非霍奇金淋巴瘤NCCN解析

2012NCCN非霍奇金淋巴瘤临床实践指南更新解析

发表者：鲁一(访问人次：36)

2012年，新指南增加了对幼T淋巴细胞性白血病指南(TPLL-1 )及毛细胞性白血病(HCL-1) 两种疾病从诊断、治疗方面的详细描述。

其他诊疗指南也更加详细

慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性白血病

1.删除了淋巴细胞倍增时间（LDT）大于等于6个月这项治疗适应症评估标准。

2.在治疗后缓解方面，删除了原先的大于三年为长期缓解，小于两年未短期缓解的这项期限，并且提出：长期和短期缓解不能根据现有数据严格区分。主要原因是之前的治疗可能会影响区分。临床医生需要使用临床上的评价标准。例如，FCR方案治疗后，根据MDACC的数据来说三年是个合理的时间点，但在瘤可宁治疗后，18-24个月可能就到了临界点。

3.提出“以淋巴结或脏器肿大缩小或血红蛋白、血小板改善为基础的孤立性恶性淋巴滤泡增多不考虑为恶性疾病”这一观点。

4.11q缺失的CLL：对于年龄大于等于70岁或有合并症的年轻患者的一线治疗，推荐“瘤可宁+-强的松”改为“瘤可宁+-美罗华”（对短期缓解小于两年，年龄大于等于70岁的复发难治性治疗同样适用）。对于未缓解、未移植或疾病进展后的复发难治性治疗，可以考虑“异基因干细胞”这一选择。

5. 17p缺失的CLL：一线治疗，不再推荐“苯达莫司丁+美罗华”，并强调除非病人对美罗华无效，否则都应该加用美罗华。复发难治性治疗，推荐把大剂量地塞米松改为大剂量强的松，提出17p缺失性疾病用阿伦单抗或大剂量激素治疗可能缓解

6. 无11q、17p缺失的CLL：对于虚弱、有严重合并症的患者，推荐“瘤可宁+-强的松”改为“瘤可宁+-美罗华”。（同样适用于一线治疗，年龄大于等于70岁或有合并症的年轻患者和大于等于70岁短期缓解小于两年的患者复发难治性治疗）。并且说明“大于等于70岁，作为一线治疗，氟达拉滨没有比其他治疗（如瘤可宁）更有效”加上。

滤泡型淋巴瘤

1.提出对于I-IV期患者的随诊：应该5年内每3-6个月进行病史询问、体格检查和实验室检查，之后每年检查根据临床情况决定。在完成治疗后两年：CT检查不超过每6个月一次，2年后，至少一年一次。对于IIx、III、IV期患者，无治疗指证，建议观察。并且提出，无论何时只要有临床指征就应该行影像学检查。

2.治疗方面：对于滤泡型淋巴瘤老年或衰弱者的一线治疗，推荐美罗华维持为：“对于最初表现为肿瘤高负荷的患者，美罗华维持剂量375mg/m2每八周一次”。二线及长期剂量治疗中，加入BVR（苯达莫司丁，硼替佐米，美罗华）和“氟达拉滨+美罗华”方案。对于二线巩固或长期剂量：美罗华维持使用方法为：“对于最初表现为肿瘤高负荷的患者，美罗华维持剂量375mg/m2两年内每12周一次”。新指南不再认为之前接受过化疗、美罗华和蒽环类药物的患者，美罗华维持可以延长无病生存期。

套细胞淋巴瘤

1.I、II期患者，完全缓解后，需随诊。复发后，推荐治疗方法为“之前单独放疗过的病人，使用套细胞瘤的诱导治疗”，“之前放化疗联合或单独化疗的病人，行二线治疗”。部分缓解后，治疗同前，方案为：“之前单独放疗过的病人，使用套细胞瘤的诱导治疗”，“之前放化疗联合或单独化疗的病人，行二线治疗”。

2.IIX，III，IV期患者，完全缓解后，对于不行HDT/ASCR的患者，如果之前用R-CHOP治疗过，考虑使用美罗华维持剂量375mg/m2每8周一次，直至进展。若为部分缓解，则考虑进行二线治疗。

弥漫大B性淋巴瘤

1.提出在某些情况下（发生于副鼻窦、睾丸、硬膜外、骨髓的大细胞淋巴瘤、HIV淋巴瘤，或大于等于两个节外部位、LDH升高），给予中枢预防可能是中枢神经系统事件的危险因素。对中枢神经系统事件的治疗还不确定，但在治疗过程中可以考虑给予鞘内注射甲氨蝶呤和/或阿糖胞苷，或全身运用甲氨蝶呤（3-3.5g/m2）。若合并中枢病灶的全身性疾病应该用包含甲氨蝶呤/阿糖胞苷的方案治疗。若病灶位于脑实质，给予全身甲氨蝶呤（3g/m2或更多）作为交替方案。若发生于软脑膜，可予鞘内甲氨蝶呤/阿糖胞苷，考虑植入奥马耶贮器和/或全身甲氨蝶呤给药（3-3.5g/m2）。

2.对于患者的复查，推荐前5年每3-6个月或根据临床表现行病史询问、体检、实

验室检查。在治疗结束后2年最多每6个月检查一次CT，之后的检查根据临床表现决定。最佳重复PET-CT检查的时间尚不确定。但建议放疗结束后至少8礼拜后再行PET-CT检查。因为治疗后改变可能会引起假阳性。对于PET-CT阳性聚集部位，如果打算行额外全身治疗，建议活检。

3.提出了在进行IPI评分时，血清LDH大于4倍正常值算1分。

4.提出了对打算做干细胞移植的患者的二线治疗，可考虑加入GDP（吉西他滨，地塞米松，顺铂）+-美罗华作为替换性治疗选择。对于不行大剂量化疗的患者的二线治疗，考虑苯达莫司丁+-美罗华作为选择。

5.睾丸淋巴瘤，化疗接受后，应进行“对侧睾丸”照射修改为应进行睾丸照射，剂量由30-36 Gy修改为25-30Gy。

6.对于不适宜行大剂量化疗者，二线治疗可以选择“苯达莫司汀+美罗华”

7.中危伯基特淋巴瘤或DLBCL CD10+肿瘤伴极度增生>90%伴或不伴伯基特淋巴瘤样特征可考虑更高强度治疗，这类患者推荐的分子遗传学分析指标检测更改为“CCND1、BCL2、B CL6、MYC重排”

8.治疗前检查方面，需要行腰椎穿刺的指标中增加了“LDH升高”这一项。

伯基特淋巴瘤

1.诊断方面，提出EBV的EBER ISH作为必要检测。

2.治疗；诱导CALGB 9251方案加用美罗华，改名为CALGB10002。二线方案中，加上RI CE（美罗华、异环磷酰胺、卡铂、依托泊甙）作为选择，若之前没有接受过鞘注甲氨蝶呤可考虑行此方案。

淋巴母细胞性淋巴瘤

淋巴母细胞性淋巴瘤分为两类：T和B，分别符合急性T淋巴细胞性白血病和急性B淋巴细胞性白血病的髓外部位临床表现。

1.诊断方面，推荐IHC染色检查加入CD19，CD7指标。

2.治疗上，推荐所有针对LL的方案都应包括中枢预防。对于一般状况差的患者，不再认为大剂量化疗+干细胞移植是合适的。

HIV相关的B细胞淋巴瘤

诊断：通过流式细胞技术测得的细胞表面标志物分析中，“TdT和CD1”不再为必须检测项目。伯基特淋巴瘤：将高剂量CVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松与高剂量甲氨蝶呤和阿糖胞苷交替）+-美罗华作为一种治疗选择。并且治疗方案中提出：若CD4小于100，考虑不用美罗华

3.与Castleman’s病有关的淋巴瘤：包括弥漫大B，原发性渗出性淋巴瘤，若使用剂量调整型EPOCH，CDE,CHOP,CDOP方案，推荐都可可加用美罗华。

原发皮肤的B细胞淋巴瘤

诊断：明确了此型淋巴瘤的名称：原发于皮肤的边缘区B细胞淋巴瘤和原发于皮肤的滤泡中心B细胞淋巴瘤。

外周T细胞淋巴瘤

1.新指南提出了PET-CT作为必要检查。

2.治疗方面提出此型淋巴瘤患者可考虑行异基因干细胞移植及大剂量治疗后自体干细胞解救。对于ALCL,ALK+组织学类型患者的一线治疗，加上CHOEP-21（环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，依托泊甙，强的松）这一选择方案。

蕈样真菌病/Sezary综合征

1.诊断方面，推荐免疫组化检测加上CD25检测，提出特有的免疫表型：CD2+CD3+CD5+ CD7-CD4+CD8-（很少+）CD30-/+细胞毒性颗粒蛋白-

2.治疗上，提出惰性亲毛囊性蕈样肉芽肿的患者（无液基细胞学证据）应该首先考虑列在S YST CAT B or SYST CAT C治疗前的SYST CAT A治疗。不再推荐阿伦单抗通过皮下或静脉给药。

节外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型

1.诊断上，不再把T细胞抗原受体基因重排分子分析检测作为必要标准。

2.诱导治疗：认为有任何危险因素得I期和II期患者，可选择序贯化疗，联合化疗方案也作为一项选择。推荐连续放化疗方案“SMILE后接45-50.4GY放疗”，“VIPD后接45-50.4GY 放疗”。