_胫腓骨骨折内固定术后感染的预防及治疗方法探讨

·30·中国伤残医学 2008年第16卷第2期Chinese Journal of Trauma and Disability Medicine, 2008, V ol. 16, No.2

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(收稿日期：2007—08—20)

胫腓骨骨折内固定术后感染的预防及治疗方法探讨

孙东宁王志国郎继孝刘玉江王博胡珊

(青岛市海慈医院,山东青岛 266033)

摘要目的：探讨胫腓骨骨折内固定术后感染的预防及治疗方法。方法：采用支架外固定下闭式置管冲洗+创面软组织推/转移皮瓣覆盖及肌皮瓣填塞骨缺损+引流治疗胫腓骨骨折术后感染11例，9例行闭式置管冲洗引流，2例行肌瓣填塞骨缺损+引流管引流。结果：10例伤口在2周~1个月内愈合，1例肌瓣填塞骨缺损病例因髓腔内填塞的肌肉部分坏死，经引流冲洗、取除坏死组织后2个月后愈合。10例骨感染控制后未复发，1例骨感染者复发后失访。结论：胫腓骨骨折的早期正确处理是预防感染的关键。外固定支架配合闭式置管冲洗或肌瓣填塞骨缺损+引流管是一种治疗胫腓骨骨折内固定术后感染较好的方法。

关键词胫腓骨骨折/术后感染；外固定支架；髓腔冲洗

中图分类号：R683.42 文献标识码：B 文章编号：1673—6567(2008)02—0030—02

胫腓骨骨折尤其开放性骨折，常因创口处理不当，内固定后易致感染。一旦合并软组织缺损、骨外露甚至骨髓炎，2期处理较为困难。自1996年4月~2005年4月作者行支架外固定下闭式置管冲洗+创面软组织推/转移皮瓣覆盖及肌皮瓣填塞骨缺损+引流治疗胫腓骨骨折术后感染11例，疗效满意。现总结如下。

临床资料

1 一般资料：本组11例，男10例，女1例。年龄22岁~56岁，平均31岁。车祸伤7例，绞伤2例，跌打伤2例。胫骨中上段骨折1例，中段7例，中下段3例。开放骨折9例，闭合骨折2例。行钢板内固定8例，髓内钉内固定3例。8例钢板内固定中，2例为闭合性骨折，其中1例为迟发性感染[1]延误治疗，1例因胫骨内侧软组织挫伤严重，急诊手术剥离范围大，钢板内固定术后肿胀严重，张力大，致胫骨内侧大面积软组织坏死，骨外露；6例为开放性骨折，其中1例在清创后借创口之便将6孔钢板置于胫骨内侧，2例配合钢丝内固定，3例配合螺钉内固定。3例髓内钉内固定均为开放性骨折，其中1例为矩形钉；1例为Ender氏钉，后者有1根钉通过骨折端穿出髓腔外，失去对骨折远端的固定；1例为交锁钉。11例均有不同程度的软组织缺损和骨外露。2例伴钢板外露，1例伴钢丝外露。软组织缺损面积1cm×2cm~8cm×11cm。本院2例，外院转入9例。1次手术10例，2次手术1例。病程3.5个月~14个月，平均6个月。

2 治疗方法

2.1 术前准备及手术方法：患者入院后即行感染灶脓液细菌培养+药敏试验，选择有效抗生素。换药时伤口用1‰新洁尔灭湿纱布外敷浸泡，扩大窦道口排除脓液，及时更换敷料。积极各项化验及特殊检查限期手术。术前对患部感染情况、软组织缺损程度进行评估。手术采用硬膜外或腰麻。仰卧位，不驱血置气压止血带控制下手术。将伤口用1‰新洁尔灭浸泡10分钟后，切除窦道及周围贴骨疤痕、软组织缺损边缘失活组织，钢板在胫骨内侧取内侧切口，外侧钢板以缺口距离原切口情况决定取原切口、借缺损延长切口。对髓内钉取出前先冲洗骨折端，取出后再沿胫骨近端钉眼处插入输液管冲洗髓腔，尽量去除拔出时残留在髓腔内的坏死、感染组织。取出内固定后对断端扩创修整，去除死骨，刮除髓腔内的脓性分泌物(术中髓腔内脓液再行细菌培养+药敏)，然后用1‰新洁尔灭及0.9%生理盐水彻底冲洗髓腔及伤口，最后用2%双氧水浸泡1分钟并用大量生理盐水冲洗[2]。重新消毒及更换敷料、手术器械、无菌手套后，先在胫骨内侧面骨折上下端(距断端6cm~14cm,骨折端距胫骨两端较近影响冲洗者用“T”形支架)分别选择合适的两点，钻孔后旋入四枚外固定支架配套螺钉。对于无明显骨缺损者在胫骨内侧面骨折端上下5cm处各作一纵行小切口，用直径4.5mm的粗钻头与胫骨呈45°角钻孔并稍作扩大，分别将一端带有5个~6个侧孔的输血器管通过骨孔置入髓腔内并上下重叠通过断端。再次冲洗髓腔后直视下将骨折断端复位安置外固定支架并固定之。在支架固定下应用推移、局部转移、腓肠神经营养血管皮瓣及小腿内侧腓肠肌肌皮瓣覆盖创面。对于骨缺损合并软组织缺损者在支架固定下髓腔内置入橡胶引流管后用小腿内侧腓肠肌肌皮瓣填塞覆盖创面。供区不能直接缝合者植皮处理。观察皮瓣血液循环及颜色无异常后包扎伤口。术后患肢置于勃朗氏架上，使小腿抬高并水平放置。冲洗管一边接进水管，一边接引流袋。

2.2 术后处理及治疗结果：术后每天闭式冲洗生理盐水5000ml左右。开始冲洗时要快速，约2分钟~3分钟改正常滴速。注意观察伤口情况，有时有液体从伤口溢出，应及时调好滴速，尤其最初3天~4天内。要及时更换敷料，勿使皮瓣供区植皮处因液体浸泡使植皮失败。上下冲洗管不通时及时用大空针处理引流管内的瘀血块、组织碎屑。冲洗液用生理盐水，尽量不在液体内加抗生素，以防耐药。冲洗液要保持进出持平，夜间可慢速维持冲洗。间隔2小时~3小时要快速冲洗2分钟~3分钟。根据药敏试验结果选择有效抗生素静脉滴注。根据冲洗液颜色及细菌培养情况，冲洗6天~14天，平均10天；冲洗结束后先拔除进水管，1天~2天后拔除排出管。术后早期根据机体情况给予少量多次输血，并配合内服五味消毒饮加减以清热凉血解毒，后期给予健脾益肾中药辅助治疗。冲洗结束后指导膝、踝关节屈伸功能锻炼，预防关节功能障碍及肌肉废用性萎缩。本组11例，9例行闭式置管冲洗引流，2例行肌瓣填塞骨缺损+引流管引流。结果10例伤口在2周~1个月内愈合，1例肌瓣填塞骨缺损病例因髓腔内填塞的肌肉部分坏死，经引流冲洗、取除坏死组织后2个月后愈合。10例骨感染控制后未复发，1例骨感染者复发后失访。10例得到随访，其中骨折经5个月~10个月愈合6例，4例4个月~6个月后因断端骨缺损、骨不连行2期植骨愈合。骨折愈合后及时去除支架，除3例踝关节背伸受限外余临近膝踝关节屈伸功能满意。

讨论

1 胫腓骨骨折的早期正确处理：由于小腿内侧软组织浅