经典2015-鱼骨图原因分析法

故障分析方法与工具(5Why和鱼骨图分析法)课件

步骤 6: 识别并确认异常现象的直接原因。如果原因是可见的，验证它。如果原因是不可见的，考虑潜在原因并核实最可能的原因。依据事实确认直接原因。问：这个问题为什么发生？我能看见问题的直接原因吗？如果不能，我怀疑什么是潜在原因呢？
我怎么核实最可能接认确直现识异别原骤步常并象因的。6: 的潜在原因呢？
根本原因
2.5Why问题解决方式
若问题答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
注意原因的细分：
问题
直接原因
直接原因
原因
原因
原因
原因
个每找应答题注有若细上案分一则原意因的，出：以问
原因
根本原因
根本原因
原因根本原因
3.经典案例(1)
丰田汽车公司前副社长大野耐一先生曾举了一个例子来找出停机的真正原因。有一次，大野耐一在生产线上的机器总是停转，虽然修过多次但仍不见好转。于是，大野耐一与工人进行了以下的问答：
Why? 5
问题点纠正 5W2H
预防措施 Errorproof FMEA
根本原因纠正措施
吸取教训
5Why问题解决方式的基本步骤
步骤1: 识别问题在方法的第一步中，你开始了解一个可能大、模糊或复杂的问题。你掌握一些信息，但一定没有掌握详细事实。问：我知道什么? 步骤 2: 澄清问题方法中接下来的步骤是澄清问题。为得到更清楚的理解，问：实际发生了什么？应该发生什么？步骤 3: 分解问题在这一步，如果必要，将问题分解为小的、独立的元素。关于这个问题我还知道什么解？骤基题本W方步式决h的5 还有其他子问题吗？
一问： “为什么机器停了?” 答： “因为超过了负荷，保险丝就断了。 ” 二问： “为什么超负荷呢?” 答： “因为轴承的润滑不够。 ” 三问： “为什么润滑不够?” 答： “因为润滑泵吸不上油来。 ” 四问： “为什么吸不上油来?” 答： “因为油泵轴磨损、松动了。 ” 五问： “为什么磨损了呢?” 机先一举例副个野公找汽司停来的子长出丰社了车生田真曾耐大前再答： “因为没有安装过滤器，混进了铁屑等杂质。 ” 经过连续五次不停地问“为什么”，才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵轴上安装过滤器。如果没有这种追根究底的精神来发掘问题，很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。

鱼骨图分析法

无遥控器
Beepers运转不正常
电话系统故障
送货时间太长
不清楚谁接收人
搬运工太少
案例：3、管道焊接裂缝
管道缺陷
裂缝裂缝问题
供应商未认可
扩产
设备更换错误的程序
态度不端正没有紧跟的程序
程序不可用
未培训
人
无预算
设备缺陷没有人保养
未保养
管道焊接裂缝
无人监控裂缝销售额下降
案例4、如何使发料更容易
４
大骨小骨
孙骨曾孙骨
中骨
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点” 。
要因记入 [没有对策的反馈｣。例：「没有照明」「没有盖子」「没有报警」「没有干劲」「学习不足」「注意不足」
反复寻找为什么，摸索探询的话比较好要因是｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「软管 → 软管长」「涂料 → 涂料飞溅」
鱼骨图使用步骤 ★查找要解决的问题； ★把问题写在鱼骨的头上； ★召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题； ★把相同的问题分组，在鱼骨上标出； ★根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因； ★拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？ ★针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）； ★当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什么 ……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。
举例：整理型鱼骨图
培训计划实施
师资教材
晋升比例
实际应用
培训计划制定
培训项目
课时计划
员
工
培
学生反馈
课时跟踪训

鱼骨图分析法_2015-08-29

管道缺陷
裂缝裂缝问题供应商未认可错误的程序
扩产
设备缺陷
鱼骨图的分析与应用 (特性要因图)
品质中心/刘兴村 2015-8-29
目
录
一.鱼骨图介绍二.鱼骨图分析步骤与 5 Why分析法三.鱼骨图类型与分析四.案例应用与分析
目
录
一.鱼骨图介绍二.鱼骨图分析步骤与 5 Why分析法三.鱼骨图类型与分析四.案例应用与分析
魚骨圖 -> 特性要因分析图
鱼骨图分析法
１
特性
鱼骨图分析法的步骤:(二)
•特性和主骨
•特性写在右端，用四方框圈起来。 •主骨用粗线画，加箭头标志。
特性
鱼骨图分析法
２
１
主骨
鱼骨图分析法的步骤:(三)
•③大骨和要因。
•大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
鱼骨图分析法
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
5 - Why 分析法
所谓5why分析法，又称“5问法”，也就是对一个问题点连续以5个“为什么 ”来自问，以追究其真正原因。虽为5个为什么，但使用时不限定只做“5次为什么的探讨”，主要是必须找到真正原因为止，有时可能只要3次，有时也许要10 次。这种方法最初是由丰田佐吉提出的。
大野问 :为什么润滑泵吸不上油？工人答:因为油泵轴磨损了，松动了. 大野问:为什么油泵轴会磨损了，松动呢？工人答:因为没有安装过滤器，油里混进了杂质。经过连续五次不停地问“为什么”,才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵上安装了过滤器。如果员工没有以这种追根究底的精神来发掘问题，他们很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。

鱼骨图分析法-文档资料

现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析法
17
⑥深究要因。
考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。追查要因的时候，要由全员讨论决定。
将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。
决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中解析，按顺序用〇标记标注Ｎｏ．。
经营区、总务处研发
防火带
1、高风险林地列入SOP开防火带 2、防火带维护除草
林务部经营区
防火设施救火工具少
1、高风险配置风力灭火机 2、无配打火把
总务处总务处
无失火消息
1、和谐周边村民建立协防关系 2、必要的奖励、联欢等感谢村民
林业员经营区、公关
禁火标牌
1、设置禁火标牌
经营区、总务处
巡护率低
经营区、林业员
3、烧荒期间住守林地，加大巡护频率。
经营区、林业员
火源祭坟烧纸
1、与坟地相邻的林地清理杂草预开防为线。 3、期间加大巡护频率。
林业员林业员
1、举报奖励制度
林政处
故意放火
2、对不法分子要依法惩治
林政处
3、加大宣传及巡护频率。
林业员
燃烧介质草高且多
1、及时彻底的除草并清理（除草剂\阻燃剂） 2、阻燃绿肥的开发
所以所以所以所以所以
19
20
举例：原因型鱼骨图
21
举例：对策型鱼骨图
清除燃烧介质
控制火源
完善管理
增加防火设施
22
举例：针对原因的“行动对策计划”（初步）
ห้องสมุดไป่ตู้
原因

鱼骨图分析法超级实用版

发现日期 Date Opened :
跟踪号 Tracking No.:
QP-QC016-F001
作图 Sketch:
6.WHY 为何
将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。
为何要照目前的工作方式进行？有无其他任何补充和改变可以更好？
第十五页，课件共34页
鱼骨图分析法
5 - Why 分析法
鱼骨图分析法
所谓5why分析法，又称“5问法”，也就是对一个问题点连续以5个“为什么”来自问，以追究其真正原因。虽为5个为什么，但使用时不限定只做“5次为什么的探讨”，主要是必须找到真正原因为止，有时可能只要3次，有时也许要10次。这种方法最初是由丰田佐吉提出的。
案例：3、管道焊接裂缝
管道缺陷
裂缝裂缝问题
供应商未认可
设备更换
扩产
错误的程序
态度不端正没有紧跟的程序
程序不可用
未培训
人
无预算
第二十七页，课件共34页
设备缺陷没有人保养
未保养
管道焊接裂缝
无人监控裂缝销售额下降
案例4、如何使发料更容易
鱼骨图分析方法培训
案例：4、如何使发料更容易
第二十八页，课件共34页
第三十二页，课件共34页
发出者Author: 发出部门Area Prob. Found:
责任部门Resp. Dept.: 责任人Owner:
工号 ID:
1.问题描述 Problem definition:
2.当场控制办法 Immdiate containment: 原因分析:
人
设备
PROBLEM COMMUNICATION REPORT 问题交流报告

鱼骨图分析法

通用配件储存过多
为何库存
难以确定
周
过早请购
转
率
购货数与需
缺计划
偏
用数未尽配合
喜欢请购
低
一次请购
新产品
存量太多
购货
X
案例：1、员工流失率
X
案例：2、送货时间太长
环境太多的电话
未听到声音
无遥控器
工具/设备
Beepers运转不正常
电话系统故障
送货时间太长
方法
不清楚谁接收人
搬运工太少
鱼骨图分析法
X
头脑风暴研讨会
鱼骨图分析法
1.让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。
2.目标集中，追求设想数量，越多越好。
3.主张独立思考，各抒己见。
4.鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。
5.禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。
2.鱼骨图是一种发现问题 “根本原因”的方法，它也可称为“因果图” 。鱼骨图广泛应用于质量管理。 3.鱼骨图分析法倡导头脑风暴法，它是一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
4.鱼骨图有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
X
鱼骨图的用法:
X
鱼骨图分析法
经典实例
X
鱼骨图分析法—经典案例
人员
缺乏改善意念
协调沟通不够积极
订购审查流于形式市场预估错误
其他
销售不力未达目标
墨守成规

鱼骨图原因分析方法培训

小骨要围绕「为什么会那样？」来写。孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
大骨
孙骨
４
小骨
曾孙骨
中骨
鱼骨图分析方法培训
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。要因记入 [没有对策的反馈｣。例：「没有照明」「没有盖子」「没有报警」「没有干劲」「学习不足」「注意不足」反复寻找为什么，摸索探询的话比较好要因是｢主语＋谓语｣的形式比较好。例：「软管 → 软管长」「涂料 → 涂料飞溅」现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
１
特性
鱼骨图分析方法培训
②特性和主骨。特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
１
特性
鱼骨图分析方法培训
③大骨和要因。大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。
３
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。
鱼骨图分析方法培训
④中骨、小骨、孙骨。
中骨「事实」。（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
不能放到作业工程内从工程下来的空箱多
需要箱子组装的零件种类较多放空箱架子尺寸大
放空箱的架子和工程分离
设备
中骨【事实】
事实推定推定推定推定
花费时间是为什么分离是为什么不能放是为什么大是为什么多是为什么
放空箱的架子和工程分离不能放到作业工程内放空箱架子尺寸大从工程下来的空箱比较多需要箱子的组装零件种类多
头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。 BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。

问题的分析及解决(鱼骨图要因分析图)(方法讲解和实例分析)

四、特性要因图
特性要因图的画法（1）决定评价特性自左向右画一粗横线代表制程（工艺），并将评价特性写在箭头右边，以“为何***不良”的方式表示。
为何***不良
四、特性要因图
特性要因图的画法（2）列出大要因大要因可直接依制程别分类，也可依4M1E（人、机械、材料、方法、环境）来分类。大要因要以□圈起来，加上箭头的大分枝到粗横线
为何***不良
四、特性要因图
特性要因图的画法（3）各大要因，分别记入中、小原因
利用脑力激荡法，共同探讨。依各要因，分别细分，记入中要因、小要因最末端必须是能采取措施的小要因
为何***不良
四、特性要因图
特性要因图的画法（4）圈选出重要要因4~6项（用红笔圈选）
这些重要原因是下一步骤检查的依据，当然圈选时仍需借助大家的经验以及实际状况来判断。
问题的分析及解决鱼骨图/因果分析图法
找借口还是找方法
一、问题的普遍存在
问题无时无刻不在我们周围问题是我们的朋友，但是是大多数人不愿意碰到的
朋友
二、对待问题的态度
讨厌问题，采取逃避的态度
找借口
喜欢问题，采取积极的态度
找方法
三、万事皆有因
找出问题发生的原因将原因归类
--可控的，可改变的 --不可控的，不可改变的
三、万事皆有因
可控的，可控的，不可改变的
不去考虑（考虑的话会影响心情）或近期不去考虑（没有绝对不可控的事情）
四、特性要因图
特性要因图
1953年，石川馨教授所提出的一种把握结果（特性）与原因（要因）的极方便而有效的方法。特性要因图就是能一目了然的表示出结果（产品的特性）、原因（影响特性的要因）的影响情形或二者之间的关系的图形。因其形状很象鱼骨，故又称为“鱼骨图”。

鱼骨图分析法培训ppt课件

2019
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28
2019
-
29
2019
-
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写在最后
成功的基础在于好的学习习惯
The foundation of success lies in good habits
31
谢谢聆听
·学习就是为了达到一定目的而努力去干, 是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折
Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
• 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，形成“特性要因图”、“因果图” 。
头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。
– BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，最好从行动而非态度方面着手分析。 • 目标集中，追求设想数量，越多越好。 • 主张独立思考，各抒己见。 • 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 • 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 • 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 • 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，营造民主环境。 • 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
★问题二：为什么机器会超载？ ★答二：因为轴承的润滑不足。
★问题三：为什么轴承会润滑不足？ ★答三：因为润滑泵失灵了。
★问题四：为什么润滑泵会失灵？ ★答四：因为它的轮轴耗损了。

鱼骨图分析法（5M因素分析法）

鱼骨图分析法（5M因素分析法）生意不理想试试鱼骨图分析法鱼骨图分析法（也称5M因素分析法），是在解决问题中常用的一个有效工具。

它的原理是当问题出现时，大家一起来讨论问题产生的根源所在，找出主要问题出现在哪些环节，以及需要重点解决的问题。

并区分哪些是先天的限制因素，是否可以通过努力去改进；哪些是由于条件的限制暂时不能改进，但是否可以通过改进其他问题进行弥补。

鱼骨图分析法包括的5个因素是：人、机、物、法、环。

如下图：店铺在使用这个解决问题和提升生意的工具时，可以采用以下步骤：(1)查找要解决的问题：如生意不理想，目标未能达成。

这个问题便是鱼骨的头部。

(2)依据5个元素，依次找出每个元素中可能出现的原因。

例如：“人”的元素中可能出现的原因包括：同事销售技巧不好、产品知识不够、心态或情绪出现问题等；“机”的因素中可能出现的原因包括：相关硬件机械出现问题，如电脑系统、网络故障、音响、缝纫机械等；“物”（即货品）的因素中可能出现的原因包括：存货不够、断色断码、货期延迟、配置不当等。

“法”的因素中可能包括：促销安排、推销方法、陈列布置、人员安排、目标订立和分解等；“环”的因素除了店铺环境、卫生、形象、天气原因等因素外，还包括市场大环境，如竞争对手表现、市场整体趋势等。

每个元素中包括的可能原因越多越好，尽可能地将所有的可能因素罗列出来，以便进行针对性的分析。

(3)针对上述所有可能的原因，一起讨论找出影响生意最主要的问题，重点先着眼于可以改变和控制的因素，然后针对这些主要问题，研究其产生的原因。

继续再问为什么，这样至少深入3-5个层次（连续问3-5个问题）如：同事缺乏产品知识吗？为什么？因为店长缺乏培训和讲解吗？为什么缺乏讲解？因为资料不够吗？为什么资料不够？因为相关部门没有提供吗？为什么没有提供？……存货不够，可能因为整体库存不够，或者库存够，没有及时补货和调货，没有补货调货的原因是数据分析不够全面，缺乏统一和标准的分析数据和补货标准……当深入到第3-5个层次后，认为无法继续进行时，便是解决这个问题的关键所在。

鱼骨图(详细分析法则说明)

•2022/1/14
•18
分析的步骤:
因果分析是一种小组技巧，其基本程序： (1) 确定问题或特性 (2) 确定主要问题的类别 (3) 根据原因类别,确定中间原因 (4) 确定最有可能的原因 (5) 采取改正措 (6) 用实验证明
•2022/1/14
•19
分析的要点:
⑴、确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人、机、料、法、环、测”着手，管理类问题一般从“人、事、时、地、物”层别，应视具体情况决定；
•2022/1/14
•12
材料(Materials)因素：（1）在原材料采购合同中明确规定质量要求；（2）加强原材料的进厂检验和厂内自制零部件的工序和成品检验；（3）合理选择供应商（包括“外协厂”）；（4）搞好协作厂间的协作关系，督促、帮助供应商做好质量控制和质量保证工作。
•2022/1/14
特性
食堂入口混杂
２写特性和背骨・特性写在右端，用四方框圈起来。・背骨用粗线画，加箭头标志。
特性
食堂入口混杂背骨 3 写大骨和要因・大骨上分类书写3~6个要因，用四方框圈起来。
・大骨上经常使用4Ｍ。
人＝Man /women 机械＝Machine 材料＝Material 方法＝Method
防误可控制措施：（1）加强“质量第一、用户第一、下道工序是用户”的质量意识教育，建立健全质量责任制；（2）编写明确详细的操作流程，加强工序专业培训，颁发操作合格证；（3）加强检验工作，适当增加检验的频次；（4）通过工种间的人员调整、工作经验丰富化等方法，消除操作人员的厌烦情绪；（5）广泛开展品管圈活动，促进自我提高和自我改进能力。
•2022/1/14
•2
•想改变世界，很难；要改变自己，则较为容易。如果你希望看到世界改变，那没第一个必须改变的就是自己。

鱼骨图分析方法讲解可编辑ppt

例：「软管 → 软管长」「涂料 → 涂料飞溅」
现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
实用精品课件PPT
11
鱼骨图分析法的步骤:
⑥深究要因。考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。追查要因的时候，要由全员讨论决定。将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」中解
实用精品课件PPT
○○○○ ７
○
7
鱼骨图分析法的步骤:
①决定问题的特性。
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队
成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的
问题，并就此达成一致意见。
１
②特性和主骨。特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。
２
主骨
特性
１
实用精品课件PPT
特性
般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断
（如…不良）； c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌
控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至
BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
实用精品课件PPT
4
鱼骨图的定义、用法
鱼骨图的用法:
鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。它使我们问自己： 1、问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。 2、能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 3、以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 4、辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 5、分析导致问题的各原因之间相互的关系。 6、采取补救措施，正确行动。

鱼骨图模板(精美经典)

鱼骨图分析法-Cause Effect/Fishbone Diagram-1
工作因素-人员因素-日常工作量大-全员认识不足-基本功不扎实-工作班次不一-培训时间不集中-人员不集中-科任不重视-侥幸心理-集体荣誉感缺乏-未与日常工作结合-考试抽不到-未进行系-无专职培-统化培训-训师资-无准-示教室-缺部门间的协作-科室培训不到-缺训练时间-培训方法欠缺-位，督促不力-医护准入制-科内示教室不严格-激励措施-设备缺乏-力度不大-其他因素-管理因素-场地设备因素-应知应会测试知晓率低-2020/4 11
TEXT-手绘，可编辑定点-2020/4/11-26
TEXT-2020/4/11-27
TEXT-2020/4/11-28
TEXT-2020/471工-29
TEXT-2020/4/11-30
原因之一-原因之二-分原因-原因之三-原因之四-2020/4/11-14
原因之一-原因之二-分原因-原因之三-原因之四-2020/4/11-15
负责人：*-项目一-项目二-项目三-项目四-项目五-16
负责人：*-项目一-项目二-项目三-项目四-项目五-17
负责人：*-项目一-项目二-项目三-项目四-项目五-18
魚骨圖-例：兒童缺乏閱讀興趣-家庭-教育程度低-讀物-上大父母不重視-文字太多-語文程度不足-升學太忙-懶 -看不懂-離圖書-取向-館太遠-經濟差-不想寫心得-為何缺乏圆-五光十色-讀興题-班級留書不足-的都市-電 -司情缺乏互助-外在-影音刺-教師引-圖書館設施不足-誘因-激過度-導不佳-行政效率-新奇有趣-低落-的玩 -漫畫書-電腦-缺乏英勵政策-社會-環境-13
原因之一-原因之二-原因之三-原因之四-2020/4/11-3
⊙-4鱼骨图模板(精品精020/4/11-6

五个为什么与鱼骨图分析法参考资料

一个错误使用5why的案例：一个人摔了一跤

5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。
例如：一个人摔了一跤，分析原因：
1、为什么摔跤？
--- 因为地面滑 2、为什么地面滑？ ---因为地面有水 3、为什么有水？ --- 因为喝水水洒了 4、为什么水洒了？ -- 因为纸水杯掉地了 5、为什么纸水杯掉地了？ --因为没有杯托 6、为什么没有杯托？ --因为总务小妹休息了没拿出来 7、为什么总务小妹休息了？ --因为总务小妹感冒了 8、为什么总务小妹感冒了？如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。
问题发生在哪？其造成问题的根本原因为什么呢？
为什么？
直接原因
真正的解决问题必须找出问题的根本原因，而不是问题本身，根本原因总是隐藏在问题的背后。
根由：（原因/效果关系）原因为什么？为什么？为什么？为什么？表面原因看到的现象为什么？
真正原因十分接近真相的原因
（原因/效果关系）
原因調查
運用5Why調查識別根本原因 1.針對明確的問題 2.為什麼沒有發現 3.為什麼系統允許問題發生
Data Collection
改善對策
採取明確的改善措施來解決問題。至少要求採取短期臨時措施來保護顧客利益
再發防止
實施改善措施來處理根本原因以防止再發生。跟縱並確認改善措施的結果
不好的例子
現象 Why1 Why2 Why3
沒有清掃對策
加強清掃
×
好的例子
沒有清掃
沒有清掃規劃不容易清掃

鱼骨图分析法PPT

3.1 案例1：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
1）为什么大厦表面班驳陈旧？最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不是根本原因）
专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。
2.）为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3.）为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里。
者“鱼刺图”。
3
第三页，共44页。
鱼骨图分析法
头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原
因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。
目标集中，追求设想数量，越多越好。
主张独立思考，各抒己见。鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。
是否无其他可做？应该做些什么？
为什么在那地方做？在何处做才是效率最高？
为何在那时做？是否在别的时间做更有利？
为何要这个人做？是否有可以做的更好的人？
为何要这么做？有无其他可替代的更好的方法？
为何要照目前的工作方式进行？有无其他任何补充和改变可以更好？
对患者满意度下降问题进行分析：
WHAT | 不满意的内容有哪些？ WHERE | 哪里的患者不满意？有没有科室特点？ WHEN | 患者满意度最近在哪个时期下降最为明显？
对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。如果某原因可同时归属于两种或两种以上因素，以关联性最强
者为准。
小骨与细骨则一定为原因，小要因应分析至可以直接下对策。只分析到中骨，未再深入到小骨。
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一、鱼骨图分析法

鱼骨图分析法

鱼骨图分析法鱼骨图分析法是一种常用的问题分析工具，也被称为因果图或石那图。

它可以帮助我们系统化地分析问题，找出根本原因，并制定改进措施。

本文将介绍鱼骨图分析法的基本原理和步骤，并搭配实际案例进行说明。

鱼骨图分析法最早由日本质量管理专家石井宏一提出，因其形状酷似一条鱼骨而得名。

鱼骨图的中心是问题或现象，而分支则是可能的原因。

通过分析每个原因的可能性，我们可以找到问题发生的根本原因，从而制定相应的解决方案。

鱼骨图分析法的步骤如下：1.明确问题或现象：首先要明确要解决的问题或存在的现象。

只有明确问题，才能有针对性地找到原因。

2.画鱼骨框架：将问题或现象写在鱼骨图的中心，即鱼的头部。

然后，从鱼的头部画出一条水平线，表示脊椎。

接下来，在脊椎上画出鱼骨的分支，用于表示可能的原因。

3.列出主要原因：将可能的原因分成几个大类，例如“人员”、“机器”、“材料”、“方法”、“环境”等。

每个大类代表一个主要原因。

4.找出次要原因：在每个主要原因下面，再进行细分，找出可能导致问题的次要原因。

次要原因应该与主要原因有因果关系。

5.分析每个原因：对于每个次要原因，进行详细的分析，找出可能的影响因素。

可以使用5W1H法（什么、为什么、谁、何时、何地、如何）来帮助分析。

6.确定根本原因：通过分析，找出导致问题发生的根本原因。

根本原因往往是次要原因或影响因素的综合作用，需要进行深入思考和讨论。

7.制定改进措施：根据找到的根本原因，制定相应的改进措施。

可以使用PDCA循环（计划、执行、检查、行动）进行改进，并及时跟踪效果。

下面以一个制造业案例来说明鱼骨图分析法的应用。

某工厂的产品出现了质量问题，导致客户投诉增多。

使用鱼骨图分析法进行问题分析。

1.明确问题：产品质量出现问题，客户投诉增多。

2.画鱼骨框架：将问题写在鱼骨图的中心。

3.列出主要原因：将可能的原因分成几个大类，如“人员”、“机器”、“材料”、“方法”、“环境”。

4.找出次要原因：在每个主要原因下进行细分，找出可能的次要原因。

鱼骨图分析法(鱼骨图模板)PPT课件

材料的成本
客服的回答錯誤
客服電話等候的時間過久
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低客戶滿意度
沒有得到
應有的服務PPT学习交流
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魚骨圖
例：兒童缺乏閱讀興趣
缺乏讀物
家庭
離圖書館太遠
同儕缺乏互動
教師引導不佳
學校教學
教育程度低父母不重視
學生文字太多
升學太忙
懶惰
取向經濟差
不想寫心得
班級圖書不足
五光十色的都市
分原因分原因
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原因之四
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负责人：** 项目一
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鱼骨图分析法
鱼骨图（又名因果图、石川图），指的是一种发现问题“根本原因”的分析方法，现代工商管理教育将其划分为问题型、原因型及对策型鱼骨图等几类。
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主因1
主因2
主因3
主因
主因
主因
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顧客滿意度偏低的原因
產品品質低劣
材料不好
設計拙劣
員工無法勝任
收費過高
行銷成效不彰
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