常见症状评估及护理诊断PPT课件
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Fear--特征（诊断依据）
➢消化--食欲不振、恶心／呕吐、腹泻 ／急迫便意、口／喉干
• 泌尿生殖系统表现为尿频尿急 • 皮肤表现出潮红或苍白、出汗、感觉异
常、中枢神经系统／知觉系统表现为： ➢晕厥、失眠、注意集中困难、情绪激
惹、心不在焉、恶梦、瞳孔增大
25
恐惧
恐惧（Fear）--相关因素
恐惧可作为对健康问题、情境、或冲突的 反应而出现，常见的原因：
4. 年龄 • 青壮年--肺TB、支扩、风心二狭 • >40岁，长期大量吸烟史（纸烟20支/
日*20年以上）者--支气管肺癌 5. 咯血的心理反应 • 恐惧 • 焦虑
14
咯血
6．伴随症状：
+ 发热，胸痛—大叶性肺炎、肺TB + 发热，皮肤粘膜出血—流行性出血热，
钩端螺旋体病。 + 呛咳—支气管ca，肺炎支原体肺炎。 + 黄疸—钩端螺旋体病，肺梗塞（胸痛） + 脓痰—支扩，肺脓肿
15
咯血
7．并发症评估：
• 窒息 • 肺不张 • 继发感染 • 失血性休克
16
咯血
问诊
• 了解患者年龄、居住地，心、肺病 史、血液病病史，结核病接触史。
• 注意咯血诱因，出血量，过去咯血 史。
• 不良嗜好（大量吸烟）等。
17
• 急救措施 1.发现病人大咯血后，应立即撬开病人
的口腔，尽量控出口腔、咽喉部积存的血 块，恢复呼吸道通畅。
5
病例
立即采取头低足高右侧卧位，防止窒 息，给吸氧(流量5L/min)，给垂体后叶素 10U加入25%葡萄糖注射液40ml,iv，速度 宜缓，垂体后叶素10U加入5%葡萄糖注射 液500ml静脉滴注，酚磺乙胺(止血敏)2g加 入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，输新 鲜全血800ml。经抢救仍咯血不止，呼吸心 跳停止而死亡。
—病变侵蚀小血管使其破裂 • 大咯血
—小动脉瘤/动静脉瘘破裂
8
咯血
发病原因
2．心血管系统： •• 风心二狭→肺淤血→小量咯血
• 急性肺水肿→咯粉红色泡沫血痰 • 肺梗塞→咯粘稠喑红色痰 • 先天性心脏病，房缺→肺A高压
9
咯血
发病原因
3．全身性疾病：
• 血液病—白血病，再障，血友病 • 急性传染病—流行性出血热，钩
咯血
Nursing Assessment Point
3. 颜色和性状
• 鲜红--肺TB、支扩、肺脓肿 • 铁锈色血痰—肺炎球菌性肺炎、肺吸
虫病 • 砖红色胶冻样血痰--肺炎杆菌肺炎 • 暗红色--风心二狭 • 咯粉红色泡沫血痰--急性肺水肿 • 咯粘稠喑红色痰--肺梗塞
13
咯血
Nursing Assessment Point
个体或群体 在感知到可识别的危险时 所经历的生理或情绪困扰
状态
21
恐惧
Fear
注： 是一种某个具体的威胁（如飞机、
高度、蛇）或警觉到个人的安全 有危险时的不安感，当威胁解除 时，恐惧感也随之消失。
22
恐惧
Fear--特征（诊断依据）
• 主要特征（一定存在，一个或以上） – 恐惧、惊骇、焦虑和警戒的感觉 – 退缩行为、专注于危险的事物、注 wk.baidu.com缺陷、操作、控制、自我安慰
23
Fear--特征（诊断依据） 恐惧
• 次要特征（可能存在）
主诉恐慌和不能摆脱的感觉 • 行为表现：
➢哭泣、攻击、逃脱、过度警觉、功能损 害性制动、强迫性举止、疑问增加
• 内脏与躯体活动： ➢骨骼肌抖动、肌肉紧张、四肢无力 ➢心血管--心悸、脉快、血压增加 ➢呼吸--气短、呼吸频率加快
24
恐惧
2.让病人取头低脚高位，家属可用手掌 拍击背部，倒出气管或肺内的血液和血块。 为了帮助恢复血液循环，可用毛毯保温。
3.如果发现意识丧失、呼吸停止，应马 上作到保证呼吸道畅通，进行人工呼吸。
18
• 急救措施注意事项 1.咯血患者最危险的是发生失血性休克。
当患者有脸色青紫、出冷汗、脉搏微弱时要 特别注意。
常见症状评估和护理诊断
呼吸困难2，咯血3
章雅青
1
常见症状及护理诊断
• 发热 • 呼吸困难
• 咯血
体温过高 气体交换受损 语言沟通障碍 有窒息的危险 恐惧
2
咯血 Hemoptysis
3
咯血
概述（Outline）
• Definition— 指喉部以下的呼 吸器官出血，经咳嗽动作从口 腔排出。
• 鉴别：口腔、咽、鼻出血、 上消化道出血（呕血）
2.在进行急救的同时要安慰病人，因为稳 定情绪是十分必要的。其次是不要让病人看 到吐出的血，这样才能确保急救取得理想的 效果。
19
Nursing Diagnosis—
恐惧、有窒息的危险
• 定义 • 特征（诊断依据）
•主要特征 •次要特征
• 相关因素 • 预期结果标准 • 一般护理措施
20
恐惧
Fear--Definition
11
咯血
呕血
病因
肺结核、支扩、肺癌、 U、肝硬化、食管胃
肺炎、心源性
底静脉曲张
出血前症状 喉痒、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心呕吐
出血方式 咯出
呕出、或喷射状
血色
鲜红
棕黑或暗红，偶鲜红
血中混有物 痰、泡沫
食物残渣、胃液
酸碱度
碱性
酸性
黑粪
无，咽下可有
有，持续数天
血后痰性状 痰中带血，持续数日 无痰
12
4
病例
患者，男，61岁，因咳血痰，发热1年， 气喘10个月入院。入院体检：一般情况好， 神志清楚，浅表淋巴结未触及；右肺呼吸 动度减弱，语颤减弱，叩诊音稍浊，呼吸 音低；心脏无异常；腹软，肝脾未触及， 腹水征阴性。入院后经胸部正侧位及体层 摄片诊断为：右肺中心型肺癌。痰细胞学 检查诊断为：鳞状细胞癌。住院第35天， 患者突然咳嗽不止，咯出鲜血1500～ 2000ml。
端螺旋体病 • 结缔组织病—结节性多动脉炎
10
咯血
Nursing Assessment Point
1．排除：口腔、咽、鼻出血、 上消化道出血（呕血）表
2. 评估咯血量 • 小量 -- 咯血量 <100ml/d • 中等量 -- 咯血量 100～500ml/d • 大量 — 咯血量 >500ml/d （300～500ml/次）
6
咯血
发病原因 1．呼吸系统：
• 支气管--支扩，慢支，支气管肺癌 炎症、肿瘤—粘膜/毛细血管—通透 性增加/粘膜下血管破裂 • 肺部--肺TB（主要原因），肺炎， 肺脓肿
7
咯血
发病原因
1．呼吸系统： 出血量— 病变程度 • 血丝痰、血点、小血块 ---毛细血管通透性增加，血液渗出 • 中等量咯血
➢消化--食欲不振、恶心／呕吐、腹泻 ／急迫便意、口／喉干
• 泌尿生殖系统表现为尿频尿急 • 皮肤表现出潮红或苍白、出汗、感觉异
常、中枢神经系统／知觉系统表现为： ➢晕厥、失眠、注意集中困难、情绪激
惹、心不在焉、恶梦、瞳孔增大
25
恐惧
恐惧（Fear）--相关因素
恐惧可作为对健康问题、情境、或冲突的 反应而出现，常见的原因：
4. 年龄 • 青壮年--肺TB、支扩、风心二狭 • >40岁，长期大量吸烟史（纸烟20支/
日*20年以上）者--支气管肺癌 5. 咯血的心理反应 • 恐惧 • 焦虑
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咯血
6．伴随症状：
+ 发热，胸痛—大叶性肺炎、肺TB + 发热，皮肤粘膜出血—流行性出血热，
钩端螺旋体病。 + 呛咳—支气管ca，肺炎支原体肺炎。 + 黄疸—钩端螺旋体病，肺梗塞（胸痛） + 脓痰—支扩，肺脓肿
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咯血
7．并发症评估：
• 窒息 • 肺不张 • 继发感染 • 失血性休克
16
咯血
问诊
• 了解患者年龄、居住地，心、肺病 史、血液病病史，结核病接触史。
• 注意咯血诱因，出血量，过去咯血 史。
• 不良嗜好（大量吸烟）等。
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• 急救措施 1.发现病人大咯血后，应立即撬开病人
的口腔，尽量控出口腔、咽喉部积存的血 块，恢复呼吸道通畅。
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病例
立即采取头低足高右侧卧位，防止窒 息，给吸氧(流量5L/min)，给垂体后叶素 10U加入25%葡萄糖注射液40ml,iv，速度 宜缓，垂体后叶素10U加入5%葡萄糖注射 液500ml静脉滴注，酚磺乙胺(止血敏)2g加 入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，输新 鲜全血800ml。经抢救仍咯血不止，呼吸心 跳停止而死亡。
—病变侵蚀小血管使其破裂 • 大咯血
—小动脉瘤/动静脉瘘破裂
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咯血
发病原因
2．心血管系统： •• 风心二狭→肺淤血→小量咯血
• 急性肺水肿→咯粉红色泡沫血痰 • 肺梗塞→咯粘稠喑红色痰 • 先天性心脏病，房缺→肺A高压
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咯血
发病原因
3．全身性疾病：
• 血液病—白血病，再障，血友病 • 急性传染病—流行性出血热，钩
咯血
Nursing Assessment Point
3. 颜色和性状
• 鲜红--肺TB、支扩、肺脓肿 • 铁锈色血痰—肺炎球菌性肺炎、肺吸
虫病 • 砖红色胶冻样血痰--肺炎杆菌肺炎 • 暗红色--风心二狭 • 咯粉红色泡沫血痰--急性肺水肿 • 咯粘稠喑红色痰--肺梗塞
13
咯血
Nursing Assessment Point
个体或群体 在感知到可识别的危险时 所经历的生理或情绪困扰
状态
21
恐惧
Fear
注： 是一种某个具体的威胁（如飞机、
高度、蛇）或警觉到个人的安全 有危险时的不安感，当威胁解除 时，恐惧感也随之消失。
22
恐惧
Fear--特征（诊断依据）
• 主要特征（一定存在，一个或以上） – 恐惧、惊骇、焦虑和警戒的感觉 – 退缩行为、专注于危险的事物、注 wk.baidu.com缺陷、操作、控制、自我安慰
23
Fear--特征（诊断依据） 恐惧
• 次要特征（可能存在）
主诉恐慌和不能摆脱的感觉 • 行为表现：
➢哭泣、攻击、逃脱、过度警觉、功能损 害性制动、强迫性举止、疑问增加
• 内脏与躯体活动： ➢骨骼肌抖动、肌肉紧张、四肢无力 ➢心血管--心悸、脉快、血压增加 ➢呼吸--气短、呼吸频率加快
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恐惧
2.让病人取头低脚高位，家属可用手掌 拍击背部，倒出气管或肺内的血液和血块。 为了帮助恢复血液循环，可用毛毯保温。
3.如果发现意识丧失、呼吸停止，应马 上作到保证呼吸道畅通，进行人工呼吸。
18
• 急救措施注意事项 1.咯血患者最危险的是发生失血性休克。
当患者有脸色青紫、出冷汗、脉搏微弱时要 特别注意。
常见症状评估和护理诊断
呼吸困难2，咯血3
章雅青
1
常见症状及护理诊断
• 发热 • 呼吸困难
• 咯血
体温过高 气体交换受损 语言沟通障碍 有窒息的危险 恐惧
2
咯血 Hemoptysis
3
咯血
概述（Outline）
• Definition— 指喉部以下的呼 吸器官出血，经咳嗽动作从口 腔排出。
• 鉴别：口腔、咽、鼻出血、 上消化道出血（呕血）
2.在进行急救的同时要安慰病人，因为稳 定情绪是十分必要的。其次是不要让病人看 到吐出的血，这样才能确保急救取得理想的 效果。
19
Nursing Diagnosis—
恐惧、有窒息的危险
• 定义 • 特征（诊断依据）
•主要特征 •次要特征
• 相关因素 • 预期结果标准 • 一般护理措施
20
恐惧
Fear--Definition
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咯血
呕血
病因
肺结核、支扩、肺癌、 U、肝硬化、食管胃
肺炎、心源性
底静脉曲张
出血前症状 喉痒、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心呕吐
出血方式 咯出
呕出、或喷射状
血色
鲜红
棕黑或暗红，偶鲜红
血中混有物 痰、泡沫
食物残渣、胃液
酸碱度
碱性
酸性
黑粪
无，咽下可有
有，持续数天
血后痰性状 痰中带血，持续数日 无痰
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4
病例
患者，男，61岁，因咳血痰，发热1年， 气喘10个月入院。入院体检：一般情况好， 神志清楚，浅表淋巴结未触及；右肺呼吸 动度减弱，语颤减弱，叩诊音稍浊，呼吸 音低；心脏无异常；腹软，肝脾未触及， 腹水征阴性。入院后经胸部正侧位及体层 摄片诊断为：右肺中心型肺癌。痰细胞学 检查诊断为：鳞状细胞癌。住院第35天， 患者突然咳嗽不止，咯出鲜血1500～ 2000ml。
端螺旋体病 • 结缔组织病—结节性多动脉炎
10
咯血
Nursing Assessment Point
1．排除：口腔、咽、鼻出血、 上消化道出血（呕血）表
2. 评估咯血量 • 小量 -- 咯血量 <100ml/d • 中等量 -- 咯血量 100～500ml/d • 大量 — 咯血量 >500ml/d （300～500ml/次）
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咯血
发病原因 1．呼吸系统：
• 支气管--支扩，慢支，支气管肺癌 炎症、肿瘤—粘膜/毛细血管—通透 性增加/粘膜下血管破裂 • 肺部--肺TB（主要原因），肺炎， 肺脓肿
7
咯血
发病原因
1．呼吸系统： 出血量— 病变程度 • 血丝痰、血点、小血块 ---毛细血管通透性增加，血液渗出 • 中等量咯血