病史采集和病例分析

泌尿系统：排尿改变为主；尿液改变为主：血尿、脓尿、
蛋白尿；全身症状：疲倦、体重减轻、低热、血压增高
一、病史采集——做出诊断并归类
（一）如何从症状入手尽量得到尽量好的诊断？ 各重要系统常见症状汇总： 血液系统：贫血、出血倾向、发热易感染、肿块、肝、脾、
淋巴结肿大、骨痛
内分泌系统：和相应的激素有关 代谢和营养疾病：和相应的代谢产物和环节有关 风湿性疾病：关节为主的、不限于关节多脏器损害为主的 外科疾病：外伤、急症等
病史采集和病例分析
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一、病史采集
思考几个问题
1
你认为病史采集的难点在哪里
2
病史采集答题的根本点是什么
3
病史采集的哪些分值必须拿到
4 病史采集是否有一套好的答题方式
一、病史采集
• 病史采集评分标准及要求(总分15分)
• 一、问诊内容(13分) １、现病史：根据主诉及相关鉴别询问(8分)； 诊疗经过(2分)
现病史：
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)；
①病因、诱因； ②主要症状的特点； ③伴随症状； ④发病后的一般情况；
2、诊疗经过(2分)
笼统至具体的原则
就诊+检查 治疗+效果
一、病史采集——现病史询问
男性，25岁，2天来发热伴咽痛。 男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月
一、病史采集——相关病史询问
关注两点
二、诊断 幽门梗阻
呕血
简要病史：男性，65岁，腹胀，上腹不适3月， 呕血1天。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴呕血的性质、时间、次数，呕血的量，呕血是否与胃液相混。 ⑵诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、吞咽困难、全身 出血倾向、发热、黄疸）。 ⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？ ⑷睡眠、体重变化，是否有黑便。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？ ⑵上消化道钡餐及胃镜检查所见。 ⑶内科治疗情况。 （二）其他相关病史 1．肝、胆、胰病史。 2．手术及外伤史。 3．饮酒及用药史。
二、诊断 百度文库癌
腹泻
简要病史：女性，38岁，间隔腹泻3年。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴大便的次数，粪便的颜色、形状、气味等。 ⑵伴随症状（是否有腹痛，腹痛的性质，腹痛与排便的关系，有 无发热、盗汗、腹部包块、里急后重）。 ⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力、贫血，是否有腹泻与便秘交 替现象，排便习惯改变。 ⑷睡眠、体重情况。 2．诊疗经过 ⑴是否就诊过？有何诊断及治疗？具体用药情况。 ⑵结肠镜检查结果。 （二）其他相关病史 1．急性细菌性痢疾及其他传染病病史。 2．手术史及用药史。 3．食物过敏史。
（一）如何从症状入手尽量得到尽量好的诊断？ 各重要系统常见症状汇总： 循环系统：咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、心悸、
少尿、水肿、头痛或眩晕、晕厥和抽搐、上腹胀痛、恶心与 呕吐
呼吸系统：咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛 消化系统：腹痛、恶心与呕吐、呕血与黑便、腹泻与便秘、
黄疸、吞咽困难、嗳气、反酸、烧心、食欲不振、里急后重
二、诊断 溃疡性结肠炎
黄疸
简要病史：男性，58岁，巩膜、皮肤黄染2个月。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴有无肝炎接触史、药物中毒史。 ⑵伴随症状（是否伴有腹痛、腰背痛、发热、腹部包块、腹水情 况）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。 ⑶是否伴有皮肤瘙痒？黄疸的发生发展情况。 ⑷仔细询问二便颜色。睡眠、体重情况等。 2．诊疗经过 ⑴影像学诊断情况。 ⑵是否就诊过？有何诊断及治疗？具体用药情况。 （二）其他相关病史 1．肝炎、肝硬化病史。胆道病史。 2．药物过敏史。
二、诊断 支气管扩张症
血尿
简要病史：男性，25岁，右侧腰痛，肉眼血尿1 天。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴腰痛部位、性质及特点：左、右侧肾区，阵发性锐痛，有无放 散。 ⑵生活习惯：是否饮水，缺乏活动；喜欢含钙饮食。 ⑶伴随症状：有无发热、浮肿，有无尿路刺激症状。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过那些检查？ ⑵治疗情况如何？ （二）其他相关病史 1．药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：既往肾炎史、阑尾炎史、胆囊炎史 等。
一、病史采集——做出诊断并归类
（二）做出诊断的原则和注意事项 1、三原则：
a.能明晰诊断的，最准确原则； b.有多种诊断的，最优化原则； c.难做出诊断得，最直观原则；
2、三注意：
a.力求诊断准确贴切； b.力求表达规范简洁； c.力求服务病史询问；
一、病史采集——现病史询问
核心是围绕诊断、主诉及鉴别诊断
3
关键是围绕
一、病史采集——做出诊断并归类
（一）如何从症状入手尽量得到尽量好的诊断？
一心：心悸 二脑：惊厥、意识障碍 三呼：咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难
尿：(无尿 、少尿、多尿)、(尿频、尿急、尿痛)、血尿 四个消化：恶心与呕吐、呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸 四 全身：发热、疼痛、水肿、消瘦
一、病史采集——做出诊断并归类
支气管哮喘
咳嗽与咳痰
简要病史：女性，24岁，间断咳嗽、咳痰3 年，咳大量脓痰3天。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴咳嗽的性质，出现的时间与节律，如晨起或体位改变时加重， 咳嗽的音色。 ⑵痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系。 ⑶每次发作诱因，是否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。 ⑷饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过哪些检查？ ⑵治疗情况如何？ （二）其他相关病史 1．药物过敏史。 2．既往有无或合并其他病史：如麻疹、百日咳、结核病等。
惊厥
简要病史：男性，2岁，高热2天，惊厥发 作半小时。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴体温多少度？是否持续发热？有无寒战？ ⑵发作表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时 内），发作持续时间（一般10～15分钟），发作后意识状况 （很快恢复），共发作次数（1～2次。 ⑶发病诱因，有无呼吸系统和消化系统等感染症状。 ⑷生长发育、喂养情况。 2．诊疗经过 ⑴是否就诊过？ ⑵治疗情况如何？ （二）其他相关病史 1．药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史，既往惊厥史、传染病史、接触史、 接种史、出生情况。
二、诊断 尿崩症
少尿
简要病史：男性，32岁，恶心、呕吐、无尿3天。
一、问诊内容
（一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴每日尿量多少（无尿指每日尿量少于100ml）？每日饮水量多 少，是否口渴？ ⑵有无发热及感染史？
⑶是否伴有心功能异常表现及消化系统改变，如：气促、胸闷、
头晕，食欲下降，黄疸、腹泻？ ⑷是否有体液平衡异常及精神、神经系统改变？有无腹胀、心悸、
二、诊断 右肾结石
多尿
简要病史：男性，21岁，多尿，烦渴2个月。
x 一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml）？昼夜变化？ 是持续性多尿还是间歇性多尿？ ⑵尿量与烦渴多饮的关系，每日饮水量。 ⑶有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低 钾、高钙等伴随症状？ ⑷大便、睡眠、体重改变。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过那些检查？ ⑵治疗情况如何？ （二）其他相关病史 1．药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：颅内肿瘤或全身肿瘤史，慢性肾脏 病史，家族遗传病史。
一、问诊内容
（一）现病史
1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。
⑵是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。
⑶饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。
2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过哪些检查？
⑵治疗情况如何？
（二）其他相关病史
1．有无药物及其他过敏史。 2．既往有无类似发作，发作季节及家族史。 二、诊断
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴呕吐时间、次数及与腹胀的关系，呕吐物的性质、气味和容量。 ⑵诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、发热、黄疸、口 渴、尿少、乏力、手足抽搐等）。 ⑶饮食、睡眠、体重、二便等情况。 2．诊疗经过 ⑴是否到基层医院看过？ ⑵上消化道钡餐及胃镜检查所见。 ⑶内科治疗情况 （二）其他相关病史 1．胃肠道病史。 2．胆道病史。 3．手术及外伤史。 4．药物过敏史及用药史。
二、诊断 上呼吸道感染高热惊厥单纯型
意识障碍
简要病史：女性，30岁，农民，晨起发现昏 迷伴口唇樱桃红色2小时。
一、问诊内容
（一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴昏迷发生前病人情况，昏迷伴随表现（如发热、呕吐、口
唇樱桃红色，提示一氧化碳中毒），发现时的现场和周围情 况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者？ ⑵有无其他中毒或自杀可能？
⑶有无二便失禁和外伤情况？
2．诊疗经过 ⑴是否到急救站看过？ ⑵是否给氧治疗？
（二）其他相关病史 1．药物过敏史。 2．与该病有关的病史：既往有无类似发作情况？肝病、肾 病、糖尿病、高血压、等病史。外伤史、精神异常和吸毒史。
二、诊断
一氧化碳中毒
呼吸困难
简要病史：男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽 5天。
心悸
简要病史：男性，32岁，间歇性心悸一年， 再次发作半小时。
简要病史：男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小时。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴心悸发作的间隔时间和持续时间？发作诱因、发作时脉率和脉律？ 发作时伴随症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等），是否突发？ 如何恢复（如大吸气后憋住，用力呼气或恶心、压眼球等）？血压如何？ ⑵本次发作与上述症状有何异同？ ⑶饮食、二便、睡眠及体重变化。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过那些检查？ ⑵治疗情况如何？每次如何缓解？ （二） 其他相关病史 1．有否药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢和精神应激史，吸 烟及饮酒情况。 二、诊断 阵法性室上性心动过速
• ２、相关病史(3分)； • 二、问诊技巧(2分)
１、条理性差、不能抓住重点 -0.5分； • ２、没有围绕病情询问 -0.5分； • ３、问诊语言不恰当 -0.5分； • ４、暗示性问诊 -0.5分。
①病因、诱因； ②主要症状的特点 ③伴随症状 ④发病后的一般情况
一、病史采集
1
核心是诊断
2
最好是归类
二、诊断 支气管扩张症
咯血
简要病史：女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。
一、问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 ⑴咯血的特征：急、缓发生的情况，咯血的量、颜色。 ⑵痰的性状：气味、颜色、量及体位变化情况。 ⑶伴随症状：是否发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。 ⑷饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。 2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？曾经做过哪些检查？ ⑵治疗情况如何？ （二）其他相关病史 1．药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：结核史、心脑病，既往有无麻疹、 百日咳、支气管哮喘等。
失眠、烦躁、昏迷、出血倾向、BUN、CRE升高，高钾等伴随症 状？ ⑸大便、体重等改变。
2．诊疗经过 ⑴是否到医院看过？做过那些检查？
⑵治疗情况如何？
（二）其他相关病史 1．药物过敏史。 2．与该病有关的其他病史：慢性肾炎史、外伤史、严重感染、 心脏疾病等。
二、诊断
急性肾衰竭
恶心与呕吐
简要病史：男性，44岁，反复上腹胀满2月，呕 吐隔夜食物1周。
二、诊断 梗阻性黄疸
发
热
简要病史：男性，20岁，发热伴鼻塞2天。
一、 问诊内容 （一） 现病史 1． 根据主诉及相关鉴别询问 a． 体温多少度？是否持续发热？有无寒战？ b． 鼻塞性质和鼻分泌物情况。 c． 发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其 他伴随症状。 d． 饮食、睡眠、二便及体重变化情况。 2． 诊疗经过 a． 是否到医院看过？做过哪些检查？ b． 用过何种药物及其他治疗，效果如何？ （二） 其他相关病史 1． 有否药物过敏史。 2． 与该病有关的其他病史：既往耳鼻侯科病史。 二、 诊断 急性上呼吸道感染
1、药物及手术史； 2、其他或相关病史：诱因+同症状
一、病史采集——答题流程
现病史
可明晰诊断的
诱因和主
要症状
分
疾
析 题
有多种诊断的
病
诊断
归 参 主诉
干
类照
伴随 症状
诊断 分类
全身 状态
诊疗 经过
诊断
笼统
病程
具体
诱因+同症状
难以下诊断的
药物史+手术史
其他相关病史
相关病史
答题三步曲：
1、诊断+归类 2、三参+诊疗 3、手药+相关