围手术期关键环节质量管理办法

围手术期关键环节质量控制管理办法

目的：加强医院围手术期的管理，规范院内围手术期的诊疗服务行为，切实提高临床科室手术、麻醉治疗的质量，确保患者围手术期内的医疗安全。

依据：卫生计生委《医疗核心制度》，省卫生厅有关围手术期内的管理措施。

适用范围：沧州市中心医院各科室、南院区、大化分院、西院区

内容：

1 围手术期关键质控环节

1.1 术前告知，签署手术、麻醉、输血知情同意书、授权委托书

1.2 手术审批

1.3术前小结、术前讨论

1.4 重大、特殊、再次非计划手术的报告审批制度

1.5 外请专家会诊制度

1.6 手术分级管理制度

1.7 麻醉（术前、术后）访视

1.8 手术风险评估制度

1.9 手术安全核查制度

1.10 手术时间管理（第一台手术 8:30 开始核查，9:00 刀碰皮）

1.11 意外处理及术式改变告知

1.12 麻醉医师全程麻醉管理

1.13 术后交接班

1.14 病理送检制度

1.15 术后病情交待

1.16 术后3日病程记录

1.17 手术记录

1.18 围手术期抗菌素的合理应用

2 质控要点

2.1 术前告知

在手术前，经治医师应向患者及其家属履行告知义务。如术者为外请专家，病历中应有外请专家术前查看患者的记录。

术前经治医师应明确告知手术风险及术中病情变化的预防措施，同时应征得患者本人或家属的同意，并签署手术知情同意书。择期手术需在术前一天完成该项工作。

麻醉知情同意是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见。择期手术需在术前一天完成该项工作。

术中有可能需要输血时，于术前经治医师向患者告知输血的相关情况，并签署输血治疗同意书

如患者需要实施保护性医疗时，患者应与其近亲属或法定代理人应签署《患者授权委托书》。同一份病历中，除了患者本人签字以外，其他签字者必须为授权的委托人。

2.2 手术审批制度

手术审批权限：手术审批权限是指各级医师按照手术分级目录，对各级手术履行术前审批手续的权限。

一级手术由主治医师以上职称医师审批（含主治医师）；二级手术由副主任医师以上职称医师审批（含副主任医师）；三级手术由科主任审批；四级手术由科主任审批，术前经全科讨论同意，并报医务部备案。

2.3 术前小结、术前讨论

术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况。

术前讨论记录内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名。所有三级手术，重大、致残手术，重要脏器切除手术、非计划再次手术均需要书写术前讨论记录。

2.4 重大、特殊、非计划再次手术的报告审批制度

重大、特殊手术须填写《重大、致残手术审批表》，科主任根据科内讨论意见，签署意见后报医务部，由主管院长审批。开展的新手术项目，按照医院《新技术项目管理办法》的要求办理相关审批手续。

凡属下列之一的可视为重大、特殊手术：患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞；患者系特殊保健对象（如部、省、市级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人）；各种原因导致毁容或致残的手术；疑难、复杂、危重病例手术；新开展的手术；可能引起医疗纠纷的手术；器官移植手术等。

非计划再次手术需填写《非计划再次手术病例上报表》，报医务部审批。

2.5 外请专家会诊制度

严格执行外请专家会诊制度，认真填写《邀请外院专家来院会诊、手术协议书》、《邀请外院专家来院会诊、手术申请书》。《邀请外院专家来院会诊、手术协议书》存入病历，《邀请外院专家来院会诊、手术申请书》由医务部存档。

2.6 手术分级管理制度

严格执行《沧州市中心医院手术分级管理制度》，按手术大小、类别合理安排相应人员手术，并按一定的权限和程序进行手术审批。

2.7 麻醉访视制度

麻醉术前访视是指在术前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行的风险评估。择期手术的术前访视，应在术前一天完成。如科室术前准备不完善，麻醉科医师有权拒绝随访并终止手术。麻醉科需要定期将未能按时完成随访的患者姓名，责任科室、医师的情况汇总后上报医务部。

麻醉术后访视是由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行的访视。术后麻醉随访需在手术结束后24小时内完成。

2.8 手术风险评估制度

严格执行《沧州市中心医院手术风险评估制度》

2.9 手术安全核查制度

严格执行《沧州市中心医院手术安全核查制度》

2.10 手术时间管理

所有安排在上午的第一台择期手术，手术医师应随患者8：30以前进入手术室，8：30准时完成第一次核查，9：00前麻醉完毕，并完成第二次核查，9：00准时开始手术（“刀碰皮”）。

2.11 意外处理及术式改变告知

若术中出现新问题，需更改手术方式、手术范围、或麻醉方式时，术者、麻醉医师应告知患者本人或其委托人，并再次签署《手术知情同意书》或《麻醉知情同意书》。

2.12 麻醉医师做好全程麻醉管理

麻醉医生在手术全过程中应认真实施麻醉管理，全程跟台，不得擅自离岗。如有特殊情况需离岗，须向麻醉科主任的汇报。麻醉医师不得同时兼顾两台手术的麻醉工作（含夜间、急症手术）。

2.13 病理送检制度

严格执行沧州市中心医院《关于规范病理标本交接、核对及送检工作的通知》。由手术医师需认真填写《病理标本检查申请单》，手术切除的标本须送患者家属过目后，再交由送检人员送至病理科。不得委托患者家属送检病理标本。

2.14 术后交接班制度

术后麻醉医师随患者至复苏室或病区后，负责向复苏室或病区医师交待手术中的情况及术后的注意事项。手术医师随患者返回病区后，下达术后的医嘱，书写术后的第一次病程，向值班医师交待患者的手术情况，及注意事项。

2.15 术后病情交待

在术后24小时内，术者（主刀医师）必须向患者或委托人交待手术的情况、注意事项、术后治疗措施及预后，并将交代内容记录到当日病程记录中。

2.16术后3日病程记录

术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，需在手术结束当日完成；术后48小时内需要有主治医师的查房记录；术后72小时需要有主任医师的查房记录。

2.17 手术记录

手术记录应在术后24小时内完成，危重患者应于术后立即完成，须由术者亲自书写。在极特殊情况下（术者为外请专家或术者因紧急情况外出），方可由第一助手书写。外请专家需在手术记录中签字。

2.18 围手术期抗菌素的合理应用