
剩余肝脏/ESLV ≥30% （正常肝脏）
残肝功能不足
肝癌的外科治疗选择及术前评估 BCLC分期
肝脏肿瘤的可切除性评估
肿瘤彻底切除
剩余肝功能足够
术前如何评估切除后剩余肝功能足够
• 肝脏质量的判断
1. 临床生化指标——child-pugh, meld
2. 肝脏摄取与分泌：ICG R15， ICG Rmax • 肝实质及脉管病变的影像学评估 • 肝脏体积测量 1. 切除肝脏体积
剩余肝体积—测算
•肝切除术后肝功能衰竭是多因素的，个体差异迥异，保证肝功能的最小剩余肝脏体
积很难预测
（Melendez et al,2001; Povoski et al,1999; Yigitler et al,2003）
•没有肝硬化的肝脏，术后死亡率与肝段切除的数量密切相关（Jarnagin et al,2002)， 占整个肝脏体积20%—25%的有功能肝脏被认为是剩余肝脏的极限量（Vauthey et al,
2000)
•成功的手术需要留有具备三套血管系统和完好的胆汁排泄系统的足够的剩余肝组织 （Abdalla et al,2004;Blumgart et al,2000)
•正常肝脏患者的残肝容积安全界值尚有争议，界值约占总无瘤区或有功能肝容积的
25%-40%（Kubota et al,1997;Vauthey et al,2000;Yigitler et al,2003) •肝硬化患者的残肝容积安全值尚不确定，低于30%标准值（国内40%？）的肝硬化患 者，不应考虑肝大部切除术。
内容
• 肝癌的外科治疗选择及术前评估
• 肝切除——解剖性与非解剖性肝切除
• 肝切除——挽救性肝移植 • 肝切除后围术期管理——肝衰竭的预防
肝癌的外科治疗选择
肝切除
超出Milan，UCSF 等各种标准
符合Milan， UCSF等各种 标准
肝切除后 等待移植 或挽救性 肝移植
？
肝移植
3分
>3.0 <2.8 >6 重度 3~4 度
手术风险度：5~6分低风险；7~9分中度风险；10~15分高风险
肿瘤影像学评估
IQQA — 新型肝脏影像解读分析软件系统
1、半自动的体积，提供更 符合临床需求的信息
术前对肝脏体积、血管进行精确的评估，是肝移植、肝切除手术开展的关键和基础 ——计算机辅助精准手术的开展
肿瘤影像学评估
重建后肿瘤与肝静 脉及门静脉关系
全肝体积：1401.2cm3 肝癌体积：350.8cm3； 切除部分体积：602.7cm3 右后叶残余肝体积：470.3cm3 左外叶残余肝体积：325.2cm3 切除后功能肝体积： 795.5cm3 肝切除率：23.9%
13
3D打印技术
结合患者的 MRI 和 CT 图像，制作出 3D 肝脏模型，该模 型在结构上拥有真实的体积和准确的血管位置。
右半肝切除—测算误差
天津市第一中心医院CT测量肝体积与实际肝重之间的
经验误差如下：
285例成人活体肝移植供肝测算
• 包括肝中静脉右半肝时： 术中实际肝重=术前CT测量肝体积×85% • 不包括肝中静脉右半肝时： 术中实际肝重=术前CT测量肝体积×80% • 包括肝中静脉左半肝时： 术中实际肝重=术前CT测量肝体积×90%
B
2.0~3.0 3.0~3.5 4~6 40~64 可控制(轻度) 1~2 度
C
>3.0 <3.0 >6 <40 重度 3~4 度
1分
TBIL（mg/dl） ALB（g/dl） PTT( 超 过 正 常 秒) 腹水 脑病 <2.0 >3.5 <4 (-) 无
2分
2.0~3.0 2.8~3.5 4~6 可控制(轻度) 1~2 度
CT计算剩余肝脏体积/CT计算全肝体积
（肿瘤的影响？） X
CT计算剩余肝脏体积/CT计算全肝体积—CT计算肿瘤体积 (在不同肝脏病变状态下，患者ＴＬＶ和不同区段肝脏体积差异很大，因此，以 自身病变肝脏体积的分值来设定充足安全预留肝脏体积是不准确的。) 剩余肝脏体积所占估计标准肝体积(ESLV) （ＳＬＶ指在生理状态下每个成人相对稳定的肝脏体积，其大小取决于人体的 体表面积（ＢＳＡ），是正常个体在健康状态下具有充分功能储备和代偿潜能 的理想肝脏体积。 标准肝体积计算公式是否统一？）
• 剩余肝体积计算
——客观、准确 （？）
• 肝储备功能（ICG15）
——门静脉流速、淤胆影响
• 区域性肝储备功能
——临床试验阶段
Child-pugh 分级
A
TBIL（ mg/dl） ALB（g/dl） PTT( 超 过 正 常 秒) 活动度 腹水 脑病 <2.0 >3.5 <4 >65 (-) 无
基于 CT 体积测量和修肝台记录的移植肝重量的研究发现，两者间存在着
1.19mL/g 的转换关系
右半肝切除—测算误差
天津市第一中心医院CT测量肝体积与实际切除肝体积之间 的经验误差：
285例成人活体肝移植供肝测算
10% ～ 20%
排水法检测
评估指标的客观性，可靠性
• 疑问：残肝体积比？
剩余肝脏体积所占患者自身肝脏体积比值
2. 剩余肝脏体积
术前全肝功能的评估 术后安全性预判 切除后剩余肝脏比例的测算
安全性肝切除
区域肝（储备）功能评估
肝储备功能评估
剩余肝体积测算
肿瘤影像学评估
安 全 肝 切 除
术前肝功能指标-- Child
评估指标的客观性，可靠性
• 肝功能生化指标
——简单、客观、粗略、可靠
• 肿瘤影像学评估
——手术方式的选择
亚洲使用的公式多为Urata’s formula，具体如下： 体表面积（BSA）=体重（kg）0.425×身高（cm）0.725×0.007184 （体重≥15公斤） 体表面积（BSA）=体重（kg）0.378×身高（cm）0.3964×0.024 （体重<15公斤） 文献使用计算公式不一
Ｒ：剩余功能性肝脏体积；Ｓ：估算的标准肝脏体积
评估指标的客观性，可靠性
• 估计标准肝体积（estimated standard liver volume, ESLV) • 估计标准肝重量（estimated standard liver weight, ESLW) =706.2×体表面积（BSA）+2.4
要求：
剩余肝脏/ESLV ≥30% （正常肝脏）
残肝功能不足
肝癌的外科治疗选择及术前评估 BCLC分期
肝脏肿瘤的可切除性评估
肿瘤彻底切除
剩余肝功能足够
术前如何评估切除后剩余肝功能足够
• 肝脏质量的判断
1. 临床生化指标——child-pugh, meld
2. 肝脏摄取与分泌：ICG R15， ICG Rmax • 肝实质及脉管病变的影像学评估 • 肝脏体积测量 1. 切除肝脏体积
剩余肝体积—测算
•肝切除术后肝功能衰竭是多因素的，个体差异迥异，保证肝功能的最小剩余肝脏体
积很难预测
（Melendez et al,2001; Povoski et al,1999; Yigitler et al,2003）
•没有肝硬化的肝脏，术后死亡率与肝段切除的数量密切相关（Jarnagin et al,2002)， 占整个肝脏体积20%—25%的有功能肝脏被认为是剩余肝脏的极限量（Vauthey et al,
2000)
•成功的手术需要留有具备三套血管系统和完好的胆汁排泄系统的足够的剩余肝组织 （Abdalla et al,2004;Blumgart et al,2000)
•正常肝脏患者的残肝容积安全界值尚有争议，界值约占总无瘤区或有功能肝容积的
25%-40%（Kubota et al,1997;Vauthey et al,2000;Yigitler et al,2003) •肝硬化患者的残肝容积安全值尚不确定，低于30%标准值（国内40%？）的肝硬化患 者，不应考虑肝大部切除术。