新生儿心力衰竭(Heartfailureofthenewborn)

1． 心脏血管疾病
1）前负荷增加：前负荷即心脏在收缩 之前所面临的负荷，又称容量负荷。
前负荷增加可见于左向右分流性先 天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损、 动脉导管未闭等，二尖瓣、三尖瓣返流 以及医源性输血，输液过多等也可使前 负荷增加。
2）后负荷增加
后负荷即心室肌开始收缩后才 遇到的负荷，又称压力负荷。
（一）心力衰竭的代偿机制
1．心脏扩大 根据Frank-Starling 定律，心肌收缩
力和排血量在一定范围内和心肌纤维的 初长度或心室舒张末期的容积成正比， 即初长度愈长或心室舒张末容积愈大， 心肌收缩力愈大，心排血愈多。
若长度超过一定限度，心肌纤维被拉 的愈长，收缩力和心排血量反而愈下降， 这是心肌肌源性扩张。
2．新生儿心肌中交感神经未发育 成熟
心肌中交感神经纤维少，儿茶酚 胺含量低，正肾上腺素在心肌内 储存少，因此，周围小动脉收缩 不明显，易发生低血压。
3．生后心排血量增加，初生儿 为300ml/kg(青少年为100ml/kg)， 左室压力和容量负荷均增加， 但新生儿心肌储备力低，代偿 能力不足，易致心衰。
新生儿心力衰竭（Heart failure of the newborn）
新生儿心力衰竭（以下简称wk.baidu.com衰） 是新生儿常见的危重急症之一， 死亡率高。
临床表现不典型，易与原发病的 表现混淆
与年长儿的表现也有很大不同。 较难及时诊断，而贻误病情，因 此必须提高对此病的认识和警惕， 早期诊断和积极治疗。
2． 心肌肥厚
心力衰竭时心肌细胞肥大，即心肌 细胞体积增大，（直径增宽、长度增 加），肌节数量和间质胶元增多。
当存在压力和容量负荷过重时，衰 竭的心肌有明显的肥厚表现，这是对 心肌收缩功能障碍的一种代偿反应， 终末期心力衰竭病人心肌纤维直径平 均增加75%。
心脏扩大和心肌肥厚在心力 衰竭早期可起到代偿作用， 进一步发展将会导致心肌功 能失代偿。
。
4．动脉导管重新开放
新生儿早期常因窒息缺氧、感染、 肺表面活性物质减少（早产儿）等 致而肺萎陷、肺气体交换障碍，血 氧饱和度降低，使动脉导管可重新 开放，使血液左向右分流，肺血增 多，导致心衰。
5．新生儿易发生低血糖、 低血钙，代谢性酸中毒， 也是引起心衰的重要因 素
（二）新生儿心力衰竭的 病因
（二）心力衰竭时神经体液的 变化
目前认为心力衰竭不是单纯的血流 动力学的紊乱，而是神经体液系统 失衡的结果。
1．交感神经活性增强 心力衰竭时， 交感神经活性增加，血中儿茶酚胺 水平增高，心肌收缩性增加，心率 增快，血管收缩，血压得以维持， 保证了重要脏器脑、心、肾的血流 供给
但持续的交感神经活性增加
（三）心力衰竭时心肌的代谢 改变
心肌的钙代谢
心肌的收缩和舒张，是 由心肌的基 本功能单位肌节中所含的收缩蛋白在钙 离子的参与下相互作用产生的。心衰时， 心肌纤维内钙代谢异常，大量的钙移至 腺粒体内，肌浆网中钙减少，使心肌收 缩时供应收缩蛋白的钙显著减少而抑制 收缩。
一、新生儿心力衰竭的定义
新生儿心力衰竭是指在某些 病因的作用下，心脏泵出血 量不能满足血液循环及组织 代谢需要而出现的一系列病 理状态。
二、新生儿心力衰竭的病因
（一）新生儿易发生心力衰竭 的因素
1．新生儿心肌结构未发育成 熟 心肌肌节数少，肌细胞较细， 收缩力弱，心室顺应性差，代 偿能力差。
肾素—血管紧张素—醛固酮系统的激活导致 血中肾素、血管紧张素I、II及醛固酮水平明 显升高，引起血管收缩，外周阻力增加，水 钠潴留和心脏前后负荷增加 。
3．心钠素
心钠素在左心房受牵引时释放，细 胞外钠增多及心动过速也可促使心 钠素释放。
心衰早期心钠素对交感神经、肾 素—血管紧张素—醛固酮系统和血 管升压素有抑制作用。晚期此作用 不明显。
增加心肌耗氧量
外周血管收缩使心肌后负荷增加， 肾脏血管收缩，尿量减少，引起 水钠潴留，增加前负荷。
前后负荷的加重将进一步导致心 力衰竭的恶化。
2．肾素—血管紧张素—醛固酮系统的激活
肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS） 既参加正常生理血液循环的调节，也参加心 力衰竭时代偿和失代偿的调节。
引起肾素—血管紧张素—醛固酮系统的激活 的原因有肾血管灌流低下、肾小球旁细胞β 受体激活、利尿药的应用与低钠饮食等。
使后负荷增加的疾病如先天性 心脏病主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、 肺动脉狭窄及肺动脉高压等。
3）心肌收缩力减弱
心肌收缩力是指与心室 负荷无关的心肌本身的收缩 力，影响心肌收缩力的疾病 有心肌病、心肌炎、心内膜 弹力纤维增生症等。
4）严重心律紊乱
心率过快、过慢都可影响 心室充盈，影响心排血量。严 重心律紊乱如阵发性室上性及 室性心动过速、心房扑动、心 房颤动及II度以上房室传导阻 滞等。
新生儿心肌炎，严重心律紊乱。 ， 新生儿严重呼吸系统疾病（肺炎、肺 出 血 、 MAS、RDS 等 ） ， 新 生 儿 持 续肺动脉高压。
新生儿严重贫血。
3．2周到1个月：先天性心脏病 中有大量左向右分流的室间隔 缺损、动脉导管未闭、房室通 道等，心肌炎，严重心律紊乱， 败血症，新生儿肺炎等。
三 、新生儿心力衰竭的病理生 理
（三）日龄大小与心力衰竭原因的关 系
1．生后立即或数小时内
新生儿严重窒息致严重缺氧缺血导 致心内膜下心肌、乳头肌坏死及急性 二尖瓣及三尖瓣关闭不全，引起心力 衰竭甚至死亡。
2．生后2周内
先天性心脏病中左心发育不良综 合症、右心发育不良综合症、主动脉 缩窄、大动脉转位（TGA）、完全性 肺静脉异位回流等。
2． 非心脏血管疾病
1）新生儿窒息
引起心肌缺血缺氧可导致 心内膜下心肌坏死，是新生 儿心力衰竭的重要原因。
2）呼吸道疾病
新生儿肺透明膜病、肺 不张、肺出血等可引起新 生儿心力衰竭。
3）感染性疾病
败血症、肺炎等可影响 心肌收缩力而引起新生儿 心力衰竭。
4）严重贫血
如 RH 血 型 不 合 引 起 的 溶 血，或大量的胎儿－胎盘输 血或双胎间输血等，输血或 输液过量或速度过快，皆可 引起新生儿心力衰竭。