各种耐药检测方法及注意事项

删除：草绿色链球菌关于青霉素的 推断性结果 为什么？




虽然很少，但在青霉素与头孢菌素之间缺乏交叉敏感还是得 到了证实。 近来的交叉敏感数据并不适宜于回顾。 许多草绿色链球菌对ß-内酰胺类药物不敏感。 许多草绿色菌的药敏试验主要来自于严重感染，需要MIC， 需要可靠的实验结果！
在美国，注射头孢噻吩已经无效 对于肠杆菌科细菌，口服头孢噻吩主要用于 尿路感染 头孢噻吩敏感性测试可以代表其他口服头孢 菌素类–头孢羟氨苄,头孢泊肟,头孢氨苄,氯碳 头孢 仅尿路感染分离株报告头孢噻吩结果

肠杆菌科
折点已修正(MIC µg/ml)
CLSI M100-S19 2009 药物 头孢唑啉 头孢噻肟 CLSI M100-S20 2010
头孢唑肟
头孢曲松 头孢他啶 氨曲南
S I <=8 16 <=8 16-32 <=8 16-32 <=8 16-32 <=8 16 <=8 16
R >=32 >=64 >=64 >=64 >=32 >=32
S <=1 <=1 <=1 <=1 <=4 <=4
I 2 2 2 2 8 8
R >=4 >=4 >=4 >=4 >=16 >=16
-重新进行AST检测 -保存菌株 -送往高一级实验室（用CLSI标准MIC法检测） (查看 CLSI M100-S20 附录 A中不敏 “罕见 ” or ―不存在” 记录) *Sader et al. 2009. Diagn Microbiol Infect Dis. 65:158. CLSI M100 -S20.
增加：
药物
质控表上的新药物（非FDA 批准的）
亚类 氟喹诺酮类 碳青霉烯类 说明 眼药
广谱，对肠杆菌科，革兰氏阳 性菌（包括耐甲氧西林的葡萄 球菌属，肠球菌属）均有抗菌 活性
贝西沙星（局部用药） Razupenem(静脉注射)
普利沙星（口服）
Fidaxomicin（口服）
氟喹诺酮类
大环内酯类 （class?）
Croes, S et al. 2009. Clin Microbiol Infect. Epub. 10/09 Chambers, H. 1997. Clin Microbiol Rev. 10:781.
S. aureus or S. Lugdunensis 苯唑西林和头孢西丁的检测

头孢西丁取代了检测苯唑西林耐药，报告苯 唑西林敏感或耐药必须以头孢西丁为准。如 果头孢西丁和苯唑西林同时耐药或是任何两 者之一耐药，此菌株需报告苯唑西林耐药
增加Linezolid耐药折点

Linezolid不敏的S.aureus罕见0.05%(7 / 15,280 isolates)
CLSI agenda book June 2009
●
耐药机制已经确定 –rRNA突变、介导耐药（能被质粒编码）
Mendes et al. 2008. Antimicrob Agents Chemother. 52:2244.
A群另加…..
头孢克洛 头孢地尼 头孢丙烯 头孢布烯 头孢呋辛 头孢泊肟 头孢匹林

每个β-溶血链球菌分群在列表里 的药物都有临床指征（大菌落菌 株）
CLSI M100S20.PP.93
修正…草绿色链球菌

草绿色链球菌属包括： 5群，每个群有几个种
变异链球菌群 唾液链球菌群 牛链球菌群 米勒链球菌群 温和链球菌群
S
<=2 <=4 <=4
I
4 8 8
R
>=8 >=16 >=16
S
<=1 <=0.25 <=1 <=1
I
2 0.5 2 2
R
>=4 >=1 >=4 >=4
肠杆菌科新的碳氢酶烯类折点需要碳氢 酶烯酶试验（例如：改良的Hodge试验） 吗？

不，在化验单报告中，碳氢酶烯酶试验不是必需的。 碳氢酶烯酶试验主要用于感染控制方面。
检测ESBLs（3）
如果使用……
目的
用于标本处理
ESBL筛选和确证实验
旧的折点 M100-S19
Yes
修正过的折点 M100-S20
No
把头孢菌素类，青霉素类，氨 曲南由“S‖改为“R‖
Yes
No
用于感染控制
ESBL筛选和确证实验 把头孢菌素类，青霉素类，氨 曲南由“S‖改为“R‖ Yes(如果要求做…..) Yes Yes（如果要求做…..) No

＊M100每年更新一次 ＊＊M02、M07每三年更新一次

2010年CLSI药敏标准的主要变化
一
关于肠杆菌科细菌
CLSI M100-S19.2009 Group A
―药物测试和报告”表1 中 肠杆菌科细菌
关于头孢噻吩
CLSI M100-S20.2010 Group U
为什么头孢噻吩被移动位置?
抗生素列表里新增两种 头孢烯亚类药物
种类 药物名称 抑制MRSA活性 Ceftaroline 的头孢菌素类 Ceftobiprole头 孢比普酯 亚类
头孢烯 （Cephems）

打破了MRSA (and MR CoNS)耐所有β-内酰胺类药物的规则 Ceftaroline and Ceftobiprole具有抑制MRSA的活性
广谱，对肠杆菌科，非发酵菌， 大多革兰氏阳性菌，艰难梭菌 均有抗菌活性
治疗艰难梭菌引起的感 染的新药
关于CLSI和FDA
建立标准
CLSI
调控
FDA
建立折点
修正折点/再评价

建立折点
鉴别机制（对修正折点/再评 价-2010）

FDA目前没有针对已修正折点的机构，商家需要花费几年的时间去修 正这些折点。 全部产品试验系统的生产厂家必须合法使用FDA折点
*未经 FDA 认可 —January 2010
CLSI M100-S20. pp 144.
四 链球菌属
关于肺炎链球菌无增加/变动/删除
修正β-溶血链球菌关于 青霉素结果的延伸

β-溶血链球菌的青霉素 “S‖结果可以预测：见 左图
A、B、C、G群
氨苄西林 阿莫西林 阿莫西林/克拉维酸 氨苄西林/舒巴坦 头孢唑啉 头孢吡肟 头孢噻吩 头孢拉定 头孢噻肟 头孢唑肟 头孢曲松 厄他培南 亚胺培南 美罗培南
六 质控和其它
Байду номын сангаас
修正…对不敏感种类的阐述



仅有敏感解释标准的分离株由于耐药菌株极少被检出，种类 已经确定。分离菌株检测在MIC折点以上或是在抑菌环折点 以下应报告不敏。 注解1：不敏的分离株并不意味着存在耐药机制，遇到MIC 值在敏感折点以上的分离株不存在耐药机制的原因可能是野 生型菌株，且发现在折点确定以后 注解2：细菌变异导致出现不敏菌株，应证实其微生物鉴定 结果和抗生素敏感试验（附录A）
肠杆菌科折点修正 (纸片法 mm)
CLSI M100-S19 2009 药物 头孢唑啉 CLSI M100-S20 2010
头孢噻肟
头孢唑肟 头孢曲松 头孢他啶 氨曲南
S >=18 >=23 >=20 >=21 >=18 >=22
I 15-17 15-22 15-19 14-20 15-17 16-21
2010年CLSI更新
河南省人民医院 许俊红
话题结束后你将能够…
在2010年CLSI的表单M100-S20上找到并列 出其主要改变。 为你的实验室日常工作制定合理的策略和指 导方针。

2010年1月CLSI的药敏实验标准
M100-S20 列表（2010）＊ M02-A10 纸片扩散法（2009）＊＊ M07-A8 MIC方法 （2009）＊＊
R <=14 <=14 <=14 <=13 <=14 <=15
S NA >=26 >=25 >=23 >=21 >=21
I NA 23-25 22-24 20-22 18-20 18-20
R NA <=22 <=21 <=19 <=17 <=17
为什么头孢唑啉没有纸片法折点？
所研究地区范围内头孢唑啉MIC折点无可靠 结果 需要进一步深入研究 纸片药物浓度有待修正
S. aureus or S. Lugdunensis
苯唑西林（OX)和头孢西丁(CX)的检测
OX S CX S 耐药机制
无
流行率 报告-OX
普遍
S
R R S
R S R
mecA
mecA(低水平表达) PBP改变或是大量β-内 酰胺酶（近似MRSA）
普遍
不常见 罕见
R R﹡ R﹡
﹡大多市场上的鉴定系统专家规则提示“耐药”

为什么CLSI降低了头孢菌素和氨曲南 对肠杆菌科细菌的折点？
先前的折点是20多年前制定的 加强了对于以往的和新的β-内酰胺酶的
耐药机制的认识，以及加上ESBLs的加 入 确定折点有了新方法
药代动力学和药效动力学（PK/PD)
折点无需再评估
头孢孟多 头孢尼西 头孢哌酮 拉氧头孢
在美国，大多药物都买不到或者没有批准使用 对于E.coli，Klebsiella
spp.和Proteus mirabilis， 检测他们中的任何一个，都必须继续完成 ESBLs筛选和确证实验
如果ESBLs阳性，要把cephalosporins、penicillins、 aztreonam 敏感的结果改为耐药
肠杆菌科修正后的碳氢酶烯类折点 （MICug/ml）
CLSI M100-S19 2009 药物 多利培南 厄他培南 亚胺培南 美罗培南 CLSI M100-S20 2010
增加：警告部分—脑脊液分离株不能 报告的药物…..
不报告头霉素类（eg.头孢西丁，头孢替坦）
CLSI M100-20.PP.30,35.
质控范围校正
抗生素 MIC 粘菌素 多粘菌素B 达托霉素 利奈唑胺 四环素 纸片扩散法 多利培南 X X X X X X X X 大肠埃希氏菌 铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 肺炎链球菌 ATCC25922 ATCC27853 ATCC29213 ATCC49619
二
非肠杆菌科细菌
不动杆菌属
在表1里删除粘菌素/多粘菌素 没有不动杆菌属的FDA临床指证 在表2B-2里折点没有变化

删除铜绿假单胞菌 —关于青霉素类的解释

对这类药物敏感的种类提示需要一个高浓度 治疗铜绿假单胞菌引起的严重感染。针对这 些感染，单一疗法往往造成临床治疗失败。 应考虑加入体外实验对铜绿假单胞菌有抗菌 活性的抗生素，例如喹诺酮类和氨基糖苷类
CLSI M100 -S20. Table 2A.
肠杆菌科细菌
折点未修正，有待评估(MIC µg/ml)
CLSI M100-S20 2010 药物 头孢呋辛 （非口服） 头孢吡肟 头孢替坦 头孢西丁
S
<=8 <=8 <=16 <=8
I
16 16 32 16
R
>=32 >=32 >=64 >=32
CLSI M100 -S20. Table 2A.
增加 MRSA的定义

MRSA就是金葡的某些菌株表达mecA基因或是其 他耐甲氧西林机制，比如与青霉素结合蛋白亲和 力的改变
关于mecA阴性MRSA

机制
—修饰青霉素结合蛋白位点(PBPs) 1,2,4 (MOD -SA) —编码blaZ的青霉素酶过度表达 —Methicillinase？
●
●
罕见 文献里有限的临床资料 re: 有关β-内酰胺类药物的治疗
三
葡萄球菌属
万古霉素MIC

CLSI M100-S20(2010)


万古霉素纸片扩散法无抑菌环(=6mm)可检测含VanA的金黄色葡萄球 菌分离株 万古霉素抑菌环>=7mm，必须检测其MIC值 纸片扩散法测万古霉素不可靠 检测到万古霉素MIC>=8ug/ml的任何金黄色葡萄球菌，应送到参考实 验室
检测ESBLs（1）
最初的方法来源于：
某些分离株在敏感范围内提高了MIC值 ●得到关于病人的产ESBLs的分离菌株的数据 结果有限
●
对大肠埃希氏菌，克雷伯均属，奇异变形杆菌进行ESBLs的筛选和确证实验
检测ESBLs（2）

●
现在我们认识到：
ESBLs表型检测不是最理想的 1：在做确证实验时，多重耐药机制的出现会掩盖ESBLs 例如 -ESBLs+AmpC -ESBLs+porin mutation 2:ESBLs出现在除E.coli，Klebsiella spp.，Proteus mirabilis 之外的其他肠杆菌科细菌某些种时确证实验并不可行 3：一些实验室不做检测 ●相对于耐药机制的认识，MIC与统计输出结果关系更密切
CLSI M100 -S20. pp. 22.
举例：仅有敏感折点值
MIC(ug/ml) 微生物 肺炎链球菌 葡萄球菌属 药物 万古霉素 达托霉素 S <=1.0 <=1.0 I R 备注 记录中仅有” 敏感“结果 几乎没有”不 敏感“报导


不敏感= MIC >1.0µg/ml 出现任何不敏分离株