(完整版)反流性食管炎病历模板

入院记录
主诉：反酸、烧心1年伴吞咽困难1月
现病史：近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨后为著，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。

发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。

既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。

婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-6天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。

46岁闭经。

家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。

体格检查
T：36.6℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：130/80mmHg
发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道
无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。

颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。

胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。

心尖搏动不可明视。

心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。

听诊肠鸣音正常。

肛门外生殖器未查。

脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。

四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。

神经系统：见专科检查。

专科检查
神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。

嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。

左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。

颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）左侧巴彬斯基征（-）右侧（-）。

实验室及特殊检查
血常规：RBC:4.17*1012/L, WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L, PLT：153*109/L；腹部彩超示：双肾小结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。

初步诊断：反流性食管炎
住院医师：
2017-10-5 11：00 首次病程记录
患者****，女，72岁，以“反酸、烧心1年伴吞咽困难1月”为主诉入
院。

近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨
后为著，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院
住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。

发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、
黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。

入
院查体：T：36.6℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：130/80mmHg。

神志清，精神欠
佳，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。

胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻
及干、湿罗音。

心尖搏动不可明视。

心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，
心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部无阳性体征。

双下肢无
水肿。

神志清，无失语及构音异常，一般情况可，嗅觉视力未测，两眼各方向运动充
分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。

右侧
鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧咽反射减弱，感觉系统无异常，右侧肌张力亢进。

颈软，
双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）左侧巴彬斯基征（-）右侧（-）。

入院诊断：
反流性食管炎。

诊断依据：1.老年患者，有反酸，烧心，吞咽困难症状。

2：辅助检查：
血常规：RBC:4.17*1012/L, WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L, PLT：153*109/L；腹部彩超示：
双肾小结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管
血流速度减慢。

诊疗意见：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予抑制胃酸
分泌，控制症状等支持对症治疗。

住院医师：
2017-10-6 08:20
今日查房,患者诉：平卧位闭目时，反酸、烧心症状较以前稍有好转,但体位改变
时眩晕依然存在，伙伴有恶心感觉。

饮食欠佳,睡眠欠佳.神志清,精神差,心肺听诊无
异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。

嘱患者注意休息,今日继续按原方案
执行用药。

主治医师: 2017-10-8 09:30
今日查房,患者诉：反酸、烧心症状较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，
伴有恶心感觉。

饮食欠佳,睡眠欠佳.神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,
肝脾肋下未触及，肠鸣音可。

今嘱患者注意休息,今日治疗暂无更改。

住院医师:
2017-10-10 09:00
今日查房,患者诉：反酸、烧心症状明显好转,但体位改变时眩晕依然存在，无恶
心呕吐。

饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.6℃,血压120/70mmHg,神志清,精神差,心
肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。

今日嘱患者注意休息,今日
治疗同前。

住院医师:
2017-10-11 08:30
今日查房,患者未诉明显不适,饮食睡眠可,大小便正常。

心肺功能无异常.腹软,
无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。

患者要求出院，准其出院，告知院外注意事项，
嘱患者注意休息,避免过量活动,已给予办理出院。

住院医师：
出院记录
姓名：**** 入院日期：2017-10-5
性别：女出院日期：2017-10-11
年龄：72岁住院天数： 6天
入院情况：患者****，女，72岁，以“反酸、烧心1年伴吞咽困难1月”为主诉入院。

近1年来经常于饭后1小时反酸、烧心症状，以平卧、弯腰时为著，烧心以胸骨后为著，近1月来出现轻微的吞咽困难，伴有轻微的疼痛，未进行治疗，今特来我院住院治疗，门诊以“反流性食管炎”收住入院。

发病以来无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无头痛，无胸闷等症状，精神差、睡眠差，食纳正常，大小便正常。

血常规：RBC:4.17*1012/L, WBC:11.4*109/L,Hb:124g/L, PLT：153*109/L；腹部彩超示：双肾小结石；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。

入院诊断: 反流性食管炎
诊疗经过：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持等综合治疗后，现患者病情明显好转，要求出院，院外继续巩固治疗，告知院外注意事项，已给予办理。

出院诊断：反流性食管炎
出院医嘱：1.院外继续巩固治疗；
2.清淡饮食；
3.预防感冒；
4.不适随诊。

住院医师：。