颈、腰椎间盘突出症的诊断及鉴别诊断

临床分型及表现





目前尚未有标准的分类方法 根据突出的部位：上位颈间盘突出和下位颈间盘突 出，以C3/4为界 根据突出的方向：前突出、后突出、椎体内突出、 侧突出 根据突出节段多寡：单节段突出和多节段突出 突出的位置：侧方突出、极外侧突出、中央型突出


根据临床表现分型：易于掌握和指导临床治疗 神经根型：发病率约为椎间盘突出症的90%。早期 症状，颈痛，急性斜颈，反复长时间“落枕”。常 见的症状：上肢和手麻，颈部酸软无力胀痛。颈痛 剧烈不敢转头，伴有肩胛区内上角针刺样、放电样、 抽搐样疼痛，枕后，耳后疼痛。颈部侧曲过伸、咳 嗽、打喷嚏，甚至大声说话时均能诱发颈肩臂的疼 痛加剧。严重者手部肌肉萎缩，动作笨拙，精细动 作困难。

颈性眩晕型：多节段间盘突出或外侧突出型 患者常会出现眩晕，头痛，四肢无力，猝倒 等一系列-基底动脉供血不全症状。过去多强 调这种颈性眩晕系由钩突关节增生肥大直接 压迫椎动脉所致。近年来研究结果表明间盘 退变，颈椎失稳和间盘突出，激惹椎旁交感 神经丛导致椎动脉痉挛是更常见。间歇性发 作，牵引可缓解症状，临床表现也支持和符 合颈椎间盘突出的流行病学特点。
C6/7
C8~T1
C7
C8
与上相似， 前臂外侧中，肱三头肌桡 肱二头肌桡 前臂背侧 示指 侧伸腕肌 骨膜
累及前臂尺 侧 小指及四指 尺侧 手内在肌及 尺侧伸腕肌 无
常用检查


臂丛神经牵拉试验（Eaton征）
椎间孔加压试验（Sperling征） 椎间孔分离试验

脊髓型：四肢不全瘫，或下肢无力，发紧， 行走困难。占颈椎间盘突出症的5%～9%。 中年人多见。90%患者为隐匿缓慢发病，无 颈痛史和颈部活动受限。先双脚麻木继之膝 关节发软，无力，走路似“无根”，踏棉花 感。一般麻木从腿开始逐渐发展到上肢，该 型病人均表现为上运动神经元损害表现，

MRI检查：是一种无创性无反射性损伤的有
诊断及鉴别意义的直观而清楚的一项检查。
可从矢状位及轴位，三维立体的对间盘突出
的节段，程度，形态及脊髓受压损害的病理
改变进行影像学检测。

磁共振血管成像(MRA)：是一种利用流体效 应和相位效应两个基本成像原理的时间飞跃 法和相对对比法进行颈部血管成像的一种磁 共振新技术。同CT血管造影（CTA），数字 减影血管造影（DSA）相比，MRA不须应用 任何含碘造影剂，无放射性损害，无介入性 损伤。

肺癌：肺尖部非典型肺癌可浸袭臂丛，出现
肩部和上肢疼痛麻木，疼痛较剧烈。若胸片 显示肺癌征象和出现Horner征，鉴别诊断并 不困难，颈椎MRI可以区别两类疾病。

椎管内肿瘤：早期可存在神经根刺激症状，
后期出现因肿瘤体椎管内占位导致脊髓损害 的临床表现。尽凭物理检查难以区分，颈椎
MRI可资鉴别
右侧椎间孔神经源性肿瘤
强试验，屈颈试验，股神经 牵拉试验
常见的腰椎间盘突出症的临床表现
突出部位
受累神经 疼痛部位
腰3/4
腰4神经根 骶髂部，髋部，大 腿前外侧，小腿前 侧 小腿前内侧 伸膝无力
腰4/5
腰5神经根 骶髂部，髋部，大 腿和小腿后外侧 小腿或足背内侧， 包括踇趾 踇趾背伸无力
腰5/骶1
骶1神经根 骶髂部，髋部大腿， 小腿及足外侧 大腿及足外侧包括 外侧3个足趾 偶有足拓屈及屈踇 无力
2.0-3.0mm 可疑
<2.0mm确定
腰椎管狭窄
腰椎管狭窄
黄韧带钙化
侧隐窝狭窄
侧隐窝狭窄
椎间孔狭窄
腰椎椎体滑脱

除一般下腰痛症状外还有: 腰部软弱无力 突然疼痛，戏剧性消失 腰部即时僵硬受阻 间断性腰腿神经症状出现
体瘦者站立时棘突出现“阶梯”或过度活动
崩裂性滑脱
MRI示L4-5不稳
Disc
Normal
Bony Endplate
Bulge
Canal
Disc Classification
Protrusion Extrusion
腰椎间盘突出症临床表现 腰骶痛


下肢放射痛（坐骨神经，股
神经） 马尾综合征

下肢麻或/和冷凉
脊柱姿势改变及压痛点 神经根功能改变
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直腿抬高试验，直腿抬高加
颈椎间盘突出症神经根型的症状和 体征
突出间 隙
C4/5
受损神经 疼痛部位 感觉异常 肌力减退 腱反射减 根 弱
C5 颈肩胛内上 缘肩部和上 臂外侧 上臂外侧三 角肌 肱三角肌和 二头肌 肱二头肌 肱二头肌
C5/6
C6
颈、肩、肩 前臂桡侧拇 胛内缘，上 指 臂外侧，前 臂桡侧，偶 前胸
肱二头肌桡 骨膜

胸廓出口综合征：多为前斜角肌肥大，纤维 化或颈肋卡压臂丛神经和（或）锁骨下动脉 所致，偶尔也可由第七颈椎横突过长引起。 临床表现为尺神经和（或）正中神经支配区 疼痛，麻木，无力，甚至出现肌肉萎缩，浅 感觉异常，皮肤发凉苍白等。患肢血压降低， 桡动脉搏动减弱，尤其令患者深吸气后屏气， 头转向患侧，上肢高举时桡动脉搏动消失 （Adson试验）。

颈性眩晕症的临床表现：除眩晕外还合并耳
鸣，耳聋，甚至失听，视物一过性障碍（复
视，花眼，眼球震颤，视物模糊），心慌，
心前区难受，偏头痛以及声音嘶哑，下颌酸 胀等下颌抑制相或兴奋相临床表现。
影像学检查


X线检查：正侧，双斜位。发现异常改变部 位和临床体征相符合者，加做CT和MRI CT扫描：可显示间盘突出的类型，骨赘形成 与否，是否合并后纵韧带骨化和黄韧带钙化 或骨化，小关节突的增生肥大程度。使用软 组织窗和骨窗成像来观察间盘和骨性结构的 异常表现。矢状位和脊髓问题，椎动脉三维 CT血管成像扩展了CT临床应用的价值。
腰椎间盘突出症的鉴别诊断
Lewis
曾列举了158 种引起腰腿痛的因
素，强调鉴别诊断非常重要
腰椎间盘突出症是腰腿痛的最常见的病
因，因此腰腿痛疾病常被误诊为腰椎间 盘突出症
腰椎椎管狭窄

中央型：骨性主椎管（硬膜囊狭窄）
正常>12mm 10-12mm, 可疑
<10mm，确定

外周型：侧隐窝 神经孔 正常 >5.0mm
骶骨骨折
极外侧型椎间盘突出
椎间隙感染
腰椎结核
椎管内肿瘤
椎旁肿瘤
股骨转移瘤
腰脊神经后支疼痛综合征

腰腿痛不过膝，小关节外缘投影处压痛，
放射至臀或股后可确立诊断。
盘源性疼痛


腰痛为主
不能久坐 可行椎间盘造影术
临床上的一些误区

突出≠突出症 主诉慢性腰腿痛≠腰椎间盘突出症 唯影像学诊断与临床脱节的误区
麻木部位 肌力改变
反射改变
膝反射减弱或消失
无改变
踝反射减弱或消失
腰椎间盘膨出
（bulging）
椎间盘纤维环环状 均匀性超出椎间隙范围， 椎间盘组织没有呈局限 性突出。
腰椎间盘突出
（ protrude）
椎间盘组织局限性移位超过椎间隙。移位椎间盘组织尚与 原椎间盘组织相连，其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位 椎间盘部分。


椎间盘造影
肌电图检查：鉴别运动神经元性疾病与脊髓 性颈椎间盘突出症方面有一定的应用价值。
诊断

典型的颈椎间盘突出症的各型临床表现和颈 椎影像学表现相符，诊断即可确立。
鉴别诊断

肩关节周围炎：约1/3神经根型颈椎间盘突
出症患者，因肩关节失神经营养而合并肩关 节周围炎。此种患者除肩关节周围炎表现外， 尚有颈痛，上肢神经学检查有异常表现。
盘突出症，但其多间盘退变膨出，后纵韧带 及黄韧带肥厚钙化，关节突肥大，脊髓多节 段前后受压等，椎管矢状径<10mm
中立
中立
前屈
后伸
腰椎间盘突出症
概述


腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性变 以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破 裂，单独或连同髓核，软骨终板向外突出， 刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿 痛为主要症状的一种病变。 腰椎间盘是临床上的常见病或多发病，是引 起腰腿痛的最常见的原因。
Compressed Nerve Root
Displaced & Compressed Nerve Root
Displaced and Compressed Nerve Root
腰椎间盘突出症的诊断

腰椎间盘突出症的诊断主要依靠病史，体格
检查及影像学检查等综合分析作出。不能忽 视病史及体格检查的重要性，千万不要单纯 依赖一些特殊检查。
椎 间 盘 突 出
髓核突出方向
前突出 后突出 椎体内突出 凸起型 破裂型 游离型
不引起症状
压迫神经根 发生在青年期 内层破裂、外层完整 内外层均破裂
突出的程度
游离与椎管内
腰椎间盘 脱出
（extruded ）
移位椎间盘组织的直径 大于基底连续部，并移向 于椎间隙之外。脱出的椎 间盘组织块大于破裂的椎 间盘间隙，并通过此裂隙 位于椎管内。
Classification of Nerve Roots


Normal
Contacted Displaced

Compressed
Normal Nerve Roots
Contacted Nerve Root
Contacted Nerve Root
Displaced Nerve Root
总结

1.正确的诊断和鉴别诊断是治疗成功的先决
条件

2.重视患者的病史、症状、体征
3.正确选择影像学检查，对其进行合理评价
颈、腰椎间盘突出症 的诊断及鉴别诊断
概述



颈腰背痛不是一种独立的疾病，而是一组可 以引起颈腰背部疼痛的脊柱、神经根和软组 织疾患的总称。 颈、腰椎间盘突出症是引起颈腰背痛最为常 见的疾病之一 颈腰背痛疾病常被误诊为颈、腰椎间盘突出症。
颈椎间盘突出症的诊断


流行病学资料
多发年龄：40～50岁 多发部位：C4/5，C5/6 首发症状：颈、肩胛角内上区及上肢痛

后纵韧带骨化（OPLL）：神经根受累，脊 髓受损表现同颈椎间盘突出症难以区别。颈 椎CT具有诊断及鉴别诊断的价值。OPLL患 者颈椎MRI常常显示多间盘退变或突出，但 脊髓受压变形的前缘和突出退变间盘尾端并 不直接相触，之间有一不规则低信号或无信 号区。
后纵韧带骨化黄韧带肥厚

颈椎管狭窄：其临床症状与体征酷似颈椎间