支气管哮喘

2：慢性持续期 许多患者即使没有急性发 作，但在相当长的时间内仍有不同频度和 （或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、 胸闷等）。治疗前根据其临床表现可将病 情程度分为4级，见教科书第68页。 3： 缓解期系指经过治疗或未经过治疗症 状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前 的水平，并维持四周以上。
二 流行病学 全球约有1.6亿患者，各国患病 率1％～13％ 不 等，我国的患病率1％～4％。约40％有家族 史， 城市高于农村。 三
病因和发病机制
（一）病因
哮喘的病因还不十分清楚，大多数 认为与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境 因素的双重影响。 （二）发病机制 哮喘的发病机制不完全清楚。 多数人认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反 应性增高及神经等因素有关。
2.抗炎药 （1）糖皮质激素 由于哮喘的病理基础 是慢性异性炎症，糖皮质激素是当前防止 哮喘最有效的药物。主要作用机制是抑制 炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的 生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌 细胞β2受体的反应性。可分为吸入、口服 和静脉用药。


吸入：吸入剂有2种，倍氯米松 （beclomethasone）和布地奈德 （budesonide）,后者作用比前者作用强2 倍，副作用少。借助MDI或干粉剂吸入， 有强的局部抗炎作用，通常需连续、规律 吸入一周方能生效。根据哮喘病情，吸入 剂量一般200-600μg/d，也有主张＞ 600μg/d的大剂量吸入治疗。

（2）乙酰甲胆碱激发试验(mg/ml)

4.特异性变应原的检测 可用放射性变应原 吸附试验（RAST）测定特异性IgE,过敏性 哮喘患者血清IgE可较正常人高2～6倍。 在缓解期检查可判断变应原，但应防止发 生过敏反应。
5. X线检查 早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增 加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显表现。如 并发感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。同时注 意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。 6.动脉血气分析 哮喘严重发作时可有缺氧， PaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH上 升,表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，病情进一步 发展，气道阻塞严重，可有缺氧及CO2潴留， PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可 合并代谢性酸中毒。

六、实验室检查及其它检查
1.血液检查 发作时可有嗜酸性粒细胞增高， 但多不明显，如并发感染可有白细胞数增多， 分类中性粒细胞数增多。 2.痰液检查 涂片在显微镜下可见较多的嗜 酸性粒细胞，可见嗜酸性粒细胞退化形成的 尖棱结晶，粘液栓和透明的哮喘珠。如合并 呼吸道感染，痰涂片革兰染色、细菌培养及 药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。
治疗目的：控制症状、减少发作、提高生 活质量、而不是根治。 1控制哮喘症状并予以维持 2防止哮喘病情的恶化 3尽可能使肺功能维持在正常水平 4保持患者正常的活动能力 5避免平喘药物引起的不良反应 6防止形成不可逆性气道阻塞 7避免哮喘引起死亡

六部分综合方案
（一）教育 （二）肺功能测定 （三）环境控制：脱离变应原 部分患者能 找到引起哮喘发作的变应原或其它非特异 性刺激因素，应立即使患者脱离变应原的 接触。这是治疗哮喘最有效的方法。

七、 诊 断（典型：三性）
（一）反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或 咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、 化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动 有关。 （二）发作时在双肺可闻及散在弥漫性以 呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 （三）可逆上述症状可经治疗或自行缓解。 （四）除外其它疾病引起的喘息、胸闷和 咳嗽。
分型

1 急性发作期：指气促、咳嗽、胸闷等症 状突然发生和加重，常有呼吸困难，以呼 气流量降低为其特征，常因接触变应原或 治疗不当所致。哮喘急性发作时其程度轻 重不一，病情加重可在数小时或数天内出 现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应 对病情作出评估，以便给予及时治疗。严 重程度评估见教科书第68页。
3 .气道炎症
气道慢性炎症被认为是哮喘的本质。不管哪一种类型的哮 喘，哪一期的哮喘，都表现为多种炎性细胞特别是肥大细 胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞在气道的浸 润和聚集。这些细胞相互作用可以分泌出50多种炎症介子和 25种以上细胞因子，这些介质、细胞因子与炎症细胞相互作 用构成复杂的网络，使气道反应性增高，气道收缩，粘液分 泌增加，血管渗出增多。
（五）症状不典型者（如无明显喘息和体 征）： 咳嗽变异性哮喘：至少应有下列三相中的 一项阳性：1.支气管激发实验与运动实验 阳性；2.支气管舒张实验阳性；3.呼气流 量峰值日内变异率或昼夜波动率≥20％。 病史、肺功能试验、试验性治疗 （六）病因学诊断

六 鉴别诊断 （一）、心原性哮喘 本病常见于左心衰， 发作时症状与哮喘相似，但心原性哮喘多有 高血压、冠心病、风心病和二间瓣狭窄等病 史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫 状痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音， 左心界扩大，心律增快，心尖部可闻及奔马 律。X线检查可有助于鉴别。若一时难鉴别， 可物化吸入β2肾上腺素受体激动剂或静脉注 射氨茶碱缓解症状后，进一步检查，忌用肾 上腺素和吗啡，以免造成危险。
4.支气管哮喘其他病因、机制
有关哮喘发病机制总结于图如下：
环境因素 遗传易感个体 炎细胞、细胞因子以及 炎症介质相互作用 神经调节失衡 上皮细胞及其道平 滑肌结构功能异常 气道高反应性 环境激发因子
气道炎症
症状性哮喘
四、支气管哮喘病理

五 临床表现 （一） 症状 有典型和非典型 为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性 胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸， 干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等， 有时咳嗽为唯一的症状（咳嗽变异性哮喘）。哮 喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用 支气管扩张药或自行缓解。某些患者在数小时后 可再次发作或在夜间或凌晨发作。 有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷 和呼吸困难（运动性哮喘）。
几种常见吸入装置

吸入治疗药物作用于呼吸道局部，所用剂 量较小，药物进入血液循环后在肝脏迅速 灭活，全身性副作用少。少数患者可引起 口咽念球菌感染.声音嘶哑或呼吸道不适， 喷药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠 吸收。吸入剂是目前推荐长期抗炎治喘的 最常用药。不管用何种糖皮质激素吸入剂 均应预范其副作用。
根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为 1： 速发性哮喘反应（IAR），几乎在吸入变应 原的同时立即发生反应，15～30分钟达高峰，2 小 时后逐渐恢复正常。 2 ： 迟发性哮喘反应（LAR），约在6小时左右 发病，持续时间长，可达数天；而且临床症状重， 常呈持续性哮喘表现，肺功能损害严重而持久。 3 ： 双向型哮喘反应（OAR）.

（四）慢性哮喘的分级治疗




（二）药物治疗 治疗哮喘药物均具有平喘作用， 常称为平喘药，临床上根据它们的主要方面又将其分 为： 1.支气管舒张药 此类药物除主要作用为舒张支气管， 也具有抗炎等某些作用。 （1）β2肾上腺受体激动剂 常用的有沙丁胺醇、 特布他林、非诺特罗，属短效β2肾上腺素受体激动 剂作用时间为4～6小时。新一代长效β2肾上腺素受 体激动剂，丙卡特罗、沙美特罗和班布特罗，作用时 间达12～24小时，适用于夜间哮喘。 （2）茶碱类 （3）抗胆碱药


总之，哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和 细胞因子参与的相互作用的结果，关系十分复杂，有待 进一步研究。
迟发相哮喘反应

3、4共同点


气道高反应性（AHR）
表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘患者 发生发展的另一重要因素。目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应的 重 要机制之一，当气道受到变应原或其它刺激后，由于多种炎症细胞、炎 症 介质和细胞因子的参与，气道上皮和上皮内神经的损害等导致气道高反 应 性。HAR常有家族倾向，受遗传因素的影响。HAR为支气管哮喘患者的 共同病理特征，然而出现HAR并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接触 臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢阻肺等也可出现HRA。


（四）变态反应性肺浸润 见于热带性嗜酸 细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、 多原性变态反应肺泡炎等。致病源为寄生 虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等， 多有接触史，症状较轻，患者常有发热， 胸部X线检查可见多发性此起彼伏的淡薄斑 片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织 活检也有助于鉴别。

第四章 支气管哮喘
一 概念 支气管哮喘（简称哮喘），是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋 巴细胞等多种炎性细胞参与的变态反应性气道慢性炎症。这种炎 症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性（AHR），并引 起广泛的、可逆性气道缩窄、气流阻塞。 临床表现:反复发作的喘息，呼气性呼吸困难、胸闷或咳 嗽等症状，常在夜间或清晨发作、加剧，常常 出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可 自行缓解或经治疗后缓解。治疗不当，也可产 生气道不可逆性缩窄。全球性哮喘防治建议 （GINA）已成为目前防治哮喘的指南。
支气管哮喘肺组织肉眼及显微镜下所 见
过敏原激发后出现的即刻与迟发反应
可激发支气管哮喘
2.神经－受体失衡机制
神经机制也被认为是哮喘发作的重要
环节。 支气管受复杂的自主神经支配。 支气管哮喘与β-肾上腺素受体功能低 下和迷走神经功能亢进有关，并可能 存在有α-肾上腺素神经的反应性增加。
七 并发症 可并发气胸、纵隔气肿、肺不 张；长期反复发作和感染或并发慢支、肺 气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维 化和肺源性心脏病。

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八 治疗 目前尚无特效的治疗方法。但哮 喘症状能得到控制，减少复发乃至不发作。 长期使用最少量或不用药物能使患者活动不 受限制，并能与正常人一样生活、工作和学 习。为此1994年在美国国立卫生研究院心肺 血液研究所与WHO的共同努力下，制定了关 于哮喘管理和预防的全球策略。

1.变态反应

当变应原进入具有特异性体质的机体后，可刺激 机体通过T淋巴细胞的传递，由B淋巴细胞合成特 异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面 的高亲和性的IgE受体（Fc∑R1）; IgE能结合于 某些B细胞、巨嗜细胞、单核细胞、嗜酸性粒细 胞、NK细胞及血小板表面的低亲和性Fca受体 （Fc∑R2），但Fc∑R2与IgE的亲和力比Fc∑R1 约低10～11倍。炎症细胞在介子的作用下又可 分泌多种介子，使气道病变加重，炎症浸润增加， 产生哮喘的临床症状。 速发相哮喘反应

（二） 喘息性慢性支气管炎 实际上为慢支 合并哮喘，多见于老年人，有慢性咳嗽病史， 喘息长年存在，有加重期。有肺气肿征，两 肺可闻及湿啰音。 （三）支气管肺癌 中央型肺癌由于肿瘤 压迫导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现 喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及喘 鸣音。但肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性 加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找 到癌细胞，胸部X线摄片、CT或MRI检查或 显支镜检查常可明确诊断。


（二）体征 胸部呈过度充气状态，有广泛 的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或 非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。心 律增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出 现在严重哮喘中。非发作期体检可无异常。
五

临床表现
变应原和发病年龄： 外源性哮喘和内源性哮喘 病因不同：运动性、药物、 心因、职业 分级 慢性哮喘分四级 急性哮喘分四级 分期 急性发作期 临床缓解期 根据临床表现，支气管哮喘可分为 急性发作期、慢性持续期和缓解期。

支气管哮喘病人咳出的粘液栓
3.呼吸功能检查 （1）通气功能检查： 在哮喘发作时有关呼 气流速的全部指标均显著下降，第1秒钟用 力呼气量（FEV1）、第1秒用力呼气量占用 力肺活量的比值（FEV1/FVC％）、最大呼 气中期流速（MMER）、25％与50％肺活 量时最大呼气流量以及呼气流量峰值均减少。 缓解期可逐渐恢复。有效的支气管舒张药可 使上述指标好转。在发作时可有用力肺活量 减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增 加，残气占肺总量比增加。