腹腔镜下解剖性左半肝切除术精品PPT课件

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步骤及技术要点
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❖主要的并发症有:
❖ 出血 ❖ 空气栓塞 ❖ 肝门胆管损伤
并发症
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并发症
目前进行了逾800例的腔镜肝切除手术:仅1例出现术后出血而进行二次腔镜 止血;仅1例胆汁渗漏发生;无1例肝功衰竭发生。发生率高的并发症为断面、隔 下的积液,均不作特殊处理。
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并发症及处理
出血
出血和止血依然是主题。肝脏是浸满血液的海 绵,流血不止是非常常见的事件。Pringle的贡 献是发明了控制出血的手法
❖ 10mm观察孔设定在脐部,主操作孔位于剑突下,副操作孔位于右锁骨中 线肋缘下及右腋前线肋缘下;
❖ 如果病变位于左肝,主操作孔可设定在左锁骨中线肋缘下:手术者可根据 实际情况加做操作孔。
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❖ 2.游离 mobilization
步骤及技术要点
由于左肝静脉和中肝静脉的解剖关系, 游离第二肝门不过分强求。
根据Glissonean pedicle 的关系目前分为两大类:
1、解剖肝右动脉
2、肝右动脉悬吊
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步骤及技术要点
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
❖ 超声刀的运用加速了腹腔镜肝脏切除的发展。自报道第一例肝切除到现在 已经有19年历史,充分说明了这一点。
❖ 快切 ❖ 弱凝
这种手法在腹腔镜肝切除时无法使用 切肝过程时间长 阻断带置入困难 Pringle手法本身的缺陷
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并发症及处理 止血方法
Pringle技术原则 超声刀、超吸刀、智能双极电凝、无血切 肝刀、刮吸刀、电化学工作站等 离不开对肝内管道的小心分离和分别处理 所以肝脏外科最终起作用的仍然是外科医生 的素质和经受的训练
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并发症及处理
止血技术
需切除部分入肝血管的解剖和处理 (解剖性肝切除) 钝性与锐性分离相结合、冷分离与电分离相结合, 防止胆道及血管损伤 降低中心静脉压以减少肝静脉的出血 应用多种新型的止血设备和器械
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并发症及处理
气栓
手术的主要死亡原因之一 过去没有解决办法
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并发症及处理
预防气栓的技术
处理肝静脉来解决难题: 阻断需切除部分肝静脉的肝外段 实质内(远心端)切断
连发钛夹、hemolock、生物夹的使用
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步骤及技术要点
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
虽然文献报道直线闭合器与各种手术夹的使用在出血量上 无明显差别,但其使用可明显缩短手术时间。 注意:在肝胆管结石中可能导致大出血
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步骤及技术要点
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
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背景 ❖腹腔镜左半肝切除:
❖ 腹腔镜肝切除。目前形势: ▪ 每年以3000例的病例数增长,总的死亡率约0.3%,并发症 发生率10.5% ; ▪ 优势:术中出血少,术后并发症少,伤口疼痛轻恢复快, 住院时间短。 ▪ 手术费用高,但总费用无差别。
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背景
❖ 欧洲三个中心:2245例腹腔镜肝切除术(1996-2011)
❖占同期腹腔镜肝切除术的比例:4.8%
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背景 ❖腹腔镜左半肝切除:
▪ 是可以达到开腹左半肝切除的标准术式要求,也是解剖性切除 ▪ 据文献报道解剖性肝切除是进展期肝癌的独立预后因素。
(来源于开腹经验)
▪ 但目前未见有标准化报道。
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背景
❖ 腹腔镜下解剖性肝切除:
❖ Laparoscopic anatomic hepatectomy, LAH:是指肝切除过程中(包括规则 性肝切除和不规则形肝切除)先解剖、处理需切除部分肝脏的灌注血管和 引流血管,再切断肝实质的方法。
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器械的使用:电凝、超声刀
步骤及技术要点
❖ 3.肝门解剖 (核心是血管控制) Hilar dissection
暴露第一肝门
注意:勿伤右尾叶的门静脉支
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❖ 3.肝门解剖
步骤及技术要点
Hilar disseHale Waihona Puke Baidution
左门静脉的控制
右门静脉的悬吊
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步骤及技术要点
❖ 3.肝门解剖
Hilar dissection
技术要点
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技术要点
❖ 1.体位、穿刺孔位置的选择(文献报道不尽相同)
图1:平卧位
采用鞘内分次血管阻断 左侧离断肝实质 右侧分离肝门
图2、平卧位
采用鞘外完全阻断 在两腿之间
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图3:平卧位
采用鞘内分次血管阻断 在右侧
技术要点
❖ Trocar设计要点:
❖ 操作孔位置根据需要处理的肝脏病变的位置而定,以利于手术操作、互不 影响为原则;
入肝管道
出肝管道
规则性肝切除
肝蒂
肝静脉
不规则性肝切除
主供血管
主供血管
解剖性左半肝切除要求精确解剖出左半肝入肝血管、出肝血管,阻断左半肝 血流,根据缺血分界线确定肝切除的范围。
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❖ LAH的技术要点:
➢ 术前详细的影像学检查; ➢ 肝十二指肠周围预放置阻断带; ➢ 解剖第二肝门,显露并夹闭肝静脉; ➢ 控制性低中心静脉压;
日本推荐的离断线需裸露中肝静脉,选择全程还是部分?
注:采用Prolene线缝合是必要的
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❖ 5 .断面的检查及标本取出
步骤及技术要点
检查内容: 有无活动性出血 有无胆汁的渗漏 腔镜夹有无松动 如有异常,往往需要进行缝合
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探查胆总管
❖ 游离1 ❖ 游离2 ❖ 肝门解剖1 ❖ 肝门解剖2 ❖ 肝实质断离
❖ 慢切 ❖ 强凝
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步骤及技术要点
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
经验体会: 慢 少 退 密切配合
注:超声刀在操作时容易撕裂肝静脉的分支而出血,可压迫或生物夹或电凝处理.
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步骤及技术要点
❖ 4.肝实质的离断 parenchymal dissection
超声刀电凝分离肝实质
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并发症及处理
肝门胆管的损伤
预防损伤的方法有限 过去涉及少
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并发症及处理
肝门部胆管的处理
-鞘内解剖法的建立
解剖性右三叶切除的胆管处理 肝门部胆管癌的胆管处理 胆道镜应用于左肝内胆管合并胆
总管结石的处理
腹腔镜下解剖性左半肝切除术
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Contents
1
背景
2
操作步骤
3
技术要点
4
并发症及处理
5
病例思考
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背景
❖ 左半肝切除术:
❖ 标准的肝切除术式,涉及所有的肝切除技术。1953年首次报道,2012再次 论说时,提出开腹标准左半肝切除的三个要点(日本): ▪ 解剖:肝脏血管、胆道走行及变异; ▪ 步骤:解剖肝门;游离左肝;离断肝实质; ▪ 注意:控制出血,防止损伤右肝管道
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