风湿性关节炎首次病程记录

首次病程记录

20 15 年1月23日

姓名：张春枝性别：女年龄：56岁病区102床号：4住院号：2015039

病史特点：

主诉：左膝关节疼痛三月

现病史：家属诉患者三月前无明显诱因出现左膝关节疼痛伴活动障碍，在当地进行诊治{具体不详}病情未见明显改善，今来我院求治，门诊检查后“膝关节炎”收入院。

起病以来无畏寒，无发热，无咳嗽，咳痰，无间歇性跛行，精神尚可，饮食尚可，睡眠尚可，大小便正常。体重无明显改变

体格检查：BP120 /80 mmHg、P 78次/分R20 次/分T36.7℃，

神清，项软，步入病房，检查合作，头颅无畸形，全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无黄染，心肺未见明显异常，右膝关节压痛明显，双下肢无凹陷性水肿，双下肢皮肤感觉尚可，末梢血运，肌力，肌张力，腱反射正常，双侧病理征(-)。

辅助检查结果：缺

诊断：膝关节炎

诊断依据；1患者张春枝性别女年龄56岁

2. 左膝关节疼痛三月

3. PE: 神清，项软，步入病房，检查合作，头颅无畸形，全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无黄染，心肺未见明显异常,右膝关节压痛（+），双下肢无凹陷性水肿，双下肢皮肤感觉

检查计划：治疗计划：

1.血尿检查 1 完善相关辅检

2.胸片 2 . 给予针灸，推拿，按摩，神灯，拔罐等物理治疗

3.B超

4心电图

医师签名：