(急性胃肠炎)病历模板

首次病程记录

2014-07-08 15:30

患者袁关雅，女，61岁，因“腹痛、恶心、腹泻10小时”于2014-07-08 14:50入院，其病例特点归纳如下：

1.老年女性；

2.起病急，病程短；

3.患者因昨夜进食“凉拌菜”于今日凌晨4点开始出现腹痛、腹胀、恶心症状，疼痛为持续性隐痛，阵发性绞痛，伴反酸、嗳气，疼痛无放射性。上午7点，患者开始出现腹泻症状，共解黄色稀便4次，便中少许粘液，无脓血便及黑便。药店购药服用后症状无明显缓解，为进一步检查治疗，遂来我院就诊，门诊收治入院。

患病以来纳眠差，小便正常，无明显消瘦。

4.既往有慢性胃炎病史3年，长期感上腹部胀痛、嗳气、反酸，进食后加重，未行正规检查治疗。10+年前因阑尾炎行阑尾切除术。

5.查体：T：3

6.6℃ P：76次/分 R：22次/分 BP：112/70mmHg ，神志清楚，精神差，步入病房，自主体位，查体合作。咽无充血，咽反射正常。胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心率76次/分，律齐，心音强弱相等，未闻病理性杂音。腹平坦，右下腹可见一长约10cm手术瘢痕。腹软，中上腹剑突下及脐周压痛明显，肠鸣音约7-8次/分，墨菲氏征（-）。移动性浊音（-）,肝肾区无叩击痛。肛门与直肠及外生殖器未查。脊柱：发育正常，无畸形，生理弯曲存在。双下肢无水肿，无静脉曲张。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。

5.诊断及诊断依据：

1）慢性胃炎急性加重：患者既往有慢性胃炎病史3年，此次因进食“凉拌菜”后出现腹痛、恶心症状，查体：中上腹剑突下压痛，故诊断。

2）急性肠炎：患者因进食“凉拌菜”后出现腹泻、腹痛症状，查体：脐周

压痛明显，肠鸣音约7-8次/分。故诊断。

6.鉴别诊断

急性胰腺炎患者急性起病，以腹痛、呕吐为主要症状，查体中上腹剑突下及脐周压痛明显，该病多以暴饮暴食为发病诱因，以持续性剧烈腹痛为主要表现，腹胀明显，查体可见肠鸣音减弱或消失，该患者症状及体征不支持，可进一步行淀粉酶检查以明确。

7.诊疗计划：

予以头孢噻肟及左氧氟沙星抗炎；奥美拉唑抑酸护胃；山莨菪碱及颠茄片止痛；蒙脱石散止泻；气滞胃痛颗粒对症；谷氨酰胺肠溶胶囊调节肠道功能等对症治疗。

主管医师：

2014-07-09 11:20 庄福贵主治医师查房记录

今日庄福贵主治医师查看患者后指出：患者袁关雅，女，61岁，因“腹痛、恶心、腹泻10小时”入院，其病例特点归纳如下：1.老年女性；2.起病急，病程短；

3.患者因昨夜进食“凉拌菜”于今日凌晨4点开始出现腹痛、腹胀、恶心症状，疼痛为持续性隐痛，阵发性绞痛，伴反酸、嗳气，疼痛无放射性。上午7点，患者开始出现腹泻症状，共解黄色稀便4次，便中少许粘液，无脓血便及黑便。今日患者解黄色稀便1次，腹痛、恶心症状较前明显缓解，反酸、嗳气较前有所减轻。补充辅助检查：胃肠彩超示：.浅表性胃窦炎；腹部彩超未见异常；小便常规、心电图未见异常；血常规示：嗜酸性粒细胞数目0.66×109/L，嗜酸性粒细胞百分比 2.0%；血小板数目77×109/l。肝功、肾功、血脂、淀粉酶、电解质未见异常。现患者病情缓解，治疗有效，予以继续同前治疗。

主治医师：

2014-07-10 11:00

今日查房，患者诉腹痛、恶心、反酸、纳差较前明显缓解，今日未再腹泻，小便正常，无明显乏力、头昏痛。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心率84次/分，律齐，心音强弱相等，未闻病理性杂音。腹软，中上腹剑突下及脐周压痛明显，肠鸣音正常，墨菲氏征（-）。治疗继续同前，继观病情变化。

主管医师：

2014-07-11 12:00

今日查看患者，患者诉腹痛、恶心、反酸较前明显缓解，纳眠尚可，大小便正常。今患者诉肛门坠胀、疼痛，大便时肛门烧灼感，伴里急后重，追询病史，患者既往有“痔疮”病史数年，症状严重时使用“痔疮膏”等局部用药治疗，未行正规检查治疗。专科查体：生殖器正常，截石位3、5、9、11点方向齿状线外可见多个大小不一赘生物，最大1.0CM×1.1CM,最小0.6×0.7CM,可见血栓形成，肛内乳头肌呈充血、水肿性改变。指肠指检：3、5、11点位方向可扪及内痔稍突出于肛管，指套抽出可见少许血染。补充诊断：混合痔。治疗暂且同前，继观病情变化，待内科病情稳定后转外科行痔疮手术治疗。

主管医师：

2014-07-13 09:00 转科记录

患者袁关雅，女，61岁，因“腹痛、恶心、腹泻10小时”于2014-07-08 14:50入住内科。现转入外科。

入院情况：入院查体：T：36.6℃P：76次/分R：22次/分BP：112/70mmHg ，神志清楚，精神差，心脏、肺部查体未见异常。腹软，中上腹剑突下及脐周压痛明显，肠鸣音约7-8次/分，墨菲氏征（-）。移动性浊音（-）,肝肾区无叩击痛。辅助检查：胃肠彩超示：.浅表性胃窦炎；腹部彩超未见异常；小便常规、心电图未见异常；血常规示：嗜酸性粒细胞数目0.66×109/L，嗜酸性粒细胞百分比2.0%；血小板数目77×109/l。肝功、肾功、血脂、淀粉酶、电解质未见异常。

入院诊断：1）慢性胃炎急性加重；2）急性肠炎。

诊疗经过：入院后予以头孢噻肟及左氧氟沙星抗炎；奥美拉唑抑酸护胃；山莨菪

碱及颠茄片止痛；蒙脱石散止泻；气滞胃痛颗粒对症；谷氨酰胺肠溶胶囊调节肠道功能等对症治疗。

目前情况：，患者诉腹痛较前明显缓解，无腹泻、腹痛、恶心、反酸等症状，。患者诉肛门坠胀、疼痛，大便时肛门烧灼感，伴里急后重，追询病史，患者既往有“痔疮”病史数年，症状严重时使用“痔疮膏”等局部用药治疗，未行正规检查治疗。专科查体：生殖器正常，截石位3、5、9、11点方向齿状线外可见多个大小不一赘生物，最大1.0CM×1.1CM,最小0.6×0.7CM,可见血栓形成，肛内乳头肌呈充血、水肿性改变。指肠指检：3、5、11点位方向可扪及内痔稍突出于肛管，指套抽出可见少许血染。

目前诊断：1.混合痔 2.慢性胃炎急性加重 3.急性肠炎

转科目的及注意事项：现患者诉未再腹泻，腹痛、恶心、反酸、纳差较前明显缓解，诉肛门坠胀、疼痛较前无明显减轻。现患者内科病情基本稳定，予以今日转外科行混合痔手术治疗。

主管医师：