职业病危害因素检测与评价报告书(样例)

附件

封页：

编号：职业病危害因素检测与评价报告书(样例)

委托单位：

检测与评价场所：

职业卫生技术服务机构资质证书号：

检测评价机构名称（盖章）

年月日

封二：职业病危害因素检测与评价报告书说明

(一)检测与评价工作依据有关法规、协议和技术文件进行。

(二)报告中有涂改、增删或复印件检验印章不符者无效。

(三)本报告的检测结果及本单位名称，未经同意不得用于广告、评优及商品宣传。

(四)对本检测与评价报告有异议者，请于收到报告书之日起十五日内向我单位提出，逾期不予受理。

(五)本报告正文共页，报告一式三份（用人单位、用人单位所在地卫生监督机构、职业卫生技术服务机构各一份）。

检测与评价单位：

技术档案存放处：

联系地址：

邮政编码：

联系电话：

传真：

联系人：

正文

职业病危害因素检测与评价报告书

一、一般情况

受检单位：地址：

委托单位：联系人：

联系地址：电话：

邮编：检测项目：

采样时间：年月日样品数量：

检测时间：年月日检测仪器：

二、检测与评价依据：

(一)采样依据：

(二)评价依据：

三、现场情况：

四、测试条件与样品采集

五、检测结果与评价（详细检验结果见附录2）

*C TWA：时间加权平均浓度，C STEL：短时间接触浓度，C MAX：最高浓度检测结果表明：

六、改进措施和建议：

七、附录

附录1. 作业场所职业病危害因素测定点分布示意图

附录2. 检测检验报告

____________________________________________________________________ 项目负责人（签名）：

检测人（签名）：校对人（签名）：审核人（签名）：

报告签发人：检测评价机构（盖章）

年月日