寒湿痹阻 文档

患者?，?性，?岁，因"反复腰部冷痛重着?年，加重?天"，于?年?月?日?时由门诊拟诊"中医：腰痛病(寒湿痹阻）、西医：腰椎间盘突出症"收入本科。步行入科。

病例特点：

1、患者？，？，？岁，患者因"反复腰部冷痛重着?年，加重?天"为主诉入院。既往有糖尿病病史1年，现服用二甲双胍控制，血糖控制情况不详。

2、入院时症见：神清，精神可，腰部冷痛重着，伴左下肢牵拉痛，咳嗽、喷嚏或行走时加重，活动欠利，每遇阴雨天或受寒后加剧，得热则舒，食少腹胀，胃纳差，无尿频尿急尿痛，二便调，睡眠可，无寒热汗出。舌体胖，苔白腻，脉沉紧或沉迟。

3、专科情况：腰椎生理弯曲变直，无侧弯，腰部肌肉紧张，腰4/5棘间及左侧棘旁压痛（++），伴左下肢放射痛，左下肢直腿抬高试验30度（+），加强试验（+），屈颈试验（+），挺腹试验（+），梨状肌紧张试验（-），左侧小腿外侧皮肤感觉稍减退，双下肢肌力5级，双膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。

4、实验室检查：待返。

初步诊断：

中医诊断：腰痛病

寒湿痹阻

西医诊断：腰椎间盘突出症

中医辨病辨证依据：

四诊摘要：患者？，？性，？岁，神清，精神可，腰部冷痛重着，胃纳差，二便调，睡眠可，无寒热汗出。舌体胖，苔白腻，脉沉紧或沉迟。

辨病依据：患者以"腰部冷痛重着"为主诉，四诊合参，当属祖国医学"腰痛病"的范畴。舌体胖，苔白腻，脉沉紧或沉迟，故证属"寒湿痹阻"型。

辨证依据：缘患者久居寒冷之地或外感寒湿，寒湿之邪闭阻经络，气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛，故见腰部疼痛，因以寒邪偏盛，故每遇阴雨天或受寒后加剧，得热则舒；寒邪客胃，故食少腹胀。寒性凝滞，故活动欠利。舌体胖，苔白腻，脉沉紧或沉迟为寒湿偏盛之象。

本病病因为外感内伤寒湿；病机为寒湿阻络，不通则痛；起病急，病性为实，寒湿阻络为实；病位在腰部。因该病为寒湿致病，湿邪为患，其性粘滞缠绵，故此病疗程偏长，若调养得当，则预后可望好转，若病史较长，如平素调养不当则迁延难愈，或易复发。

中医鉴别诊断：本证宜与气滞血瘀型腰痛病相鉴别，瘀血腰痛有明确外伤史，因外伤致腰部肌肉筋脉损伤，气滞血瘀，而出现腰部疼痛，且其痛多为刺痛，痛处固定不移；而本证则无外伤史，多因寒湿内阻，腰脊失养，而致腰部疼痛，其痛多为冷痛重着，遇寒加重，得热则舒。故二者不难鉴别。

西医诊断依据：

1、患者？，？，？岁，患者因"反复腰部冷痛重着?年，加重?天"为主诉入院。既往有糖尿病病史1年，现服用二甲双胍控制，血糖控制情况不详。

2、入院时症见：神清，精神可，腰部冷痛重着，伴左下肢牵拉痛，咳嗽、喷嚏或行走时加重，活动欠利，每遇阴雨天或受寒后加剧，得热则舒，食少腹胀，胃纳差，无尿频尿急尿痛，二便调，睡眠可，无寒热汗出。

3、专科情况：腰椎生理弯曲变直，无侧弯，腰部肌肉紧张，腰4/5棘间及左侧棘旁压痛（++），伴左下肢放射痛，左下肢直腿抬高试验30度（+），加强试验（+），屈颈试验（+），挺腹试验（+），梨状肌紧张试验（-），左侧小腿外侧皮肤感觉稍减退，双下肢肌力5级，双膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。

4、实验室检查：待返。

西医鉴别诊断：本病应与梨状肌综合症相鉴别，两者均坐骨神经疼痛，但前者为根性坐骨神经痛，有明确的神经根定位症状及体征，直腿抬高试验及加强试验阳性；而梨状肌综合症为干性坐骨神经痛，神经根定位症状及体征不明确，但其梨状肌紧张试验阳性，故二者不难鉴别。

诊疗方案：（进入临床路径）

1、康复科二级护理；

2、完善各项入院常规检查，如血常规、尿常规+潜血、大便常规+潜血、肝功能、肾功能、电解质四项、血脂四项、凝血四项、爱梅丙、胸片及心电图等以了解患者身体状况，必要时行腰椎CT或MRI检查，指导临床诊治；

3、康复评定：主要参照JOA腰腿痛评分系统进行康复评定，制定康复计划；

4、康复功能锻炼：急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。疼痛明显缓解后可起床活动和自理生活，可配戴腰围保护腰部，防止症状复发，一般腰围保护3-4周，待肌力达正常后即可不用。医疗体操主要用于改善腰部灵活性及运动功能。当症状、体征好转，直腿抬高达70度左右时，指导患者按一定的程序进行腰背肌力的锻炼，以防肌肉萎缩。

5、对症处理：尼美舒利口服消炎止痛，盐酸雷尼替丁护胃；必要时予以鹿瓜多肽注射液静滴消炎止痛。

6、中医治则拟"急则治其标，缓则治其本"。治以温经散寒，祛湿通络。予静滴红花注射液或灯盏细辛注射液通络止痛；予专业推拿手法减轻神经根的压迫症状，改善疼痛；予针灸温经通络止痛；芥仙膏穴位贴敷治疗、磁珠压耳穴等"疏通经络、调补肝脾肾"；予腰部中药熏蒸（温经散寒方）以疏经通络；予超短波、超激光等理疗消炎止痛；以上治疗均每日一次。予热敏灸在热敏点上进行悬灸，30分钟/次·穴，6-10次/疗程。予腰部病变部位行肿痛消膏外敷以疏经通络止痛，中药热奄包外敷腰部痛处，每晚一次。中药拟独活寄生汤加减如下：

独活10 桑寄生15 杜仲10 牛膝15

党参20 当归10 熟地黄15 白芍15

桂枝10 茯苓15 细辛3 防风10

秦艽10 蜈蚣2条乌梢蛇10

煎服法：上药加水500ml，煎30分钟，取汁100ml，分1次服完，日1剂。