神经系统讲义

肩胛背N，肩胛上N， 肌皮N，腋N及部分 桡N麻痹
颈5、6、7、
根部损伤
1.麻痹N同C5、C6 2.胸前外侧N麻痹
颈8、胸1、 1.尺N麻痹
根部损伤
2.正中N内侧头麻痹
临床表现
大小菱形肌，提肩胛肌，岗上、下肌， 肱二头肌，喙肱肌，肱肌，三角肌、 肱桡旋后肌及部分肱三头肌麻痹
1.同C5、C6肌肉麻痹范围： 旋前圆桡屈腕
开放伤： 切割伤、撕裂伤、弹伤、伤别处理
五.神经损伤的诊断
（一）感觉功能障碍
单一支配区 ❖两点区分试验：1935年 Weber想出
（Two-point discrimination） Tinel Sign 叩击试验 植物神经检查：指甲、皮肤
❖ 两点区分试验： 1935年 Weber想出
（Two-point discrimination）
外膜 束（组）膜
外膜 束（组）膜
（二）神经移植
外膜
电缆式移植法
束膜
带蒂神经移植
（三）吻合血管的神经移植
1976 Taylor 用桡N浅支带桡A、V移植 1985 顾玉东 带小隐V的Sural N移植
适应症
神经缺损>10cm N床疤痕化 伴有大血管损伤 N伤残端有灼性疼者
（四）其它： 骨骼肌挤按
不同部位神经缝合的选择
神经 正中N
尺N 桡N
感觉运动纤维比
感觉67％ 运动33％ 感觉60％ 运动40％ 感觉29％ 运动71％
部位
上臂 肘、腕、掌、手指 上臂及前臂中部 肘、腕、前臂中下1/3 上臂中1/3 上臂上1/3、肘部
束别
混合束 束分离 混合束 束分离 混合束 束分离
缝合方法
外膜 束（组）膜
北京积水潭医院手外科 常万绅
一. 周围神经损伤的显微 结构
二. 神经损伤的病理变化 六. 神经损伤修复方法
三. 神经损的分类
七. 神经移植材料来源
四. 神经损伤的处理原则 八. 影响神经恢复的因素
五. 神经损伤的诊断
九. 临床常见的神经损伤
十. 神经束支移位
一. 周围神经的显微结构
（一）神经元:
远端
轴索 48小时后
分裂成 5－6天后 吞噬细胞
ຫໍສະໝຸດ Baidu碎片
增生
消化清除 碎片
神经干 塌陷
神经内膜管内 Schwann cell
神经内膜 增粗
新生N纤维 长入
近 端 同样发生Wallerian Degeneration仅限2mm内
断裂的神经 修复以后
伤口处Schwann Cell 及成纤维细胞
断端之间 支持组织愈合
组成神经系统最基 本的结构和功能单位它 具有感受刺激（后根） 传导兴奋作用（前根）
周围神经传导示意图
（二）神经干由：
神经纤维 支持组织 营养血管
三部分组成
（1）神经纤维
轴索 髓鞘 神经内膜
（2）支持组织
外膜 束膜 内膜 内丛结构
（3）营养血管
Sunderland试验：
Schwann sheath 被沟通
近侧的Axon轴素 以3－4位数目长入
进入 Shwamm sheath
进入间质
N生长速度 3mm/日 实际1mmm /日
近来研究证明：
Wallerian Degeneration和再生相互重叠，相互影响 的过程
伤后神经轴芽定向生长感觉感觉、运动运动
神经终极可以再生
肘仉麻痹
上干损伤 下干损伤
与不含肩胛背N及胸长N 麻痹的C5、C6损伤相同
除前锯肌，大、小菱形肌外同 C5、C6根性损伤肌肉麻痹相同
与C8、T1根性损伤相同
1.与C8、T1损伤的肌肉麻痹相同 2. Horner征(-)
诊断（表3）
损伤部位
麻痹神经
外侧束损伤
1.肌皮N麻痹 2.正中N外侧头麻痹
内侧束损伤
Tinel Sign 叩击试验
（二）运动功能障碍
神经伤、肌肉麻、畸形现
正中N及尺 N 麻痹 Flat hand
尺N麻痹 桡N麻痹
Claw hand Drop hand
（三）肌电图检查
六.神经损伤的修复方法
1871年 Hueter 开始将断裂的 N 缝合
（一）神经缝合法
神经外膜缝合
神经束膜缝合
2.桡侧伸腕长、短肌及胸大肌麻痹
1.尺侧腕屈肌，环小指深屈肌及尺N 经支配手内在肌麻痹
2.掌长肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌、 示中指深屈肌、拇长屈肌、旋前方 肌麻痹，Horner征(+)
诊断（表2）
损伤部位
麻痹神经
颈7、8、1 根部损伤
1.正中N麻痹 2.尺N麻痹 3.部分桡N麻痹
临床表现
1.正中及尺N支配所有肌肉麻痹 2.指总伸肌、拇长伸肌、部分伸
治疗
神经松解术 神经缝合术（移植）
神经移位
肋间神经移位 副神经移位 颈丛神经运动支移位 膈神经移位术
神经束支移位术（有专题介绍）
（二）桡神经损伤
旋前圆肌 伸腕肌
尺侧屈腕肌 伸指总肌
掌长肌
伸拇长肌
（三）正中N损伤
低位正中N损伤－拇指外展功能重建
1.尺N麻痹 2.正中N内则头麻痹
后束损伤
1.腋N麻痹 2.桡N麻痹 3.胸背N麻痹 4.肩下N麻痹
临床表现
1.肱二头肌、肱肌、喙肱肌麻痹 2.旋前圆肌、桡侧腕屈肌麻痹
1.尺N支配所有肌肉麻痹 2.除旋前圆肌、桡侧腕屈肌以外正
中N支配的肌肉麻痹
1.三角肌、小圆肌麻痹 2.伸肘、伸腕、伸指肌麻痹 3.背阔肌麻痹 4.大圆肌、肩胛下肌麻痹
免坐骨N，20cm有血运，断7cm N延长8％传导障碍，1.5％传导受阻 因此：7cm×1.5％＝1.05cm
二.神经损伤的病理变化
1850年，德国医生Wallrian曾描述蛙的咽神经切 断以后，伤断神经的病理变化，后人称此变化为华 勒氏变性（Wallerian Degeneration）
异体N移植 代用品
七.移植神经来源
（一）腓肠神经
（二）切取腓肠N后 并发症
八.影响神经功能恢复的因素
损伤程度 损伤神经 患者年龄 损伤部位 受伤时间 残端处理 缝合张力 缝合方法
九.常见的神经损伤
（一）臂丛神经损伤
解剖
诊断（表1）
损伤部位
麻痹神经
颈5、6 根部损伤
三.神经损伤的分类
（一）1943 年 Seddon 分类法
神经经传导功能障碍
运动障碍，而感觉存在，数天数月自行缓解
轴索断裂 神经断裂
（二）1951 Sunderland 5 度分类
四.神经损伤的治疗原则
尽快恢复连续性 最基本的治疗原则：
仔、早、显、剖、残、张、床、练
闭合伤
80％－Ⅰ、Ⅱ类损伤－自愈 20％根据神经再生速度去判断