腹部肿块的诊断和鉴别诊断2

腹部肿块鉴别诊断(转载)

发表者：吕进23人已访问

腹部肿块

一、右上腹肿块

（一）肝右叶肿大

1、原发性肝癌

[诊断要点]多数病人有慢性肝病史或长期饮酒或血吸虫感染史。右上腹部疼痛，以胀痛为主，精神疲软、乏力、纳差、体重减轻。肝病面容、肝掌或蜘蛛痣；右上腹部可触及肝脏肿大，质地硬，可有压痛或叩痛；弥漫性肝癌肝左叶也可肿大；其他尚可以有肝硬化的体征，如腹水、双下肢水肿等。血细胞及血小板降低，AFP升高，动态观察可见其持续性升高，若>800ng，则可以确诊。超声、CT、磁共振成像均可见肝内占位效应。如行血管造影可见肝内肿瘤血管染色。超声、CT引导下肝内穿刺获取肿瘤细胞也可以确诊。

[鉴别诊断要点]与肝硬化鉴别：后者有肝硬化的症状与体征，常无肝肿大的表现，AFP阴性或处于低滴度阳性；影像学检查无占位效应。与肝脓肿鉴别：后者常有肠道阿米巴感染史或皮肤细菌感染史；病人可有发热、肝区钝痛；肝区压痛及叩痛明显；AFP检查为阴性；影像学检查可见肝有液性占位性改变；如穿刺出脓液则可以确诊。与转移性肝癌鉴别：后者无肝硬化改史，而有原发性肿瘤的症状和体征，

肝内占位常为多发；AFP常为正常。与肝良性肿瘤鉴别：后者一般情况良好，AFP正常。

2、肝脓肿

[诊断要点]有肠道阿米巴感染或皮肤细菌感染史；发热伴肝区钝痛；肝脏肿大、边钝、肝区压痛及叩痛明显；B超、CT、MR等影像学检查发现肝占位，为液性；抽出脓液做细菌培养可以确诊；AFP 检查阴性，血白细胞升高，中性比例增高。

[鉴别诊断要点]主要与原发性与继发性肝癌、肝脏良性肿瘤相鉴别。根据病史，肝区叩痛体征、是否发热、AFP检查及影像学检查不难鉴别。

3、肝海绵状血管瘤

[诊断要点]较小的海绵状血管瘤，可无症状；如血管瘤直径较大，尤其>10cm者可以出现肝区胀痛；确诊肝脏肿大，但边缘尚光滑，质地软；B超、CT、MR均可见肝内占位，单个存在；CT增强扫

描时延迟增强效应是肝内血管瘤的特征之一；肝血管造影可见肝内血管瘤显影。

[鉴别诊断要点]主要与原发性、继发性肝癌及肝脓肿相鉴别。根据病史、体征、影像学检查，尤其CT出现延迟增强反应可资鉴别，必要时可行肝血造影以确定诊断。

4、肝炎

[诊断要点]不洁饮食史，与肝炎病人密切接触史或接受生物制品输注的病人，近期内出现无其他原因可以解释的食欲不振、厌油、

乏力等；体检时发现皮肤巩膜黄染、肝肿大、肝区叩痛等；丙氨酸氨基移换酶升高，持续时间较长，丙氨酸氨基移换酶、AKP、GGT等可轻度增高，胆红素增高，直/间接胆红素比值接近于1，病原学检查发现甲肝抗体效价4倍以上升高，或HbsAg阳性，抗Hbc阳性，DNA 多聚酶阳性；丙型肝炎则可能出现丙肝抗体阳性。

[鉴别诊断要点]肝炎主要与原发性肝癌、肝硬化、肝脓肿等相鉴别。一般根据流行病史、氨基移换酶升高与否、肝炎病毒标志物是否阳性等可做出鉴别。

5、瘀血性肝硬化

[诊断要点]有右心衰竭的表现，如颈静脉怒张、双下肢水肿、紫绀、气急、乏力等，心脏听诊可闻病理性心脏杂音或心包摩擦音，可于右肋下或剑突触及肿大的肝脏，质地较硬等，UCG检查可见二尖瓣狭窄，先天性心脏病的特征表现。

鉴别诊断要点]主要与肝炎、原发性肝癌、肝脓肿等相鉴别。根据是否有心脏病史、体征及胸部X线或UCG等不难鉴别。

6、多囊肝

[诊断要点]多囊肝常与多囊肾同时存在，可有肝区不适或隐痛，多囊肝常常不易触及包块，除非肝内囊肿巨大。超声、CT等检查发现肝区多个囊样改变则可以确诊。

[鉴别诊断要点]与肝癌、肝脓肿的鉴别诊断主要依赖于病史与体征及影像学检查是否为囊性等。

7、肝包虫病

[诊断要点]病人常有畜牧区生活史；可同时伴肺及脑包虫病，右上腹部触及肿块，并有波动感及触痛；包虫囊肿较大则可引起肝区隐痛，也可出现咳嗽、咯血、颅高压症状。血嗜酸细胞计数增高，一般为4%-12%，囊液的皮内试验、补体结合试验均呈阳性，B超及CT

可见肝内占位性改变并见液平面。

[鉴别诊断要点]应与肝癌、肝脓肿及肝囊肿相鉴别。根据流行病史，有无肝外包虫病，AFP、免疫学检查机影像学检查可以做出鉴别。

（二）胆囊肿大

1、急性胆囊炎

本病的初发和慢性胆囊炎的急性发作，均有较典型的过程，如发热、右上腹痛、无或轻度黄疸、白细胞升高。检查时，常可在右上腹触及肿大而有触痛的胆囊（Murphy征阳性）。如大网膜包裹形

成胆囊周围炎性团块时，则右上腹部肿块界限不清，活动受限。

2、胆道蛔虫病

蛔虫有爱钻孔的习性，当钻入胆道后，除可引起绞痛症状外，还会引起穿孔、感染等一系列并发症。合并胆道感染时，会出现畏寒、高热和黄疸。感染严重时，胆囊可触及肿大并有压痛。实验室检查白细胞计数轻度升高，嗜酸粒细胞计数增加。胃十二指肠液和粪便中多可查到蛔虫卵。粪便中如能查到蛔虫体黄染或有环形压痕，这是蛔虫曾钻入胆道的佐证。

3、先天性胆管囊肿

可发生于胆管任何部位，以胆总管远端为多见，常伴有肝内胆管扩张。亦可伴随先天性肝纤维化。临床上腹痛、黄疸、腹块的三联症状仅见于少数病例。早期往往只有腹痛与黄疸。腹块常位于右上腹，表面光滑，可以发展也可退缩，时大时小。B超最具诊断价值，它可辩明囊肿与胆管的解剖关系。PTC和ERCP检查有重要的诊断价值。口服胆囊造影和静脉胆管造影可用于无黄疸的病例。

4、原发性胆囊癌

胆囊癌是老年人的疾患，主要表现有腹痛、恶心、呕吐、黄疸、消瘦，疼痛由间歇性转为连续性是一重要迹象。出现畏寒发热、消瘦、腹块、黄疸已是晚期征象。胆囊增大伴有黄疸易被误诊为壶腹周围癌。胆囊癌的胆囊增大，质地硬并有压痛。黄疸的发生提示胆囊颈梗阻、胆总管或肝门淋巴结转移。先者突然发生且较早，后两者发生较慢。采用B超、胆囊直接穿刺造影，对增厚和不透光的胆囊壁穿刺吸引胆汁作细胞学检查，胆汁CEA测定等可提高胆囊癌的早期诊断率。

5、胆管癌

黄疸常为首发症状，同时有尿色五深黄、陶土色大便。多数黄疸为进行性，瘙痒发生于黄疸之后。亦有纳差、消瘦、乏力和恶心等。寒战、发热见于晚期半发胆管炎的病人。胆管癌病人胆囊肿大，且有积液，于右肋下可触及肿大的胆囊，可有压痛，表面不光滑。下端胆总管癌见胆总管的肝内胆管均扩张、胆囊增大。本病的诊断有赖于B超、PTC和ERCP，它们能显示胆管梗阻的部位及范围。