肩袖损伤的诊断及分型

肩袖损伤的诊断及分型
各位老师同学，大家晚上好，今天跟大家分享的是肩袖损伤的诊断及分型。

肩部疼痛，我们首先会想到什么呢？相信很多人第一反应就是肩周炎。

我们在临床的时候，有肩部疼痛的患者来就诊时，绝大多数患者都会问：“医生我可不可能是肩周炎，我能不能变成肩周炎？”
其实导致肩部疼痛的原因有很多，像肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱炎、肩峰下滑囊炎、盂肱关节脱位和肩锁关节脱位、肩锁关节炎、腋神经损伤，这些都会导致肩部疼痛。

临床统计肩部创伤患者中，肩周炎只占肩痛的10%-15%，而肩袖损伤占到了40%-60%。

如果我们将肩袖损伤误诊成肩周炎，从而进行一些强度较大的锻炼，或者针对肩周炎的一些推拿治疗，这时可能就会把已经损伤的肩袖造成更大的破坏，从而导致更为严重的后果。

1788年，蒙罗首先描述了肩袖撕裂，此后肩袖撕裂一直被认为是造成肩部疼痛和功能障碍的最常见原因。

肩袖又称旋转腱袖，它是由起自肩胛骨覆盖于肩关节前、上、后方的冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱组成扁而宽的共同肌腱。

其中肩胛下肌止于肱骨小结节，其余三肌自前至后抵止于大结节上，共同肌腱的附着处形如一袖口，故名肩袖。

又因冈下肌、小圆肌外旋肱骨而肩胛下肌旋肱骨，故又称旋转腱袖。

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为了方便记忆，我们将手呈半握拳状，其拇指放置于肱骨小结节处，其余三指自然放松，置于肱骨大结节处，其拇指代表的就是附着于肱骨小结节处的肩胛下肌，食指代表的是附着于肱骨大结节顶部的冈上肌，中指代表的就是附着于肱骨大结节中部的冈下肌，无名指代表的就是附着于肱骨大结节下部的小圆肌。

下面我们详细了解一下肩袖解剖和肩袖的功能，这图我们看到的是肩袖的正面观和背面观。

由于软件的原因，这几动态的图片只能显示成为静态的图片，请大家见谅。

冈上肌它是起自于肩胛骨的冈上窝，冈上筋膜止于肱骨大结节上部，它的功能是什么呢？是进行肩关节的外展的功能。

冈下肌起自于肩胛骨的冈下窝止于肱骨大结节中部，小圆肌起自于肩胛骨外侧缘上2/3的背侧面止于肱骨大结节下部，它俩的功能是使肩关节外旋。

肩胛下肌起自于肩胛骨前面，肩胛下筋膜止于肱骨小结节，肱骨小结节嵴上部，它的功能是旋和收肩关节。

那么整个肩袖的功能是什么呢？它是使肱骨头向关节盂方向拉近，维持肱骨头与关节盂的正常支点关节，保持肱盂关节稳定，悬吊肱骨头与三角肌配合使肩关节外展。

下面我们看一下造成肩袖损伤的病因，首先创伤，直接暴力很少造成肩袖的损伤，由于肩袖受到肩峰保护，所以说直接外力一般不易损伤肩袖，多因间接暴力，比如上肢外展，手掌扶地骤然收，就会导致肩袖的损伤。

其二，血供不足，研究表明，在冈上肌肌腱远端一厘米处有一个血管缺乏供应区域，此处易发生冈上肌肌腱断裂，此外，在冈下肌远端1.5厘米处，同样有一个血管缺乏供应区域，此处也易发生冈下肌肌腱的一个断裂。

其三，随着年龄的增长，肩袖组织的退变也是导致肩袖损伤的一个原因。

最后肩峰下撞击综合征是导致肩袖损伤最常见的一个原因。

肩部前屈、外展或收、旋时，肱骨大结节与喙肩肱反复撞击，导致肩袖组织退变，甚至撕裂。

这种撞击可以因肩峰下间隙狭窄或容物增大而产生。

首先我们需要了解什么是肩峰下间隙，它是由喙肩肱、肩锁关节、肱骨大结节、肱骨头的上方共同构成，其容物有肩峰下滑囊、三角肌下黏液囊、冈上肌肌腱、肱二头肌长头腱。

此外喙肩肱是由肩峰、喙肩韧带、喙突组成。

那么什么会导致肩峰下间隙变窄或者容物增大而产生这种撞击呢？首先像肩峰下滑囊或三角肌粘液囊有炎症时会产生水肿，从而导致容物增大，其次肱二头肌长头肌腱炎也会导致容物增大，另外喙肩韧带钙化增厚同样会导致间隙变窄，此外骨的形态异常也会导致间隙变窄而产生撞击，比如肩峰或喙突形态异常或者肱骨大结节有骨赘形成，同样会导致肩峰下间隙变窄，导致撞击产生。

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下面我们看一下这三图片，第一平直型肩峰属于正常的肩峰的一个形态，大家可以看到它的肩峰下间隙是属于一个正常较宽的一个间隙，第二弧形
肩峰，其肩峰下间隙可以看到变的狭窄。

而第三钩型肩峰，同样肩峰下间隙变得更加狭窄，因此弧形肩峰和钩型肩峰都容易导致肩峰下撞击产生。

下面我们看一下临床症状，第一压痛，一般在大结节处有压痛。

第二肌肉萎缩，可触及冈上肌、冈下肌、小圆肌等肌肉萎缩，病情长者也可触及到三角肌萎缩。

第三裂隙，完全断裂者可以摸到断裂的裂隙。

第四弹响，患者在上举及旋转上臂时可感到有弹性，尤其是被动活动时完全断裂者弹响更为明显。

第五疼痛弧，患者在以肩外展六十到一百二十度时出现疼痛为特征，当大于或小于这一围时不产生疼痛，这是因为在肩外展六十到一百二十度时，处于冈上肌肌腱抵触肩峰的阶段，通过喙肩肱与肱骨头构成的狭小的间隙，冈上肌肌腱遭到挤压因此产生疼痛，但超过这个围以后疼痛消失，这是因为该肌外旋避免了与喙肩肱摩擦的原因。

最后肩峰下滑囊积液，一般旧性肩袖完全破裂在三角肌下可以摸到肿大积水的滑液囊。

Neer将肩袖损伤病理分级分为三级。

一级肌腱炎，肌腱的水肿和出血，尤其是冈上肌肌腱。

二级肌腱退变和纤维化，大家可以看到Grade2冈上肌肌腱已经发生明显的纤维化的变化。

三级肩袖完全撕裂，大家可以看到Grade3冈上肌肌腱已经完全撕裂开来。

下面我们从MRI上看一下，一级这时肩袖的连续性是完整的，但是在冈上肌肌腱可见信号的增高，这可能是由于水肿、炎症反应和出血所引起的。

二级可见信号增高，并见肩袖的变细或不规则，滑囊通常有积液。

三级信号增高涉及整个肌腱，肌腱连续性中断滑囊多有积液。

从形态可以分为三型，第一型新月形，形似月牙；第二型U型，形似一个U字形；第三型L型；大家可以看到新月形损伤围较小，U型跟L型损伤围较大
Patte的分型同样分为三级，第一级冈上肌肌腱撕裂伴少许回缩，第二级撕裂伴回缩至肱骨头切迹侧,但没到关节窝，三级撕裂伴回缩至关节窝水平。

零度外展抗阻试验：患者取站立位双手自然放置于身体两侧，施术者站于其对侧，双手握住患者手腕给予其一个阻力，嘱患者外展肩关节，此时肩部发生疼痛即为阳性，说明冈上肌有损伤。

大家可能会有疑问，三角肌中束同样可以外展肩关节为什么不是三角肌损伤呢？因为冈上肌为起动肌，它为什么是一个起动肌呢？在肩关节外展零度位时，三角肌的力臂基本上是没有的等于零的，而冈上肌的力臂远大于三角肌，因此肩关节外展零度位时发力的主要是冈上肌。

落臂试验：检查者将患者肩关节被动外展至90度以上，然后嘱其缓慢放下，如不能缓慢放下或突然降落到体侧，说明试验阳性，证明冈上肌有损伤。

外展零度位外旋抗阻试验：患者取坐位，屈肘九十度，将肘部贴于体侧，施术者站于其身后，双手放置于其前臂外侧，给予其一个阻力，嘱患者外旋肩关节使双手远离体侧，如果肘部出现疼痛为阳性，说明冈下肌和小圆肌有损伤。

外展零度位旋抗阻试验：患者取坐位，屈肘九十度，将肘部贴于体侧，施术者站于其身后，双手放置于其前臂侧，给予其一个阻力，嘱患者旋肩关节使双手靠近体侧，肩部出现疼痛为阳性，说明肩胛下肌有损伤。

抬离试验：患者将手背至于下背部手心向后，然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力，若患者手无法抬离背部或者出现疼痛则为阳性，说明肩胛下肌有损伤。

在鉴别肩周炎与肩袖损伤之前，我们需要先了解一下肩周炎的定义，肩周炎又称五十肩、冻结肩、漏肩风等，属中医肩痹、肩凝等畴，是肩关节周围肌肉、肌腱、滑液囊及关节囊的慢性损伤性炎症，因关节外黏连而以肩部疼痛、功能活动受限为其临床特征。

肩袖损伤与肩周炎最主要的一个鉴别点就是疼痛。

疼痛弧、零度外展抗阻试验、落臂试验、外展零度位外旋抗阻试验、外展零度位旋抗阻试验、抬离试验，有其中一个试验阳性时，应首先考虑为肩袖损伤。

而肩周炎一般都为终末痛，就是在可活动围，肩部一般不发生疼痛，在达到可活动围极限之后才开始发生疼痛。

肩袖损伤的活动度基本正常，主动活动偶有受限，但被动活动不受限。

肩周炎活动度全面下降，主动与被动活动均受限。

肩袖损伤肌力明显降低，而肩周炎
前期可活动围肌力一般不降低，后期可能会有肌力减弱。

肩袖损伤在大结节处有压痛可伴有碎响，而肩周炎大结节光滑一般无压痛。

X线片示肩袖损伤多有肩峰钙化、大结节钙化、增生、囊变等，而肩周炎X线片为阴性。

Y 位片示肩袖损伤多有弧形、钩型肩峰，肩周炎肩峰形状无特殊。

MRI示肩袖损伤肌腱高信号、中断；肩周炎MRI示前下关节囊增厚。

介绍一下Y位片，Y位片即冈上肌出口位片，X线片显示肩胛骨侧缘投影于肩胛骨外侧缘中央与喙突、肩峰一起组成Y字型投影。

它的投照方法是被检查者站立于胸片架前，患侧肩部紧贴平板探测器，身体冠状面与平板探测器呈五十五度到六十五度夹角，患侧上肢自然下垂，掌心向前，中心线向足侧倾斜十度到十五度角，经肩锁关节射入，它的主要的目的跟意义就是检查肩峰周围的骨质情况，肩峰的形状和肩峰下间隙。