脓毒症的那些概念【医生必读】

脓毒症的那些概念【医生必读】

译者

朱国超

江汉大学附属医院ICU

火凤凰翻译组成员

2018年4月加入FPTG

2018.6.16在线发表于欧洲内科学杂志

摘要

脓毒症是全球至关重要的健康问题，对世界各地的医生来说都是

一个挑战。脓毒症和脓毒性休克知识是科学界和社会普遍关注的话题。2016年制定了脓毒症和脓毒性休克管理新指南，提供了该领域的最新进展。在脓毒症3.0中，发布了脓毒症和脓毒性休克的新定义。本叙述性评论的目的是讨论并比较2016年新标准与以往旧标准，同时为此主题寻找替代标准。SOFA标准（序贯性器官衰竭评估评分）更完整，但范围过广，通常难以应用于重症监护病房以外，因此可能会延误恰当的治疗。我们的目的是以综合性标准来筛选脓毒症患者。最初，我们可以应用qSOFA（快速脓毒症相关器官衰竭评估）标准，因为它易于应用，与SIRS（全身炎症反应综合征）标准相关，可以筛选出需要更快治疗的感染患者。同样的，我们将使用新旧标准里最合适的标准，来更早的筛选出需要更快治疗的感染患者，同时继续去寻找更好更快的替代的筛选标准。

引言

医生希望预防和治疗的核心仍然是一样的：他们希望患者获得最佳结局。脓毒症和脓毒性休克是危及生命的疾病，它们仍然是导致死亡和使器官从轻到重发生功能障碍的重要原因。早期管理和恰当治疗对于改善预后和降低发病率至关重要。

已知呼吸急促、心动过速和发热与威胁生命的疾病有关。积累的临床知识提倡SIRS作为感染的系统表现，与局部体征不同。传统上，脓毒症的诊断基于感染而存在两种或更多种阳性SIRS标准。最近公布的脓毒症3.0标准更强调由脓毒症定义中的感染引起的器官功能障碍。然而，没有脓毒症诊断的金标准存在。这个叙述性评论的目的是讨论和比较2016年的新标准和以往旧标准，同时为此议题提供可替代的标准。

据了解，SIRS感染导致的病死率为7%至9%，但由感染导致器官功能不全引起的病死率是医生主要关心的问题。主要观点是SIRS如何能够用于鉴别由感染引起的威胁生命的器官功能障碍的患者。过去的知识倾向于认为SIRS是能够识别这些患者的。

当前的脓毒症管理包括抗菌药物使用以解决潜在的感染，优化血

管内容量以改善每搏输出量，血管加压药抵抗血管舒张性休克和高质量的支持性护理。如今，恰当的治疗与新型治疗方法结合是继续减少脓毒症影响的主要工具，早期诊断至关重要。

本文回顾了多年来SIRS和脓毒症的历史概念，以了解其变化、优点和局限性。

SIRS与脓毒症1.0定义

1992年的共识文件发表了脓毒症的第一个定义，是指疑似或已证实的符合全身炎症反应综合征的两个或更多标准的感染。在这份文件中，严重的脓毒症表明存在器官衰竭，脓毒性休克的定义是指存在急性循环衰竭和低血压的感染（表1）。

2001年改进

2001年增加了新的变量，以确定对感染的系统性反应，理由是考虑到SIRS标准过于主观和不明确。工作组认识到，一些床边检查结果和实验室检查对于器官功能障碍有重要意义和指征，如一般参数（发热、低体温、心率、呼吸急促、精神状态改变、显著水肿、高血糖），炎症，血液动力学，器官功能障碍和组织灌注参数。然而，脓毒症的旧诊断标准仍在继续使用—2001年工作组没有对定义进行修订。脓毒症、脓毒性休克和器官功能障碍的定义在过去二十多年中保持不变。

2016年脓毒症3.0

2016年在拯救脓毒症行动中发布了关于脓毒症3.0的定义（表2）的新指南。脓毒症现在被定义为由宿主对感染反应失调，产生危及生命的器官功能损害，并且脓毒性休克是脓毒症的一个子集，其中循环和细胞/代谢异常严重到足以增加死亡率。新定义中不使用严重脓毒症这个术语。

SIRS标准在感染诊断的日常常规中仍有用，因为它们反映了机体对应激的适当反应。脓毒症标准比SIRS标准更加复杂，因为它包括一些监测和其他干预措施。

脓毒症3.0包括SOFA评分。与此同时，工作组还推出了一个快速版本的SOFA，即qSOFA评分，应该在急诊室使用。qSOFA评分≥2分，死亡率增加3至14倍，早期疑似脓毒症，以便进行早期支持治疗（表3-5）。

笔者在2017年11月29日通过“脓毒症”、“脓毒性休克”、“严重脓毒症”、“全身炎症反应综合征”等关键词进行了PubMed 搜索，选择过去12个月发表的具有脓毒症原始定义（脓毒症-1，脓毒症-2和脓毒症-3）的文章，总共获得493篇文章，并进行了进一步筛选，筛掉了病例报告、药物影响、儿科、生化、免疫和护理方面的文章。共有119篇文章随后再通过标题和摘要被筛选，获得了24篇文章并分析了其所得结论。

SIRS与脓毒症

感染最初始于局部的感染源，最终扩散到全身各系统的宿主反应，最后发生SIRS，随后可能出现器官功能障碍、多器官功能障碍和休克。因为疾病有着持续进展的特点，而一味的等待危及生命的器官功能障碍出现可能会延缓早期抗生素和液体的输入。脓毒症治疗的时机非常重要，况且，器官功能障碍也有可能并非因脓毒症引起，而是其他原因引起的。

StevenQ. Simpson认为SIRS仍然是诊断脓毒症过程的重要组成部分，对于解释那些由感染引起的危及生命的器官功能障碍患者，仍是一种有价值的工具。迄今为止，已经研究了降钙素原、前胰蛋白酶、CD64、suPAR和STREM-1在内的几种生物标志物用于脓毒症的诊断和预后。以上的生物标志物在区分感染和非感染的SIRS患者仍有着一定的局限性，需要更多的检查和研究来证实。

脓毒症1.0,2.0,3.0

根据Sepsis 2.0的定义，即使在没有器官衰竭的情况下，疑似感染患者出现SIRS已被认为是“脓毒症”。新定义仅将脓毒症的概念应用于具有一定程度器官功能障碍的患者，其定义为SOFA评分≥2分。该结论不包括从非复杂性感染转变为复杂性感染的患者，这可能会延迟实施恰当治疗的时机。

脓毒症3.0的定义是用“脓毒症”代替“严重脓毒症”，摒弃了死亡率逐渐增加的感染、脓毒症、严重脓毒症直至脓毒性休克的脓毒症谱。它主要关心的是时间。为了更严格的目标，新定义可能会延迟识别和治疗，导致在疾病后期才诊断，预后更差。

一些研究进行了分析，以了解脓毒症3.0在临床实践中的结果。它们总结在附件1中。

Rob G.H.Driessen等分析了一个前瞻性队列研究数据，该研究是针对马斯特里赫特大学医学中心ICU中632例脓毒症患者展开的。根据脓毒症3.0标准分类的患者与以脓毒症2.0标准分类的患者相比，ICU死亡率较高（38.9％比34.0％）。流行病学及脓毒性休克患者的结局也受到新的脓毒症3.0定义的影响，与实施脓毒症2.0标准相比，