胎心监护临床意义和图形分析

基线变异：指FHR有小的不规则周期性波动，是胎儿交 感神经和副交感神经调节的结果，是正常的生理现象。
摆动振幅：胎心率上下摆动波的高度，变动范围正常 为6～25次/分
摆动频率：计算1分钟内波动的次数，正常≥6次
基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表 现。 FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的 丧失。
过期胎儿缺氧 酸中毒
胎儿睡眠状态
的使用镇静、麻醉剂处
脐带受压 胎儿缺氧 自主神经不平衡 胎儿应急水平上
升理， 交感神经兴奋
明确病因，宫内复苏，考虑终止妊娠
一、胎心率监测
（1）胎儿心动过速：是指胎心＞160次/分，持 续时间≥10分钟，胎儿心动过速的原因包括孕妇 感染、发热婴儿缺血、缺氧早期，胎儿先心病， 宫内感染等原因。 心动过速>180bp/分，基线变异消失，指示胎儿 严重窘迫。
胎儿电子监护的临床 意义及图形分析
攀枝花市米易县医院妇产科 阮丽
胎儿电子监护概述
• 胎儿电子监护不仅可以连续地观察和记录 胎心率的动态变化，还可以通过观察胎心 率受胎动，宫缩影响时的动态变化，反应 胎心率与胎动、宫缩之间的关系，这些记 录可以及时、客观地监测胎心率和预测胎 儿在宫内的储备能力。
主要内容
基线变异
胎心率基线
心动过速
心动过缓
一、胎心率的监测
（三）、一过性胎心率变化
受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生 暂时性加快或减慢，持续十余秒或数十秒后又恢复到 基线水平，是判断胎儿安危的重要指标。
加速:是指在胎动，外界刺激或子宫收缩后胎心率 ≥32周的增加≥15bpm，持续≥15秒；＜32周的增加 ≥10bpm，持续时间≥10秒。这是胎儿良好的表现。分 为：周期性加速和非周期性加速。
重 度：胎心率<70bpm，持续时间 >60秒
• 变异减速一般认为系因子宫收缩时脐带受 压兴奋迷走神经所致。
变异减速（VD）
• 提示隐匿性脐带受压，羊水过少、脐带 绕颈或脐带过短。
• 重度变异减速是指减速幅度＞70次/分， 持续时间≥60s，提示严重缺血缺氧，胎 死宫内风险增加。
• 非反复性的变异减速一般不需要处理（ 减速时间小于30秒，次数20分钟小于3次 ）
• 如果减速大于10分钟，则是基线的改变。 • 延长减速原因多是因为胎盘脐带循环受阻
血流量明显减少引起，未破膜者考虑仰卧 综合征、隐形脐带脱垂、胎盘早剥；破膜 者考虑脐带脱垂引起。
延长减速
正弦波型
• 特点：胎心曲线基线变异消失，固定振幅5～ 15bpm，频率3～5周期/分，基线显得圆滑一致， 持续10分钟以上。
Ⅲ类胎监图
Ⅲ类胎监
III类胎监图
胎监图形分析
病例分享1：
病员女24岁，G2P0，孕期常规检查无异 常,今日因停经39+1周，腹痛15小时，行胎心 监护，图形如下：
门诊胎监
门诊胎监
• 患者9：14分出现了自发宫缩，强度中等， 患者自己自觉腹部紧张，没有疼痛感，观 察，2分钟以后，宫缩不缓解，立即报告医 生，吸氧，改变体位，3分钟以后胎心出现 减速，宫缩持续不缓解，于是持续吸氧护
病例分享3：
病员女，27岁，G1P0先兆临产于2018年4 月14日8:50入院，完善相关检查后行胎心监 护，胎监结果10分，反应型，无正常宫缩， 自诉腹痛间隔4-5分钟，持续时间大约1分钟 ，于10:20检查宫口开大6cm，送进待产室， 产程进展顺利，于14:15分，顺利分娩。
病员入院胎监
• 再大家分享一个胎监报告：
处理
明确病因，宫内复苏同时做好终止妊娠准备。
一、胎心率监测
（2）胎儿心动过缓：是指胎心率＜ 110次/分，持续时间≥10分钟，原 因包括胎盘功能减退，胎儿缺氧， 孕妇低血压、脐带脱垂，羊水过少 ，胎儿先天性心脏疾病等。
胎心基线变异消失伴胎儿心动过缓 ，胎儿严重缺血，缺氧的表现，需 要立即处理。
明确病因，停用催产素，检查并处理 脐带脱垂，立即宫内复苏同时，准备 终止妊娠。
• 病例分享2
• 患者27岁，第一胎，足月有分娩条件，静 滴缩宫素引产，引产前无异常，患者出现 第一次宫缩的时候，胎心音突然明显减速 ，很快降到78次/分胎监图形如下：
• 处理：立即报告医生，停止静滴缩宫素， 改变体位，吸氧，持续胎心监护，经过处 理胎心逐渐恢复，恢复过后出现了胎心基 线身高，考虑胎儿宫内窘迫行急诊剖宫产 ，术中发现胎儿脐带位于先露（头）前方 ，诊断：隐性脐带脱垂，术后母婴平安。
盘一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能 力。宫缩要求：10分钟宫缩≥3次，持续时间和 间隔时间为：40-60秒/2-3分钟。
OCT阳性：频发的晚期减速，大于50%宫缩 后连续重复出现晚期减速；频发的变异减速加 偶发的晚期减速；重度变异减速加偶发晚期减 速。
OCT阴性：胎心率基线有变异或胎动后FHR 加快，无晚期减速，无反复性的变异减速。
• 胎儿电子监护的内容
• 胎心率监测
胎心率基线 胎心率一过性变化
• 预测胎儿宫内储备能力 OCT实验/CST实验）
无应激试验（NST） 缩宫素激惹试验（
一、胎心率监测
（一）、胎心率基线
指在无外界刺激、无胎动、无宫缩影响时，10分钟以 上的胎心率的平均值。正常110～160次/分。
心搏次数：心动过速(FHR>160次/分，心动过缓（ FHR<110次/分)
胎监图形新三级分类
• 况常规处理，不需特殊干预。
胎监图形新三级分类
• II类胎监：（可疑胎监） （1）既不能提示胎儿宫内异常的酸碱平衡状 态，也无证据表明是I类或III类胎监。 （2）需要持续监护和在评估。 （3）评估时需要充分考虑产程，孕周，必要 时宫内复苏。 （4）如宫内复苏无改善或发展为III类胎监， 需要立即剖宫产。
胎心率基线
正常图形
一、胎心率监测
（二）胎心率摆动振幅变化种类
A、静止型（平坦型）：≤5bpm B、狭窄型： 6~9bpm C、波浪型： 10~25 bpm D、跳跃浪型：> 25 bpm
B、C属正常范围： 6~25bpm A、D代表一定的异常
基线变异
基线变异消失的原因 基线变异增加的原因： ：
• 原因不明，出现此图形提示： 胎儿严重缺氧 胎儿严重贫血（产前出血， 严重胎母输血，RH血型不合引起的溶血） 濒死前
正弦波形
二、预测胎儿宫内储备能力
（一）、无应激试验（NST） 在无宫缩、无外界负荷刺激下，用胎儿电
子监护仪，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和 记录，以了解胎儿的储备能力。分为反应型、 混合型、无反应型。
反应型：基线变异正常，无减速的情况下 ，20min至少有3次以上胎动伴胎心率加速≥2 次。
无反应型：基线变异正常，无减速的情况 下，超过40分钟，没有非周期性加速。
NST评分标准
NST反应型
NST无反应型
二、预测胎儿宫内储备能力
（二）、缩宫素激惹试验（OCT） 用缩宫素诱导宫缩并用胎监记录宫缩时胎
晚期减速（ＬD）
特点：出现时间与宫缩关系非常重要 ，减速的深度并不一定与胎儿缺氧程度一 致。变异消失的晚期减速常是胎儿濒临死 亡的紧急特征。
处理：明确病因，变换体位，停用催产素 ，吸氧，抑制宫缩，改善胎盘循环，骨盆检查 ，终止妊娠。
晚期减速（ＬD）
延长减速
• 延长减速是指：胎心率低于基线15bpm或 更多，持续时间大于等于2分钟，小于10分 钟。
非周期性加速：是指胎儿胎动或受外界环境刺激 如（音乐）等因素影响下胎心率出现的加速反应。
周期性加速：是指在宫缩出现时胎心率出现的加 速反应。
一、胎心率的监测
延长加速：是指加速反应的时间大于等于2分钟但小 于10分钟。
如果加速持续时间≥10分钟或更长时间，则为胎心率 基线升高。
无加速：考虑胎儿缺氧、处于睡眠曲孕妇使用镇静药 、硫酸镁等因素。
• 病例分析
• 由于发现及时，母婴平安。个人总结从这 个病例中告诉我们几点：（1）静脉滴注缩 宫素引产必须专人床旁守护，密切观察胎 心变化，必要时持续胎心监护；（2）宫缩 过程中，胎心出现突发的明显减速，我们 要考虑脐带受压，胎儿血液循环受阻，这 个时候立即停止滴入缩宫素或抑制宫缩， 改变体位，甚至抬高臀部解除压力至关重 要；（3）床头准备吸氧装置，并处于功能 状态。（4）当然是要具备抢救胎儿团队力 量，和急诊剖宫产的能力。
• 不受孕妇体位或吸氧而改变。
早期减速（ED）
变异减速（VD）
• 宫缩开始后胎心率不一定减慢。减速与宫 缩无恒定关系。
• 下降迅速（从波峰到谷底的时间＜30秒） 且下降幅度大于等于15bpm，持续时间大于 等于15秒＜2分钟，恢复也迅速。
轻 ຫໍສະໝຸດ Baidu：胎心率>80bpm，不管持 续时间长短
中 度：胎心率<80bpm，持续时间 <60秒
• 这是一个自发宫缩CST阳性胎监结果，从 图中可以看出，宫缩正常，但是频发减速 ，CST阳性，行了剖宫产，证实是一个枕 后位，由于胎头频繁受压出现这样的图形 。
• 这个胎监图我想大家整个从医生涯中可能 没有几个人遇到过：
后两种情况皆为无法判断的结果，应调整宫缩， 或改日再行试验。
OCT/CST评分标准
OCT实验阴性胎监图
OCT实验可疑胎监图
OCT实验过度刺激
OCT实验过度刺激
OCT实验不满意
OCT实验阳性胎监图
OCT实验阳性胎监图
胎监图形新三级分类
• I类胎监：（正常胎监） （1）基线：110-160次/分 （2）正常变异：6-25次/分 （3）晚期减速或变异减速：无 （4）早期减速：有或无 （5）加速：有或无 意义：正常监护图形，提示在监护期内胎儿 酸碱平衡状态良好。后续观察可按照产科情
送安排急诊彩超，彩超显示胎盘右侧壁， 下缘局限性增厚约7cm胎，提示胎盘早剥， 行急诊剖宫产，术中发现剥离面积2/3，剥 离处积血块共计80g，术中失血400ml，手 术顺利，母婴安返病房。
• 这个病例由于发现及时，预后良好。从中 给我们的启示有几点：（1）宫缩持续时间 过长，要警惕胎盘早剥；（2）病员自发的 宫缩虽然不是很强，但胎心出现改变，考 虑胎儿的耐受能力已经下降，需要进一步 检查，发现问题。（3）病员没有感觉到问 题的时候，并不代表胎儿没有问题，像本 例患者并没有感觉到胎儿发生了问题，事 实上，胎儿应经处于危险的边缘，所以妊 娠晚期一定要检查做胎心监护。
缩宫素激惹试验（OCT）
可疑：出现散发性迟发减速，或较明显的变异减
速或频发早发减速加偶发的迟发减速。
过度刺激：每10分钟超过5次宫缩，或宫缩维持
时间大于90秒，出现迟发减速也不说明问题，出现过 度刺激时，需减慢缩宫素滴速，再次调整宫缩情况后 进行监护。
不成功：不能触发有效宫缩，（宫缩持续时间不
够、未达到40-60秒，宫缩强度不够、未达到40mmhg及 以上；或因孕妇不合作不能取得良好的监护图像。需 要说明的是医生下了OCT实验，虽然因上述因素不成功 ，还是要打印结果入病例保存，这里需要排除因操作 因素引起的，如果是因操作因素引起的需重新监护。
• 反复性的变异减速（减速次数20分钟≥3 次，持续时间即使小于30秒，也提示胎 儿存在一定危险。
变异减速（VD）
变异减速（VD）
轻度变异减 速
重度变异减 速
晚期减速（ＬD）
• 子宫收缩开始后一段时间（多在高峰后）出现胎 心率减慢，减速的谷底落后于宫缩的波峰。
• 下降缓慢，下降幅度一般＜50bpm，持续时间长， 通常30-60秒，并＜2分钟，恢复亦缓慢。 晚期减速的出现，往往提示胎盘功能不良， 胎儿缺血缺氧。频发晚期减速加上胎动后胎心率 无加速反应，往往提示胎儿在严重缺血缺氧的基 础上出现了酸中毒，需要立即终止妊娠。
胎监图形新三级分类
• III类胎监：（异常胎监） （1）基线变异缺失伴以下任何一项： a：反复行晚期减速； b：反复性的变异减速； c：胎儿心动过缓； （2）正弦波形。 意义：提示胎儿在监护期内出现了酸碱平衡 状态，必须立即宫内复苏，同时终止妊娠。
Ⅰ类胎监图
Ⅱ类胎监图
Ⅱ类胎监图
Ⅱ类胎监图
Ⅱ类胎监图
加速
减速
减速:胎心率出现一过性减慢，幅度大于 等于15bpm，持续时间大于等于15秒，但小 于2分钟。可分为4种类型：
早期减速 变异减速 晚期减速 延长减速
早期减速（ED）
• 与子宫收缩同时开始，子宫收缩后迅速 恢复正常。
• 减速反应的波谷与宫缩图形的波峰相对 。
• 早期减速一般认为宫缩时胎头受压，脑 血流量一时性减少（一般无伤害性）的 表现。