黑色素瘤的诊断与治疗PPT课件

皮肤镜实现皮肤病变表面下特点可视化。a. 13 mm×7 mm 皮损的临床图片， 伴不规则边界及多样色彩。b. 皮肤镜显示带状网格样外观，为黑色素细胞 痣诊断特点。c. 5 mm×3 mm 对称的皮损临床图片，中心暗色。d. 皮肤镜 显示周边局部伪足，是黑色素瘤特异性皮肤镜标识。
组织学诊断
•
金标准仍为组织切片HE 染色的组织病理学评估； 微卫星灶：直径大于 0.05 mm，距原发病灶 0.3 mm 以上的真皮网
远处转移性黑色素瘤 局部治疗
• 晚期转移性黑色素瘤不像局部黑色素瘤，通常不选择外科手术； • 姑息性手术或放疗常见的适应证是脑转移瘤、小肠转移后出血或梗
阻、有症状的病变（皮肤、皮下组织、淋巴结或骨）；
• 孤立转移（包括大脑）患者偶可获得术后长期控制；
远处转移性黑色素瘤 全身治疗
• 免疫治疗 CTLA-4 的单抗（易普利姆玛）其作用主要是刺激 T 细胞，总反应 率不足 20%，不过一旦获得治疗反应，持续时间长。 • 靶向 BRAF 突变的治疗 约一半转移性黑色素瘤具有 BRAF 突变； BRAF 抑制剂治疗显效时间较短，反应率也较高，但反应持续时间
• 通常辅助性放疗对已切除的黑色素瘤不是必源自文库的；
• 对有淋巴结复发风险者放疗具有一定作用，但放疗的迟发毒性作用 似乎超过了其防止局部复发的获益，因此辅助性放疗的作用仍有争 议；
远处转移性黑色素瘤
• 对于内脏或非内脏器官远处转移的患者，需接受组织学确诊并行完 整的分期研究（脑部 MRI，还有全身 PET-CT 或胸部、腹部和骨盆 CT）； • 组织学标本至少应分析 BRAFV600 是否存在突变或缺失，NRAS 或 KIT 突变的检测也越来越多；
IA 期：厚度 0.76-1.0 mm，没有溃疡，有丝分裂率＜1/mm2。
IB 期：厚度 0.76-1.0 mm，伴有溃疡或有丝分裂率 ≥ 1/mm2； II 期： 厚度＞1.0 mm，临床上淋巴结阴性。
III 期：临床上可见阳性淋巴结、微卫星转移灶和 / 过渡性转移。
IV 期：远处转移。
治疗
• 黑色素瘤已经成为所有恶性肿瘤当中，治疗模式变化最快的恶性肿 瘤； • 根据黑色素瘤的分期来决定治疗方式； • 术前必须检测其他皮肤病变、区域淋巴结病变（淋巴结肿大）、卫 星灶、远处转移体征和症状；
状层、脂膜或脉管中的微小转移病灶。
过渡性转移：皮肤或皮下组织淋巴管内肿瘤，距离原发灶超过 2 厘 米，但尚未超过最近的区域淋巴结。 • • 免疫组织化学染色是黑色素瘤常用的重要组织病理学诊断（S100）； 分析遗传学和基因组学技术已用于提高诊断准确性；
临床分期
0 期：原位黑色素瘤。 IA 或 IB 期：厚度 ≤ 0.75 mm，不考虑其它特征。
只有半年左右；
威罗非尼 曲美替尼和达拉非尼批准用于治疗 BRAF 突变黑色素瘤； 联合靶向治疗可提高治疗反应率和无进展生存；
远处转移性黑色素瘤 全身治疗
• 化疗和生物治疗 常用于转移性黑色素瘤的化疗药物包括达卡巴嗪、高剂量 IL-2、替 莫唑胺、紫杉醇±卡铂，治疗反应率不足 20%； 化疗药物仅用于其他（靶向）治疗不起作用时；
• 临床区域淋巴结阴性患者的淋巴结清扫方式由肿瘤厚度及其他因素
而定； • 隐匿的区域淋巴结转移风险 原发性黑色素瘤厚度小于 0.75 mm 转移风险<5% 溃疡性、原发性黑色素瘤肿瘤厚度大于 4 mm 转移风险>50%
局部黑色素瘤和局部区域黑色素瘤 （淋巴结清扫）
•提倡部分患者行前哨淋巴结活检（SLNB）
唯一改善 PFS（无进展生存期）的化疗药物是白蛋白结合型紫杉醇；
•粘膜型：黑色素瘤位于粘膜；
临床诊断
• 黑色素瘤是一种独特的癌症，大多数表现为色素性并发生于皮肤表 面，疾病早期即可被发现； • 诊断黑色素瘤的核心仍为询问病史及全身皮肤检查； • 皮肤镜是一种非侵袭性图像显示技术，包含一种皮损颜色可视化的 手持设备，而肉眼难以察觉其中的结构和模式；
临床诊断（皮肤镜）
风险因素
• 日光暴露是主要危险因素； • 阳性家族史；
• 既往黑色素瘤病史；
• 不典型的或发育异常的痣； • 遗传突变；
分类
•非长期阳性暴露性损害（非 -CSD）：皮肤黑色素瘤，并非由长期阳 光暴露诱导所致； •CSD：皮肤黑色素瘤，由长期阳光暴露诱导所致，存在明显的日光性 弹性组织变性； •肢端型：黑色素瘤位于脚底、手掌或甲下；
肿瘤厚度 原位 ≤ 1.00 mm 1.01-2.00 mm 2.01-4.00 mm >4.00 mm 切缘 0.5（-1）cm 1 cm 1（-2）cm 2 cm 2 cm
表 1. 原发性皮肤黑色素瘤的切缘推荐
局部黑色素瘤和局部区域黑色素瘤 （淋巴结清扫）
• 临床区域淋巴结阳性患者行淋巴结清扫
局部黑色素瘤和局部区域黑色素瘤
• 手术切除是临床区域淋巴结不受累的原发性皮肤黑色素瘤的标准治 疗方案 • 在计划手术时需要考虑两个方面：黑色素瘤的切缘及区域淋巴结清 扫方法；
局部黑色素瘤和局部区域黑色素瘤 （切缘）
广泛切除的边缘依据 Breslow 厚度及从活检部位边缘或残留色素的测 量来确定。广泛切除应包括皮下组织，但一般不包括下层的肌筋膜。
黑色素瘤的诊断与治疗 （Nature 综述） （NCCN 2016 指南） 《中国黑色素瘤诊治指南（2015 版）
流行病学
• 我国黑色素瘤的发病率和死亡率均较低，但近年来呈现快速增长趋 势；
• 发病率1/10万, 每年新诊断患者20,000例；
• 大部分欧美国家黑色素瘤发病率虽然也呈上升趋势，但黑色素瘤的 死亡率却基本稳定，并未呈现死亡率随发病率的上升而上升的状态； • 皮肤黑色素瘤预后好于黏膜黑色素瘤；
原位黑色素瘤不推荐 SLNB；
IA 或 IB 期且厚度 ≤ 0.75 mm 时不推荐前哨淋巴结活检； IA 期且厚度 0.76-1.0 mm 时考虑 SLNB，但阳性率较低； IB 和 II 期通常应接受 SLNB；
局部黑色素瘤和局部区域黑色素瘤 辅助治疗
• NCCN 不推荐低 - 中剂量干扰素治疗，高剂量干扰素治疗持续 1 年， 或是长效干扰素治疗持续 5 年；