带血管的腓骨瓣或腓骨皮瓣移植术后护理

带血管的腓骨瓣或腓骨皮瓣移植术后护理山西省阳泉市第三人民医院（045000）张翠英郝丽丽安玲艳王霞以长管状骨发生的骨髓炎合并骨缺损，骨不连、骨不愈等首推带血管的腓骨瓣或腓骨皮瓣移植修复，其既能较高程度的保持肢体原来的形态与功能，又具有抗感染力强、骨愈合快的优点。

该技术要求较高，其护理也有其特殊性。

我科自2000年，共施行腓骨瓣或腓骨皮瓣移植手术26例，根据其手术适应证的特点及手术后可能出现的反应，我们对其采取了一系列护理措施，严密观察腓骨瓣或腓骨皮瓣血供情况，加强创面管理，配合高压氧疗，正确、有效的功能锻炼，尤其是下肢的负重锻炼等重要环节，制定详尽的护理计划，取得较好疗效，现将护理体会介绍如下。

穿刺的成功率[2]。

⑤长时间的哭闹易致血管痉挛，应让患儿安静片刻后，再行穿刺，或用棉签蘸1%硝酸甘油并湿热敷局部3min左右，表浅小静脉迅速充盈，此法能使静脉直径明显增加，血管充盈度增强，且无过敏反应发生[3]。

⑥光线一定要充足、自然，过暗或过强均不利于穿刺。

4.3穿刺前的心理准备：做好家长、儿童的思想工作，取得家长的合作，要求家长帮助固定患儿，有的家长不敢固定，可让另一个护士帮忙，家长可暂回避，同时也可减轻操作者的压力。

对于学龄儿童，他们懂得了一定的道理且有一定的自制力，只要取得他们的信任，讲清道理，就能配合治疗。

4.4穿刺的步骤：是最关键的环节，核对、配药按常规进行。

将小儿头部置于床边进行操作：（1）按常规静脉滴注的程序准备好物品，将输液瓶挂在输液架上，排气完毕，关闭调节器，准备好输液胶贴，选择血管，消毒皮肤、待干，进行头皮静脉穿刺。

有的患儿头皮静脉显露不清，血管充盈不足，静脉压低，血管细，静脉穿刺时间回血慢或不见回血。

①可采用输液皮管负压法进行小儿头皮静脉滴注，明显提高了穿刺成功率。

反折输液皮管软管处，用右手小指反折夹住，左手绷紧血管处皮肤，右手食指和拇指持针将针头迅速刺入选择血管的皮内，放开右手小指再穿刺血管，见回血后常规固定针头[4]。

原理：常规静脉滴注穿刺血管时，液体只是关闭的，回血的力量主要靠静脉血管内压力与输液管内压力之差，若静脉压力低，见回血速度慢，甚至不回血，容易造成穿刺失败，用小技巧穿刺时，静脉滴注管内有少量负压，有抽吸回血的作用，使回血速度加快[5]。

优点：简单方便，仍按常规静脉滴注准备物品，不增加物品，不需要旁人协助，保持严格无菌操作技术。

穿刺血管时，回血速度快，穿刺成功率增加，减少患儿再次穿刺的痛苦。

②用10mL注射器（抽好盐水的）套上头皮针进行穿刺，完后再接输液器，这样可以及时抽到回血，准确率更高，因为很多情况下针在静脉内也不见回血。

③调节器置高位，输液管内承受回血的余地增加，所以头皮针一旦进入血管，血液就很容易回到针管内。

④液瓶低置位，输液管内成负压，更利于回血。

（2）穿刺时有空虚感而不见回血的情况下，不要急于拔出针头，一定要设法证实针头确实不在血管内才能重新进行穿刺。

如把穿刺针头和输液管接头分开，也可轻捏输液管下段，还可用注射器接针头边进针边抽回血等。

（3）进针点在距静脉最清晰点向后0.3cm处沿静脉向心方向刺入。

（4）进针的角度，过大过小都易穿破血管壁，而且进针时不同组织的进针力度和速度也不相同，进入皮下组织时用力要大，速度要快，角度与针头斜面的角度相同（约45°）[6]，这样可减少疼痛，斜面进入后，进针角度应调整到10°~15°，穿刺血管壁进入血管腔时，用力要轻、稳、慢。

（5）穿刺过程中一定要保持沉着、稳定的心理状态，才能减少穿刺的失败率，强调了操作者的心理因素及自我控制能力，只有调节好自己的情绪，取得患者的信任与合作，才能有效地提高静脉穿刺的成功率。

4.5穿刺后注意事项：①贴胶布的时候不要松开手忽略对针头的固定。

②要注意妥善固定，剃发面积要大，便于固定。

③必要时使用弹力帽，便于家长的照料（将弹力帽剪开，将一半弹力帽套在已固定好的胶布外）。

④穿刺后的健康宣教至关重要，护士应将注意事项一一交代清楚，如防止小儿手抓、穿刺部位的悬空、不小心的触碰（特别是家长在给患儿喂奶时），这些做好可以大大减少重新穿刺的概率。

⑤小儿哭闹时，注意回血，如长时间停留会堵塞针头，应尽快处理。

小儿头部静脉较细，加之小儿不配合，往往不易成功，这就要求我们熟练掌握静脉穿刺的技术，做好注射前准备，选择好静脉，操作时耐心、细致、轻柔[7]。

这项技术不仅考验护士的操作水平，同时也检验我们的心理素质。

总之要针对以上几个方面认真学习，勤学苦练。

参考文献[1]马俊英.为儿童作静脉穿刺扎两根止血带好.中华护理杂志，1990，25（1）：43.[2]张秀兰，马正莉，盛杰，等.创伤性和失血性休克患者静脉穿刺方法的探讨.中华护理杂志，1995，30（11）：652.[3]傅军.提高一次性输液器静脉穿刺成功率方法介绍.护士进修杂志，1993，8（1）：5.[4]姚学娜，马春涛，高世红，等.输液时静脉穿刺易见回血法.中华护理杂志，1993，28（10）：611.[5]吴军玲.负压进针法在静脉输液中的应用.山西护理杂志，1998，12（1）：37.[6]任永峰，史金枝.静脉穿刺进针角度的探讨.山西护理杂志，1997，11（3）：124.[7]尚青霞.小儿静脉输液质量控制管理.山西医药杂志，2010，39（5下）：481-482.（收稿日期：2012-10-16）1临床资料本组患者26例，男性20例，女性6例，年龄18~50岁，其中骨缺损10例，骨髓炎合并骨不连8例，骨缺损合并骨外露6例，桡骨远端骨巨细胞瘤2例。

吻合血管的腓骨瓣移植术10例，吻合血管的腓骨皮瓣移植术16例，除2例分别由于自身原因（糖尿病）、皮瓣边缘坏死伤口延期愈合外，其余均一期修复骨与皮肤缺损。

2术后护理2.1心理护理：针对患者出现焦虑、消极情绪，对预后表示怀疑，加上疼痛刺激而不配合治疗、护理。

我们积极为其讲解一些成功病例、照片进行说教，讲解手术后可能出现的一些反应及功能锻炼的重要意义，患者消除了顾虑，增强了信心。

2.2创面管理：在感染的创面上施行腓骨瓣或腓骨皮瓣移植，感染对皮瓣预后的威胁较大，故对局部感染的预防和控制显得尤为重要。

术前2~3周正确应用封闭式创面负压吸引并间断进行清创治疗，能有效控制创面感染，促进新鲜肉芽生长，为创面修复术创造条件。

据伤口细菌学培养及药物敏感试验，全身使用有效抗生素治疗，每日2次。

严密观察引流液及伤口渗出液的性质、颜色、量，及时更换污染的敷料，保持局部清洁干燥，保持引流管畅通。

每日用紫外线消毒病室2次，严格无菌操作，注意监测体温及白细胞有无增高等情况。

配合高压氧疗：缺氧是骨髓炎、骨不愈、延迟愈合的重要原因，高压氧疗可通过血管新生，有利于白细胞、抗体、抗生素、营养物质进入组织，改善组织营养状况，达到控制感染、促进骨痂生长、骨折愈合、骨再生、创面修复的作用及提高移植物成活率[1]。

本组中只有1例患者，因自身原因（糖尿病）伤口感染，延期愈合外，余均无感染的发生。

2.3体位及固定：术后3~4周，需绝对卧床，取仰卧位。

患肢需要牢固的内固定和外固定，供区、受区肢体均需石膏托固定，防止移植物受到牵拉、张力增大，从而影响移植物的成活。

每天都要检查患肢的固定情况，适当调整固定的松紧和体位，保证手术的成功。

注意暴露肢体末梢、腓骨皮瓣和相当于腓骨皮瓣对应的皮肤，以监控血液循环、足背动脉搏动情况及肢体肿胀情况，暴露皮瓣取“观察窗”[2]。

由于患者卧床时间相对较长，应加强基础护理，防止并发症的发生。

2.4血运的观察：术后需要7~14d的严密观察及重点护理。

术后置患者于安静、舒适的环境，应加强保温防寒措施，室内温度最好保持在25~30℃，患肢局部烤灯，避免烫伤，相对湿度也应保持在50%~70%，减少疼痛刺激；避免精神刺激、寒冷、吸烟、便秘等不良因素刺激，诱发血管痉挛。

对于腓骨皮瓣移植术后，可直接通过对皮瓣的观察来判断移植物的血供情况。

正常情况下皮瓣颜色红润，皮温在31℃左右，充血反应好。

早期危象一般发生在术后24h内，60%的情况集中在3~10h，此期表现以血管吻合口栓塞为主要征象，需立即进行手术探查，争取在6h内重建供血，否则发生不可逆损害而导致手术失败；晚期危象常发生在术后48h 内，此期表现以血管痉挛为主的征象，其于第1次换药伤口在低温下暴露时间过长及吸烟有密切关系。

故术后60~90h内，减少任何有害刺激乃是预防危象的重要措施。

动脉危象常发生在术后30mi n至6h内，如皮瓣颜色变淡或苍白，毛细血管充血反应消失或不明显，皮温降至27℃以下，说明动脉危象发生，应立即报告医生，去除病因，对症处理。

如出现皮瓣肿胀、颜色变化随栓塞程度加重而逐渐加深，由发红-淡紫-紫红-紫黑，充血反应加快，同时出现肿胀，皮温降至27~31℃，说明静脉危象发生，应立即抬高患肢，报告医生，对症处理。

本组1例患者术后7d，全身情况好，皮瓣上端有2cm宽皮肤呈暗红色，1cm宽肿胀，充血反应加快，立即报告医师，局部烤灯、肝素、尿激酶静脉滴注治疗，用棉签自移植物远端向近心端滚动，局部按摩，仍无好转继而出现水疱，逐渐呈无菌性坏死，其余部分血运良好，经积极性伤口换药、剪除坏死组织，用雷凡诺尔纱布填塞包扎，50d后肉芽创面生长良好，行肉芽创面游离植皮术，80d后伤口延期愈合，腓骨皮瓣成活。

对于带血管的腓骨瓣移植术后，由于移植在深部，故血运不易观察，我科常规采用定时彩色多普勒血流仪测定血管吻合部位血液流通的方法来加以观察，每小时1次，效果好，必要时采用血管造影。

2.5功能锻炼：根据X线片来观察移植骨愈合情况，据腓骨瓣或腓骨皮瓣稳定程度的增长及组织的逐步修复，有目的、有计划地指导患者进行以患肢为主的全身肌肉和关节运动的功能锻炼。

术后2~4周，伤肢肿胀、疼痛，移植物不稳定，容易再移位，可进行一些固定肢体肌肉的静态舒缩活动，移植部位上、下关节原则上不活动，可辅以局部按摩。

术后5~7周移植骨形成骨痂，趋于稳定，指导患者适当恢复、增加移植部位上下关节的屈伸活动和力量，逐渐增加幅度、次数，以不感到疼痛及轻度酸胀为宜，主动收缩股四头肌。

术后7~12周腓骨瓣或腓骨皮瓣达到临床愈合，去除石膏，加强患肢主动活动和负重锻炼，积极肯定和鼓励患者的每一点进步。

3结果吻合血管的腓骨瓣移植术10例，吻合血管的腓骨皮瓣移植术16例，除2例分别由于自身原因（糖尿病）、皮瓣边缘坏死伤口延期愈合外，其余均一期修复，骨与皮肤缺损、皮瓣全部成活、创面覆盖、骨骼直接愈合。

随访6个月至3年修复部位功能恢复较满意，供瓣区功能不受影响。

4讨论吻合血管的腓骨瓣或腓骨皮瓣移植术后，应严格按照显微外科血管吻合术后护理模式进行，做到早发现、早处理。

该手术针对的是长期骨髓炎、骨外露、伤口不愈合等感染创面，故术前有效地封闭式创面负压引流结合间断清创，保证创面清洁，新鲜肉芽生长，是保证手术成功的前提。