最新乳腺癌治疗的策略汇总教学讲义ppt课件
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– CA（E）F、AC方案（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶） – 蒽环类与紫杉类联合方案TAC（T多西紫杉醇） – 蒽环类与紫杉类序贯方案ACT/P（P紫杉醇）或FECT
老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类的联合 化疗方案，常用的有CMF方案（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）。
经大量临床试验证实（超过1万名患者）， 早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳 切除治疗后生存率以及发生远处转移的机 会相当。
保留乳房治疗后出现患侧乳房复发的机会 较低，5年复发率：根治性手术为3％-5％， 保乳治疗为5％-7％（包括了第二原发）。 出现患侧乳房复发的患者可接受补充全乳 切除术，仍可获得很好的疗效。
新辅助化疗（NCT）的作用： 对局部进展期乳腺癌，使原先不能手术切除的肿瘤“降期” 后获得手术机会 使原发灶缩小后提高保乳手术率 体内药物敏感试验：通过观察原发灶或区域转移淋巴结的 治疗反应，判断对所用化疗方案的敏感性，指导术后辅助 化疗 绝经前腋窝淋巴结阴性的妇女，术前予新辅助化疗可以大 大降低保乳患者的术后局部复发率
手术方式
改良根治术 保乳手术
保乳手术的适应症
适宜人群
一般适合临床I期、II期的乳腺癌患者。III期 患者经术前化疗降期后也可以慎重考虑。 乳房有适当体积，术后能够保持外观效果。
NSABP B-06 试验设计 Lumpectomy可行性研究
1973年4月，计划和设计NSABP B-06研究试 验 1976年开始，总计2163 病人随机分组： 全乳房切除术 lumpectomy（乳房肿瘤切除术） lumpectomy+乳腺放疗 全部行腋窝清扫，淋巴结阳性病人接受化疗 Lumpectomy标本均进行病理检查，保证切缘 无肿瘤累及
Lumpectomy + 放疗 14.3％
Lumpectomy
39.2％
p＜0.001
放疗使同侧乳腺癌复发率下降
NSABP-B06试验结 论
如果被切除的标本边缘是无瘤的和如果对 那些病理上腋窝淋巴结阳性的病人给予系 统治疗的话，lumpcetomy+腋窝清扫+放射 治疗对肿瘤不大于4cm的I和II期乳腺癌是合 理
保乳手术的绝对禁忌征
多灶性、多中心起源的乳腺癌，术前乳房钼靶发 现有散在的微钙化灶 有放疗禁忌证（例如：既往有乳腺放疗史， 早中 期妊娠患者）无法行术后放疗 保乳术中经多次再切除，仍不能达到切缘阴性者 乳房曾做过放疗者
保乳手术的相对禁忌征
胶原血管性疾病者(如硬皮病，红斑狼疮)易引起 严重的软组织纤维化，无法进行术后放疗 乳房小、肿瘤大，术后乳房外观难以保持美观者 以及保乳术后不能坚持辅助放疗者 肿瘤位于乳晕下或接近乳晕者
程琳，张嘉庆. 中华外科杂志，2006
过去十年来乳腺癌术前新辅助化疗越来
越多，尽管研究证实新辅助化疗与辅助化 疗相比并无生存优势，但是提高了保乳手 术率，同时检验了化疗方案的疗效。未来 研究重点是更好的判定哪些患者能从新辅 助治疗中最大获益。但是新辅助治疗还有 很多有待解决的问题，如最佳的药物方案 和合适的用药周期，合理的疗效评价手段 和准确的手术时机，不同疗效患者的术后 治疗等等。
高度危险的定义：① 腋LNM 1－3 和 HER-2 (+)；② 腋LNM>3。可以选择的化 疗方案有：AC→T(AC序贯紫杉醇)，FEC × 3 → T × 3 (FEC 序贯多西紫杉醇)， TAC(多西紫杉醇/多柔比星/环磷酰胺)， A→T →C。也可以在G-CSF支持下采用每 两周一次的剂量密集化疗[4]，dd AC×4 → dd T×4 ；或ddA→ddT→ddC (多柔比星序 贯紫杉醇序贯环磷酰胺)。
根据不同化疗方案执行 辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行。化疗结束后再开始进 行内分泌治疗。放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。
化疗时应注意化疗药物的给药顺序，输注时间和剂量强度，严格按照 药品说明和配伍禁忌使用。
低度危险的定义：患者术后腋淋巴结阴性，
并同时具备以下所有特征：pT≤2cm、病理 分级1 级、未侵犯肿瘤周边血管、HER-2(-)、 年龄≥35 岁。化疗方案可以选择：CMF×6 周期或AC / EC×4-6周期。
加乳腺放疗组 10%（p＜.001）
LN（-）病人
Lumpectomy组 32%
加乳腺放疗组 12%（p＜.001）
LN（+）病人（同时化疗）
Lumpectomy组 41%
加放疗组
5% （ p＜.001 ）
阳性腋窝淋巴结并不是保乳手术的禁忌征
NSABP B-06试验20年随访报告 --保乳后同侧乳腺复发率
该患者行右乳癌改良根治术
术后病理浸润性导管癌Ⅱ级，侵犯神经， 脉管内见瘤拴，右腋下淋巴结（8/12）见癌 转移。
免疫组化指标：ER2﹢、、PR﹣、C-erbB2 3＋
化疗？放疗？内分泌治疗？靶向治疗？
化疗方案与注意事项
化疗，若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。 首选含蒽环类的联合化疗方案，常用的有：
欧美国家保乳现状
已成为早期乳腺癌的首选术式，占所有可手术乳腺 癌的50％ 保乳手术适应证有扩大趋势，在获得较好的局部控 制率和远期生存率的前提下局部晚期乳腺癌也不是 保乳的禁忌真证 不论是浸润性导管癌还是浸润性小叶癌，均可行保 乳手术，腋窝淋巴状况也不影响保乳手术的开展。
国内保乳手术的适应征
肿瘤最大直径≤3 cm， 肿物距离乳头3 cm以上， I期及部分Ⅱ期乳腺癌；部分III期乳腺癌，经过 新辅助化疗降期后 一个乳房的单发病灶，边界相对清楚 腋窝无明显肿大淋巴结或淋巴结转移可能性较小 乳房中等大小以上，术后能保持较好外观和形状 患者有保乳愿望,且有条件接受术后综合治疗和长 期随访 具备放疗设备和技术
乳腺癌治疗的策略汇总
乳腺癌治疗指南的临床应用
病例 女性,58岁,发现右乳肿块6个月 右乳外上象限肿块2.5*2cm，与皮肤粘连， 右腋下可扪及肿大淋巴结。 手术？ 新辅助化疗？
新辅助化疗的适宜人群
行术前化疗的意义尚一般适合临床IIB、 III期的乳腺癌患者。I、IIA期患者不肯 定。IV期患者化疗为主要治疗手段， 而非辅助治疗手段。
NSABP B-06试验的目 的
保留乳房的lumpectomy的有效性
放射治疗是否减少lumpectomy后同侧乳腺肿瘤的 发生率
与乳房切除术相比较，保留乳房是否导致比较高 的远处转移和死亡的危险
多中心性的临床意义
NSABP-B06 12年的结果—肿瘤复发
率
源自文库
全部病人
lumpectomy组 35%
老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类的联合 化疗方案，常用的有CMF方案（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）。
经大量临床试验证实（超过1万名患者）， 早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳 切除治疗后生存率以及发生远处转移的机 会相当。
保留乳房治疗后出现患侧乳房复发的机会 较低，5年复发率：根治性手术为3％-5％， 保乳治疗为5％-7％（包括了第二原发）。 出现患侧乳房复发的患者可接受补充全乳 切除术，仍可获得很好的疗效。
新辅助化疗（NCT）的作用： 对局部进展期乳腺癌，使原先不能手术切除的肿瘤“降期” 后获得手术机会 使原发灶缩小后提高保乳手术率 体内药物敏感试验：通过观察原发灶或区域转移淋巴结的 治疗反应，判断对所用化疗方案的敏感性，指导术后辅助 化疗 绝经前腋窝淋巴结阴性的妇女，术前予新辅助化疗可以大 大降低保乳患者的术后局部复发率
手术方式
改良根治术 保乳手术
保乳手术的适应症
适宜人群
一般适合临床I期、II期的乳腺癌患者。III期 患者经术前化疗降期后也可以慎重考虑。 乳房有适当体积，术后能够保持外观效果。
NSABP B-06 试验设计 Lumpectomy可行性研究
1973年4月，计划和设计NSABP B-06研究试 验 1976年开始，总计2163 病人随机分组： 全乳房切除术 lumpectomy（乳房肿瘤切除术） lumpectomy+乳腺放疗 全部行腋窝清扫，淋巴结阳性病人接受化疗 Lumpectomy标本均进行病理检查，保证切缘 无肿瘤累及
Lumpectomy + 放疗 14.3％
Lumpectomy
39.2％
p＜0.001
放疗使同侧乳腺癌复发率下降
NSABP-B06试验结 论
如果被切除的标本边缘是无瘤的和如果对 那些病理上腋窝淋巴结阳性的病人给予系 统治疗的话，lumpcetomy+腋窝清扫+放射 治疗对肿瘤不大于4cm的I和II期乳腺癌是合 理
保乳手术的绝对禁忌征
多灶性、多中心起源的乳腺癌，术前乳房钼靶发 现有散在的微钙化灶 有放疗禁忌证（例如：既往有乳腺放疗史， 早中 期妊娠患者）无法行术后放疗 保乳术中经多次再切除，仍不能达到切缘阴性者 乳房曾做过放疗者
保乳手术的相对禁忌征
胶原血管性疾病者(如硬皮病，红斑狼疮)易引起 严重的软组织纤维化，无法进行术后放疗 乳房小、肿瘤大，术后乳房外观难以保持美观者 以及保乳术后不能坚持辅助放疗者 肿瘤位于乳晕下或接近乳晕者
程琳，张嘉庆. 中华外科杂志，2006
过去十年来乳腺癌术前新辅助化疗越来
越多，尽管研究证实新辅助化疗与辅助化 疗相比并无生存优势，但是提高了保乳手 术率，同时检验了化疗方案的疗效。未来 研究重点是更好的判定哪些患者能从新辅 助治疗中最大获益。但是新辅助治疗还有 很多有待解决的问题，如最佳的药物方案 和合适的用药周期，合理的疗效评价手段 和准确的手术时机，不同疗效患者的术后 治疗等等。
高度危险的定义：① 腋LNM 1－3 和 HER-2 (+)；② 腋LNM>3。可以选择的化 疗方案有：AC→T(AC序贯紫杉醇)，FEC × 3 → T × 3 (FEC 序贯多西紫杉醇)， TAC(多西紫杉醇/多柔比星/环磷酰胺)， A→T →C。也可以在G-CSF支持下采用每 两周一次的剂量密集化疗[4]，dd AC×4 → dd T×4 ；或ddA→ddT→ddC (多柔比星序 贯紫杉醇序贯环磷酰胺)。
根据不同化疗方案执行 辅助化疗一般不与内分泌治疗或放疗同时进行。化疗结束后再开始进 行内分泌治疗。放疗与内分泌治疗可先后或同时进行。
化疗时应注意化疗药物的给药顺序，输注时间和剂量强度，严格按照 药品说明和配伍禁忌使用。
低度危险的定义：患者术后腋淋巴结阴性，
并同时具备以下所有特征：pT≤2cm、病理 分级1 级、未侵犯肿瘤周边血管、HER-2(-)、 年龄≥35 岁。化疗方案可以选择：CMF×6 周期或AC / EC×4-6周期。
加乳腺放疗组 10%（p＜.001）
LN（-）病人
Lumpectomy组 32%
加乳腺放疗组 12%（p＜.001）
LN（+）病人（同时化疗）
Lumpectomy组 41%
加放疗组
5% （ p＜.001 ）
阳性腋窝淋巴结并不是保乳手术的禁忌征
NSABP B-06试验20年随访报告 --保乳后同侧乳腺复发率
该患者行右乳癌改良根治术
术后病理浸润性导管癌Ⅱ级，侵犯神经， 脉管内见瘤拴，右腋下淋巴结（8/12）见癌 转移。
免疫组化指标：ER2﹢、、PR﹣、C-erbB2 3＋
化疗？放疗？内分泌治疗？靶向治疗？
化疗方案与注意事项
化疗，若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。 首选含蒽环类的联合化疗方案，常用的有：
欧美国家保乳现状
已成为早期乳腺癌的首选术式，占所有可手术乳腺 癌的50％ 保乳手术适应证有扩大趋势，在获得较好的局部控 制率和远期生存率的前提下局部晚期乳腺癌也不是 保乳的禁忌真证 不论是浸润性导管癌还是浸润性小叶癌，均可行保 乳手术，腋窝淋巴状况也不影响保乳手术的开展。
国内保乳手术的适应征
肿瘤最大直径≤3 cm， 肿物距离乳头3 cm以上， I期及部分Ⅱ期乳腺癌；部分III期乳腺癌，经过 新辅助化疗降期后 一个乳房的单发病灶，边界相对清楚 腋窝无明显肿大淋巴结或淋巴结转移可能性较小 乳房中等大小以上，术后能保持较好外观和形状 患者有保乳愿望,且有条件接受术后综合治疗和长 期随访 具备放疗设备和技术
乳腺癌治疗的策略汇总
乳腺癌治疗指南的临床应用
病例 女性,58岁,发现右乳肿块6个月 右乳外上象限肿块2.5*2cm，与皮肤粘连， 右腋下可扪及肿大淋巴结。 手术？ 新辅助化疗？
新辅助化疗的适宜人群
行术前化疗的意义尚一般适合临床IIB、 III期的乳腺癌患者。I、IIA期患者不肯 定。IV期患者化疗为主要治疗手段， 而非辅助治疗手段。
NSABP B-06试验的目 的
保留乳房的lumpectomy的有效性
放射治疗是否减少lumpectomy后同侧乳腺肿瘤的 发生率
与乳房切除术相比较，保留乳房是否导致比较高 的远处转移和死亡的危险
多中心性的临床意义
NSABP-B06 12年的结果—肿瘤复发
率
源自文库
全部病人
lumpectomy组 35%