老年危重患者容量管理
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体液过多 体液不足
骨科住院患者老年人增多
65岁以上老年 人每年约30%发 生跌倒，其中 20-30%会发生 髋部骨折等中 度的创伤
老年骨折是生命中最 后一次疾病！
“死亡骨折”
ห้องสมุดไป่ตู้例
基本信息：患者，女性，93岁，摔伤10天入院 入院诊断：左股骨粗隆间骨折 既往史：脑梗死，双下肢肌力下降约3年，但可扶拐
BNP 1240 805 253
72
入量 2419 2239 2016 1820 1780
出量 4705 3268 3180 2974 1650
平衡 -2286 -1029 -1164 -1154 +130 -5503
累计量 -2286 -3315 -4479 -5633 5503 -5503
5633
天然 胶体
人工 胶体
白蛋白 血浆
贺斯万汶 明胶
右旋糖酐
全血 血细胞
糖及水
葡萄糖
液体种类的选择
不同类型液体的功效 -等张盐液用于补充功能性细胞外液的丢失，其扩容和 维持血管内容量的效果有限； -高渗盐水用于有细胞水肿，如脑水肿 -胶体液对维持血管内容量具有重要意义 -葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态
移动：心律失常约20年 生命体征：T 38.9 ̊C，RH 84次/分，R 30次/分，BP
121/86mmHg，SPO295% 检查检验：彩超：二尖瓣、三尖瓣少量返流； 生化：白蛋白 27.8g/L； BNP：79ng/L PH 7.5，PO2 65mmHg，PCO2 28mmHg
患者诊疗过程
体温升高1.0°C 皮肤蒸发0.3L/d
体液容量及其血液量
•体液容量： 男性：60 % 女性：50 % 老年人：45 %
•患者体液量： 60×0.45=27L
人体血量： 血液占体重7-8 %
患者血液量： 60×7 %=4.2L
影响体液分布因素
晶体渗透压-----小分子物质构成 -正常体液渗透压为290-310mOsm/L； -90-95晶体渗透压（K+、Na + ）不能自由透过细胞膜； -水分子、Glu、尿素可以自由通过 -细胞内外渗透压须由水分子的移动维持平衡； -细胞内外液体分布关键因素是晶体渗透压
16日共出入量=[+4268（心衰前）]+[ –5503（心衰后）]= –1235
正常成人体液平衡表
摄入水 饮水 1500ml/d 食物 700ml/d 内生水 300ml/d
合计 2500ml/d
排出水 尿 1500ml/d 粪 150ml/d 皮肤 500ml/d 气道 350ml/d 其他 ？ ml/d 合计 2500ml/d
1826 1416 1375 1350 1507 2105 2635
+598 +1253 +896 +2149 +856 +3005 +671 +3676 +603 +4279 +314 +4593 -325 +4268 +4268 +4268
出入量情况（入院至发生心衰前）
日期 术后12日 术后13日 术后14日 术后15日 术后16日 合计
低钠性水肿
细胞内水肿
影响体液分布因素
胶体渗透压----大分子（>10000道尔顿） -晶体物质可以自由通过血管内皮间隙； -胶体物质不能通过血管内皮间隙； -血管内胶体物质（血浆蛋白）浓度高于血管外液
（1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L） -胶体渗透压阻止血管内液体向组织转移
低蛋白性水肿
晶体液作用
时间
诊断
治疗
手术 当日
术后 第5天
术后 第8天
术后 第10天
术后 第12天
完善术前准备
全麻下行闭合复位内固定术； 抗炎、抗凝、营养支持治疗
咳嗽咳痰，胸片示：左下肺密度增高， 体温最高39.6
左下肢肿胀明显，彩超示双侧胫后静脉 自主血流差
抗炎治疗。护理上定时翻身拍 背，鼓励患者咳嗽咳痰
抗凝治疗。指导踝泵运动
多脏器功能减退
合并内科疾病（老年人常见疾病）
心血管疾病 24-26%
肺部疾病 14%
认知缺损 24-38%
老年人
脑血管疾病 13%
糖尿病 9%
营养不良 58%
帕金森4% 风湿病3% 肾病3%
多脏器病理改变
恶性肿瘤 8%
老年人容量调节影响
老年患者对容量变化的耐受性下降，所并发的 心、肺、肾以及脑部疾患进一步缩窄容量的可调节 窗
组织间隙水肿
影响体液分布因素
静水压 -液体对周围组织的压力 -心脏搏动挤压血液流动，故血管内静水压高于组织
静水压（25mmHg vs 5mmHg）； -静水压促进血管内液体向组织转移
心衰性水肿
组织间隙水肿
影响体液分布因素
晶体渗透压 胶体渗透压 静水压增高
输液的种类
晶体
胶体
血制品
生理盐水 林格液
老年危重患者容量管理
中国已进入老龄化社会
截止2015年，我 国65岁及以上人 口数量达到1.38 亿，占比超过 10%
老化对容量调节的影响
机体组成：体内含水量总量减少占45%(成男60%成女
50%)
循环系统：心搏出量减少40~50% 泌尿系统：肾脏清除率减少40~50% 激素系统：肾素活性下降，醛固酮生成减少
胸片：双肺门影大，上纵隔增宽，左下 肺密度增高
诊断为急性左心衰
出入量情况（入院至发生心衰前）
日期 术日 1日 2日 3日 4日
Hb 白蛋白 红C 107 27.8 2u 117 26.3 4u 120
27.4 97
血浆 200 200
250
白蛋白
10g 10g
入量
2281 1520 2432 2312
出量
1810 2375 2040 1665
平衡
+471 -855 +392 +647
累计量
+471 -384 +8 +655
5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 合计
86 30 101 22
2u 2u 2u
10g 1500 650 150
2424 2312 2231 2021 2110 2419 2310
患者腹胀
消化科会诊多潘立酮，嗜酸乳 杆菌口服
患者腹胀明显，13:10分进食萝卜汤后诉 面罩吸氧FiO250%，取坐位症状 胸闷，呼吸困难，喘憋明显，不能平卧， 不缓解，急请多学科会诊 大汗。RH101次/分，BP165/94mmHg， 给予：强心、利尿、扩血管药 SPO291%，R29次/分；BNP1240，血气分 物治疗 析：PH7.47，PO281mmHg，PCO226mmHg；
骨科住院患者老年人增多
65岁以上老年 人每年约30%发 生跌倒，其中 20-30%会发生 髋部骨折等中 度的创伤
老年骨折是生命中最 后一次疾病！
“死亡骨折”
ห้องสมุดไป่ตู้例
基本信息：患者，女性，93岁，摔伤10天入院 入院诊断：左股骨粗隆间骨折 既往史：脑梗死，双下肢肌力下降约3年，但可扶拐
BNP 1240 805 253
72
入量 2419 2239 2016 1820 1780
出量 4705 3268 3180 2974 1650
平衡 -2286 -1029 -1164 -1154 +130 -5503
累计量 -2286 -3315 -4479 -5633 5503 -5503
5633
天然 胶体
人工 胶体
白蛋白 血浆
贺斯万汶 明胶
右旋糖酐
全血 血细胞
糖及水
葡萄糖
液体种类的选择
不同类型液体的功效 -等张盐液用于补充功能性细胞外液的丢失，其扩容和 维持血管内容量的效果有限； -高渗盐水用于有细胞水肿，如脑水肿 -胶体液对维持血管内容量具有重要意义 -葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态
移动：心律失常约20年 生命体征：T 38.9 ̊C，RH 84次/分，R 30次/分，BP
121/86mmHg，SPO295% 检查检验：彩超：二尖瓣、三尖瓣少量返流； 生化：白蛋白 27.8g/L； BNP：79ng/L PH 7.5，PO2 65mmHg，PCO2 28mmHg
患者诊疗过程
体温升高1.0°C 皮肤蒸发0.3L/d
体液容量及其血液量
•体液容量： 男性：60 % 女性：50 % 老年人：45 %
•患者体液量： 60×0.45=27L
人体血量： 血液占体重7-8 %
患者血液量： 60×7 %=4.2L
影响体液分布因素
晶体渗透压-----小分子物质构成 -正常体液渗透压为290-310mOsm/L； -90-95晶体渗透压（K+、Na + ）不能自由透过细胞膜； -水分子、Glu、尿素可以自由通过 -细胞内外渗透压须由水分子的移动维持平衡； -细胞内外液体分布关键因素是晶体渗透压
16日共出入量=[+4268（心衰前）]+[ –5503（心衰后）]= –1235
正常成人体液平衡表
摄入水 饮水 1500ml/d 食物 700ml/d 内生水 300ml/d
合计 2500ml/d
排出水 尿 1500ml/d 粪 150ml/d 皮肤 500ml/d 气道 350ml/d 其他 ？ ml/d 合计 2500ml/d
1826 1416 1375 1350 1507 2105 2635
+598 +1253 +896 +2149 +856 +3005 +671 +3676 +603 +4279 +314 +4593 -325 +4268 +4268 +4268
出入量情况（入院至发生心衰前）
日期 术后12日 术后13日 术后14日 术后15日 术后16日 合计
低钠性水肿
细胞内水肿
影响体液分布因素
胶体渗透压----大分子（>10000道尔顿） -晶体物质可以自由通过血管内皮间隙； -胶体物质不能通过血管内皮间隙； -血管内胶体物质（血浆蛋白）浓度高于血管外液
（1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L） -胶体渗透压阻止血管内液体向组织转移
低蛋白性水肿
晶体液作用
时间
诊断
治疗
手术 当日
术后 第5天
术后 第8天
术后 第10天
术后 第12天
完善术前准备
全麻下行闭合复位内固定术； 抗炎、抗凝、营养支持治疗
咳嗽咳痰，胸片示：左下肺密度增高， 体温最高39.6
左下肢肿胀明显，彩超示双侧胫后静脉 自主血流差
抗炎治疗。护理上定时翻身拍 背，鼓励患者咳嗽咳痰
抗凝治疗。指导踝泵运动
多脏器功能减退
合并内科疾病（老年人常见疾病）
心血管疾病 24-26%
肺部疾病 14%
认知缺损 24-38%
老年人
脑血管疾病 13%
糖尿病 9%
营养不良 58%
帕金森4% 风湿病3% 肾病3%
多脏器病理改变
恶性肿瘤 8%
老年人容量调节影响
老年患者对容量变化的耐受性下降，所并发的 心、肺、肾以及脑部疾患进一步缩窄容量的可调节 窗
组织间隙水肿
影响体液分布因素
静水压 -液体对周围组织的压力 -心脏搏动挤压血液流动，故血管内静水压高于组织
静水压（25mmHg vs 5mmHg）； -静水压促进血管内液体向组织转移
心衰性水肿
组织间隙水肿
影响体液分布因素
晶体渗透压 胶体渗透压 静水压增高
输液的种类
晶体
胶体
血制品
生理盐水 林格液
老年危重患者容量管理
中国已进入老龄化社会
截止2015年，我 国65岁及以上人 口数量达到1.38 亿，占比超过 10%
老化对容量调节的影响
机体组成：体内含水量总量减少占45%(成男60%成女
50%)
循环系统：心搏出量减少40~50% 泌尿系统：肾脏清除率减少40~50% 激素系统：肾素活性下降，醛固酮生成减少
胸片：双肺门影大，上纵隔增宽，左下 肺密度增高
诊断为急性左心衰
出入量情况（入院至发生心衰前）
日期 术日 1日 2日 3日 4日
Hb 白蛋白 红C 107 27.8 2u 117 26.3 4u 120
27.4 97
血浆 200 200
250
白蛋白
10g 10g
入量
2281 1520 2432 2312
出量
1810 2375 2040 1665
平衡
+471 -855 +392 +647
累计量
+471 -384 +8 +655
5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 合计
86 30 101 22
2u 2u 2u
10g 1500 650 150
2424 2312 2231 2021 2110 2419 2310
患者腹胀
消化科会诊多潘立酮，嗜酸乳 杆菌口服
患者腹胀明显，13:10分进食萝卜汤后诉 面罩吸氧FiO250%，取坐位症状 胸闷，呼吸困难，喘憋明显，不能平卧， 不缓解，急请多学科会诊 大汗。RH101次/分，BP165/94mmHg， 给予：强心、利尿、扩血管药 SPO291%，R29次/分；BNP1240，血气分 物治疗 析：PH7.47，PO281mmHg，PCO226mmHg；