呼吸困难

呼吸困难讲稿
【呼吸困难定义】
正常成人呼吸频率为16-20次/min，与心脏搏动次数的比例为1：4。

当患者主观上感觉空气不足或呼吸费力，客观上表现为患者呼吸运动用力，严重时出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸及发绀、辅助呼吸肌均参与呼吸运动，并伴有呼吸频率、深度与节律的异常。

呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状。

【呼吸困难的病因】
引起呼吸困难的病因较多，主要为呼吸系统和循环系统疾病。

1.肺源性呼吸困难
2.心源性呼吸困难
3.中毒性呼吸困难
4.神经精神性呼吸困难
5.血液性呼吸困难。

1．肺源性呼吸困难
①气道阻塞：喉与气管疾病，如急性会厌炎、急性喉炎、喉水肿、喉癌白喉、喉与气管异物、气管肿瘤、气管受压(甲状腺肿大、纵膈肿瘤等)、支气管哮喘、COPD、支气管肺癌等；
②肺疾病：如大叶性或支气管肺炎、肺脓肿、肺水肿、肺不张、肺尘埃沉着症、弥漫性肺间纤维化、传染性非典型肺炎[严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)]及急性吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)。

③胸壁、胸廓与胸膜疾病：如气胸、大量胸腔积液、广泛显著胸膜粘连增厚、胸廓外伤和严重胸廓、脊柱畸形等；
④神经-肌肉疾病与药物不良反应：如脊髓灰质炎和运动神经元疾病累及颈髓、急性多发性神经根神经炎、重症肌无力、药物(肌松剂、氨基糖苷类抗生素、克林霉素等)导致呼吸肌麻痹等；
⑤膈疾病与运动受限：如膈肌麻痹、高度鼓肠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠晚期等。

2心源性呼吸困难
各种原因所致心力衰竭、心包压塞、缩窄性心包炎、原发性肺动脉高压和肺栓塞(血栓栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞最常见)等。

左心衰竭常见于高血压性心脏病、冠心病、风湿性心脏病、心肌炎、心肌病、输血输液过多过快等。

3．中毒性呼吸困难
①各种原因引起酸中毒：如急慢性肾衰竭、糖尿病酮症酸中毒、肾小管酸中毒等
②急性感染与传染病；
③药物和化学物质中毒：如吗啡类、巴比妥类、苯二氮革类药物、有机磷杀虫药中毒和一氧化碳、亚硝酸盐类、苯胺类、氰化物等。

4．神经精神性呼吸困难
①器质性颅脑疾病：如颅脑外伤、脑血管病、腑炎、脑膜炎、腑脓肿及脑肿瘤等；
②精神或心理疾病：如癔症、抑郁症等。

其主要机制为：前者因呼吸中枢兴奋性受颅内压增高和供血减少的影响而降低；后者是由于受到精神或心理因素影响导致呼吸频率明显增快。

5. 血液性呼吸困难见于重度贫血：因红细胞携氧减少，血氧含量降低，组织氧供不足所致。

大出血或休克时，呼吸加快则与缺血和血压下降刺激呼吸中枢有关。

【发病机制及临床表现】
1. 肺源性呼吸闲难
肺源性呼吸困难的发生机制是：
①气道阻塞、胸廓与膈运动障碍、呼吸肌力减弱与活动受限，致肺通气量降低、
肺泡氧分压(P
a O
2
)降低等；
②肺实质疾病主要因肺通气/血流(V/Q)比例失调所致：
③肺水肿、肺间质疾病主要因弥散障碍，导致动脉P
a O
2
降低，而引起呼吸闲难。

肺源性呼吸困难临床表现:
(1)吸气性呼吸闲难：吸气费力，重者因呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝与各肋间隙明显凹陷，出现“三凹征”，常伴干咳，高调吸气性喉鸣，提示为喉、气管与大支气管狭窄与阻塞。

(2)呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，听诊肺部常有干罗音，见于下呼吸道阻塞性疾病。

如呼吸困难呈发作性，胸部听诊有弥漫性哮鸣音，若使用支气管舒张剂有效，则提示为支气管哮喘。

(3)混合性呼吸困难：吸气、呼气都困难，呼吸频率加快、变浅，听诊肺常有呼吸音异常(减弱或消失)，可有病理性呼吸音。

主要见于广泛肺实质或肺间质病变，以及严重胸廓、膈肌、胸膜与神经-肌肉疾病。

混合性呼吸困难呼气相更明显，胸廓外形如桶状，肺泡呼吸音减弱、呼气时间延长，提示为阻塞性肺气肿。

2．心源性呼吸困难
心源性呼吸困难发生机制：左心衰竭发生呼吸困难的主要机制是由于心肌收缩力减退或心室负荷(收缩期、舒张期)加重，心功能减退，左心搏出量减少，导致舒张末期压升高(二尖瓣狭窄缺少这一过程)，相继引起左心房压、肺静脉压和毛细血管压升高，引起：
①肺淤血：导致间质性肺水肿、血管壁增厚，弥散功能障碍；
②肺泡张力增高：刺激肺张力感受器，通过迷走神经兴奋呼吸中枢；
③肺泡弹性降低：导致肺泡通气量减少；
④肺循环压力升高：对呼吸中枢的反射性刺激。

因输血输液过多过快所致者，尚有血容量过多致肺血管静水压增高因素参与：．
右心衰竭发生呼吸困难的主要机制为：
①右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢；
②血氧含量减少，及乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢；
③淤血性肝大、腹水和胸水，使呼吸运动受限，肺受压使气体交换面积减少。

左心衰竭呼吸困难常表现为：
①呼吸困难于活动时出现或加重，休息时减轻或缓解；
②仰卧位时加重，坐位减轻。

病情较重者，常被迫采取半坐位或端坐呼吸
(orthopnea)。

主要是因活动时心脏负荷加重，机体耗氧增加；坐位时回心血
量减少，肺淤血程度减轻；同时坐位时膈肌降低，活动度增大，肺活量可增加10％～30%。

急性左心衰竭时，常出现阵发性呼吸困难，多在夜间熟睡中发生，称夜间阵发性呼吸困难。

其原因是：
①睡眠时迷走神经兴奋性增高，导致冠状动脉收缩，心肌供血减少，心功能降低；小支气管收缩，肺泡通气进一步减少；
②仰卧位时肺活量减少，静脉回心血量增多，致使原有肺淤血加重；
③夜间呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血所引起的轻度缺氧反应迟钝，当淤血程度加重缺氧明显时，才“唤醒”呼吸中枢作出应答反应。

患者常于熟睡中突感胸闷憋气而惊醒，被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽，轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、缓解；重者呼吸困难加重，颜面青紫、大汗，有哮鸣声，甚至咳出大量浆液性血性痰，或粉红色泡沫样痰，听诊两肺底有较多湿性罗音，心率增快，有奔马律。

此种呼吸困难又称“心源性哮喘”(cardiac asthma)。

多见于老年人高血压性心脏病、冠心病、
风湿性心脏病、心肌炎、心肌病、先天性心脏病等。

右心衰竭患者亦常取半坐位以缓解呼吸困难，慢性肺心病的呼吸困难与其原发疾病亦有关；心包疾病患者喜取前倾坐位，以减轻增大的心脏对左肺的压迫。

3．中毒性呼吸困难
其呼吸困难机制略有不同，大概可分为：
①呼吸中枢受刺激兴奋性增高②各种中毒所致呼吸困难对呼吸中枢的影响有所不同：一氧化碳与血红蛋白形成碳氧血红蛋白和亚硝酸盐、苯胺类，使血红蛋白转变为高铁血红蛋白，导致血红蛋白失去氧合功能；而氰化物则抑制细胞色素氧化酶活性导致细胞呼吸受抑制(内窒息)，导致组织缺氧而引起呼吸困难。

上述几种呼吸困难均不伴有低氧血症。

因各种酸中毒所致者多为深长规则大呼吸(Kussmaul呼吸)，频率或快或慢，根据病因不同呼出气可有尿(氨)味(尿毒症)、烂苹果味(糖尿病酮症酸中毒)。

急性发热性疾病呼吸快速、急促。

因血中出现异常血红蛋白衍化物(高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症)或氰化物中毒者，一般呼吸深快，严重时因脑水肿呼吸中枢受抑制，呼吸表浅、缓慢，与镇静安眠药或麻醉药中毒所致者相似，也可有节律异常，如
Cheyne-Stokes呼吸, Biots呼吸(间停呼吸)。

4.神经精神性呼吸困难因颅脑疾病所致者呼吸变慢变深，常伴有鼾声和严重呼吸节律异常，如呼吸遏制(吸气突然终止)、双吸气(抽泣样呼吸)等。

癔症患者呼吸困难发作常表浅、频数，可达60～100次／分，并常因过度通气而出现口周、肢体麻木或手足搐搦等呼吸性碱中毒表现。

神经症患者常有胸部压抑感、气短，但仔细观察并无呼吸困难客观表现，偶尔在一次深长吸气之后伴叹息样呼气，叹息之后自觉轻松舒适。

5．血液性呼吸困难表现为呼吸表浅、急促、心率增快。

【伴随症状】
①肺弥漫性哮鸣音见于支气管哮喘、心源性哮喘；
②骤然发生的严重呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发
性气胸、ARDS等，后者伴有明显发绀；
③缓慢渐进性呼吸困难见于慢性阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、卡氏肺
囊虫肺炎等；
④一侧胸痛见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性
心肌梗死、支气管肺癌等；
⑤发热见于肺炎、肺脓肿、干酪样肺炎、胸膜炎、急性心包炎等；
⑥咳嗽、脓痰见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、肺脓
肿、支气管扩张症并发感染等；
⑦大量浆液性泡沫样痰见于急性左心衰竭和有机磷杀虫剂中毒；
⑧意识障碍见于脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急
性中毒等。

【问诊要点】
1．起病缓急，是突发性，还是渐进性，发生的原因和诱因，有无药物、毒物接触史(药物／毒物的种类、名称、用量、用法及接触时间)和导致免疫功能低下的各种情况。

2．呼吸困难的具体表现，是吸气性、呼气性，还是吸气、呼气都感困难，与活动、体位的关系，昼夜是否一样。

3. 是否伴有发热，胸痛、咳嗽、发绀。

咳痰的性状，有无咯血，咯血量及血的性状。

4.有无排尿，饮食异常，及高血压，肾病与代谢性疾病病史。

5.有无头痛，意识障碍，颅脑外伤等。