脓毒症病例分享PPT课件
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长住院时间，其肠内营养支持是否过早？
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12
脓毒症
• 脓毒症新定义：（2017指南更新要点）脓毒症为 宿主对感染的免疫反应失调引起的危及生命的器
官功能障碍。（Sepsis3.0＝infection＋SOFA≥2 分）
• 脓毒性休克：属于脓毒症的次群，新诊断标准包 括脓毒症与输液无反应性低血压，血清乳酸水平 大于2mmol/L，且需要血管加压剂维持平均动脉 压65mmHg以上。
病例分享
玉溪市第三人民医院 重症医学科 郑东娜
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1
病情简介
• 患者王某某，女，77岁，因“腹痛4小时”于2017-8-31 收入我科。
• 既往诊断“2型糖尿病、高血压病、冠心病、脑梗塞”史。
• 入院查体: T37.6℃，P92次/分，R21次/分，BP 92/54mmHg，SPO2 84%，一般情况差，嗜睡、烦躁， GCS评分10分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反 射存在。右侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，伸舌、鼓腮、 示齿不能配合。颈软，无抵抗。桶状胸，双肺呼吸音粗， 双下肺闻及少许细湿性啰音；心界向左下扩大，心率92次 /分，未闻及杂音。腹肌紧张、莫非氏征阳性、压痛及反 跳痛明显、肠鸣音消失、肝浊音界消失；左侧肢体肌力III 级，肌张力高，左上肢肘关节畸形；右侧肢体肌力IV级， 肌张力减弱，左下肢巴氏征可疑阳性。
• 降钙素原:22.980ng/mL↑； • 床旁心脏彩超示：1.左室后壁运动稍弱（LVEF 61%)；2.
主动脉瓣钙化并少量反流。 • 腹部CT示：急诊腹部CT：1.腹腔内散在“游离气体”
（考虑空腔脏器穿孔），腹膜炎，胆囊多发结石，胆囊炎， 腹腔少量积液。2.直肠扩张、肠壁增厚、肿胀（请结合临 床），必要时清洁肠腔后复查。
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13
SOFA评分
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14
脓毒症
• quick SOFA:①意识状态改变（昏迷指数未 满15分）②低血压（收缩压＜100mmhg） ③呼吸急促（呼吸频率＞22次/分或血氧饱 和度＜94%） 符合二者加上有证据显示感 染，可定义脓毒症。---------有助于快速识 别，早期治疗，提高存活率。
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15
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3
31/8腹部CT
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4
诊断考虑：
• 脓毒症；脓毒性休克； • 急性空腔脏器穿孔并腹膜炎； • 急性胰腺炎； • 急性胆囊炎并胆管结石； • 肾功不全； • 2型糖尿病； • 高血压； • 脑梗塞后遗症。。。。
.
5
治疗
➢ 请外科医师会诊，告知病情及手术相关风险，患者家属要 求保守治疗
➢ 持续胃肠减压
➢ 抗感染：哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h+环丙沙星 0.4g qd+甲硝唑 200ml qd
➢ 液体复苏：30ml/kg，3h内（监测中心静脉压8-12mmhg、 MAP≥65mmhg、尿量≥0.5ml/kg/h）
➢ 抑酸、抑制胰液分泌、解痉止痛 ➢ 血管活性药物:去甲肾上腺素(0.05-0.2ug/kg/h)
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2
辅助检查
• 血气分析：PH:7.40 PCO2 30mmHg PO2:142mmHg Lac:2.6mmol/L
• 血常规：WBC 3.8×10^9/L, NE 85.9%; RBC 3.88×10^12/L;HB 112g/L;PLT 102×10^9/L。
• 血生化：尿素氮:19.75mmol/L;肌酐:244.8umol/L;淀粉 酶:422.0U/L
➢ 其他：控制血糖、白蛋白、维持水电解质平衡及重要脏器 功能支持等对症治疗。
.
6
病情变化
• 患者于9月1日19：30左右胃肠减压呈暗红 色液体，解暗红色稀便数次，加强抑酸护 胃，“艾司奥美拉唑”治疗，输血纠正贫 血、止血等对症治疗；同时加用“乌司他 丁”抑制胰酶活性、抑制全身炎症反应 。 期间患者消化道出血停止，加用肠内营养 液后，患者再次出现解柏油样稀便，停止 肠内营养，给予对症治疗，共计输入悬浮 红细胞6u，血浆400ml。
.
17
液体复苏
• 不同的阶段，不同的液体管理策略
.
18
.
19
谢谢！
.
20
.
7
乳酸变化
3
2.5
• 乳酸也呈明显下降趋
2
势
1.5
1
0.5
0
住院天数
LAC(mmol/L)
.
8
PCT变化
• PCT 呈明显下降趋势
No Image
.
9
血小板下降，后 回升至正常
PLT
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20
0 住院天数
.
PLT(× 10^9/L）
10
病情变化
• 经过积极对症治疗，患者腹痛症状明显缓 解，感染指标逐渐下降，抗生素降阶梯使 用，于4/9停用莫西沙星和甲硝唑；于10/9 停用“哌拉西林舒巴坦”。
• 淀粉酶逐渐下降，未再呕血、便血，停用 “乌司他丁、生长抑素”。
.ห้องสมุดไป่ตู้
11
转归
• 患者于9月20日好转出院。 • 思考：期间患者反复出现消化道出血，延
治 疗---脓毒症
• 抗感染治疗 • 糖皮质激素 • 机械辅助通 气
液体复苏
脓 毒 症
• 对症治疗 • 器官功能 监测和支持 • 免疫调理 治疗
.
16
液体复苏
• 容量复苏阶段 Cordemans：三次打击学说 第一期：低灌注，发病6小时以内 早期目标--导向治疗（EGDT） 第二期：再灌注，发病48-72小时之内 限制性液体治疗 第三期：水肿，发病72小时以后 晚期目标导向 --液体清除，反向容量复苏
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脓毒症
• 脓毒症新定义：（2017指南更新要点）脓毒症为 宿主对感染的免疫反应失调引起的危及生命的器
官功能障碍。（Sepsis3.0＝infection＋SOFA≥2 分）
• 脓毒性休克：属于脓毒症的次群，新诊断标准包 括脓毒症与输液无反应性低血压，血清乳酸水平 大于2mmol/L，且需要血管加压剂维持平均动脉 压65mmHg以上。
病例分享
玉溪市第三人民医院 重症医学科 郑东娜
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1
病情简介
• 患者王某某，女，77岁，因“腹痛4小时”于2017-8-31 收入我科。
• 既往诊断“2型糖尿病、高血压病、冠心病、脑梗塞”史。
• 入院查体: T37.6℃，P92次/分，R21次/分，BP 92/54mmHg，SPO2 84%，一般情况差，嗜睡、烦躁， GCS评分10分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反 射存在。右侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，伸舌、鼓腮、 示齿不能配合。颈软，无抵抗。桶状胸，双肺呼吸音粗， 双下肺闻及少许细湿性啰音；心界向左下扩大，心率92次 /分，未闻及杂音。腹肌紧张、莫非氏征阳性、压痛及反 跳痛明显、肠鸣音消失、肝浊音界消失；左侧肢体肌力III 级，肌张力高，左上肢肘关节畸形；右侧肢体肌力IV级， 肌张力减弱，左下肢巴氏征可疑阳性。
• 降钙素原:22.980ng/mL↑； • 床旁心脏彩超示：1.左室后壁运动稍弱（LVEF 61%)；2.
主动脉瓣钙化并少量反流。 • 腹部CT示：急诊腹部CT：1.腹腔内散在“游离气体”
（考虑空腔脏器穿孔），腹膜炎，胆囊多发结石，胆囊炎， 腹腔少量积液。2.直肠扩张、肠壁增厚、肿胀（请结合临 床），必要时清洁肠腔后复查。
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SOFA评分
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脓毒症
• quick SOFA:①意识状态改变（昏迷指数未 满15分）②低血压（收缩压＜100mmhg） ③呼吸急促（呼吸频率＞22次/分或血氧饱 和度＜94%） 符合二者加上有证据显示感 染，可定义脓毒症。---------有助于快速识 别，早期治疗，提高存活率。
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31/8腹部CT
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诊断考虑：
• 脓毒症；脓毒性休克； • 急性空腔脏器穿孔并腹膜炎； • 急性胰腺炎； • 急性胆囊炎并胆管结石； • 肾功不全； • 2型糖尿病； • 高血压； • 脑梗塞后遗症。。。。
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5
治疗
➢ 请外科医师会诊，告知病情及手术相关风险，患者家属要 求保守治疗
➢ 持续胃肠减压
➢ 抗感染：哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h+环丙沙星 0.4g qd+甲硝唑 200ml qd
➢ 液体复苏：30ml/kg，3h内（监测中心静脉压8-12mmhg、 MAP≥65mmhg、尿量≥0.5ml/kg/h）
➢ 抑酸、抑制胰液分泌、解痉止痛 ➢ 血管活性药物:去甲肾上腺素(0.05-0.2ug/kg/h)
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2
辅助检查
• 血气分析：PH:7.40 PCO2 30mmHg PO2:142mmHg Lac:2.6mmol/L
• 血常规：WBC 3.8×10^9/L, NE 85.9%; RBC 3.88×10^12/L;HB 112g/L;PLT 102×10^9/L。
• 血生化：尿素氮:19.75mmol/L;肌酐:244.8umol/L;淀粉 酶:422.0U/L
➢ 其他：控制血糖、白蛋白、维持水电解质平衡及重要脏器 功能支持等对症治疗。
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6
病情变化
• 患者于9月1日19：30左右胃肠减压呈暗红 色液体，解暗红色稀便数次，加强抑酸护 胃，“艾司奥美拉唑”治疗，输血纠正贫 血、止血等对症治疗；同时加用“乌司他 丁”抑制胰酶活性、抑制全身炎症反应 。 期间患者消化道出血停止，加用肠内营养 液后，患者再次出现解柏油样稀便，停止 肠内营养，给予对症治疗，共计输入悬浮 红细胞6u，血浆400ml。
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液体复苏
• 不同的阶段，不同的液体管理策略
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谢谢！
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7
乳酸变化
3
2.5
• 乳酸也呈明显下降趋
2
势
1.5
1
0.5
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住院天数
LAC(mmol/L)
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8
PCT变化
• PCT 呈明显下降趋势
No Image
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9
血小板下降，后 回升至正常
PLT
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20
0 住院天数
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PLT(× 10^9/L）
10
病情变化
• 经过积极对症治疗，患者腹痛症状明显缓 解，感染指标逐渐下降，抗生素降阶梯使 用，于4/9停用莫西沙星和甲硝唑；于10/9 停用“哌拉西林舒巴坦”。
• 淀粉酶逐渐下降，未再呕血、便血，停用 “乌司他丁、生长抑素”。
.ห้องสมุดไป่ตู้
11
转归
• 患者于9月20日好转出院。 • 思考：期间患者反复出现消化道出血，延
治 疗---脓毒症
• 抗感染治疗 • 糖皮质激素 • 机械辅助通 气
液体复苏
脓 毒 症
• 对症治疗 • 器官功能 监测和支持 • 免疫调理 治疗
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液体复苏
• 容量复苏阶段 Cordemans：三次打击学说 第一期：低灌注，发病6小时以内 早期目标--导向治疗（EGDT） 第二期：再灌注，发病48-72小时之内 限制性液体治疗 第三期：水肿，发病72小时以后 晚期目标导向 --液体清除，反向容量复苏