原发性高血压病治疗新进展讲座

原发性高血压病的治疗新进展

大多病人应采用联合用药来提高疗效，使之具有良好的降压效果及较少副作用，也有直接小剂量的联合用药，或固定剂量的复方降压制剂作为首选一线用药。

一、非药物治疗

适合于各型高血压，尤其是对轻型者，单独非药物治疗措施可使血压有一定程度的下降。

（一）限制钠摄入

以中度限制钠摄入为宜，食盐6g/d左右为宜，目前我国人民食盐摄入量多在10～15g/d。低钠饮食不仅能使血压有所下降，还有助于增强利尿剂的降压效应和减少利尿剂所致的钾丢失。

（二）减轻体重

降低每日热量的摄入，辅以适当的体育活动。同时限钠降压效果更为明显。

（三）运动

进行体育活动，如跑步、行走、游泳时，收缩压升高并伴有心排血量和心率增加幅度减少。太极拳和其他传统自身锻炼的运动量较小，降压作用不明显，但使交感神经活性降低而受益。

（四）气功及其他生物行为方法

二、药物治疗

（一）药物治疗原则

现代药物治疗的原则：是“最低剂量，合理联合，换药，长效”

1、最低剂量：开始以最小的有效剂量。如果小剂量的反应较好，又未能达到足够的血压控制且没有副反应时，可增加药物的剂量。

2、合理联合：使用适宜的药物联合，以达到最大的降压效果，同时减少副反应。

3、换药：如果第一种使用的药物降压效果不明显，且有副反应时，应改用第二类药物，而不是增加药物的剂量和加用第二类药物。

4、长效：采用长作用药物，一日一剂，提供24小时持续效果。可改善治疗依从性，平稳降低血压，减少靶器官损害。

（二）降压治疗的目标：

1、将血压降至理想水平:

高血压患者：<140/90 mmHg,

糖尿病患者：<130/85 mmHg

肾功能受损蛋白尿<1g/d者： <130/85 mmHg

肾功能受损蛋白尿>1g/d者： <125/75 mmHg

2、逆转靶器官损害；

3、减少心血管事件及降低死亡率；

4、提高生活质量。

（三）降压药物的选择

1999年中国高血压防治指南、1997年JNC VI及1999年WHO/ISH提出6类可作为初始治疗的一线抗高血压药物，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、α受体阻滞剂。我国也有一些复方制剂及中药制剂在使用。

1、利尿剂

利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。小剂量可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应。可能的作用机制为初期抑制肾小管对Na+和水的再吸收利尿排钠，减少血容量，使心输出量降低而降压。持续用药数周后血容量、体内钠总量和心输出量渐趋正常，主要通过血管平滑肌内钠离子含量降低，钠、钙离子交换减少，细胞内Ca2+浓度降低，减弱小动脉平滑肌对去甲肾上腺素及血管紧张素Ⅱ等加压物质效应，从而使血管扩张而降压。

利尿剂常见以下试剂：双氢氯噻嗪，吲哒帕胺, 呋塞米。噻嗪类应用最为普遍，常用量双氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）12.5～25mg口服每日1次。呋塞米（furosemide）的利钠排钾作用很强，主要用于高血压伴有肾功能不全者，或有钠潴留而噻嗪类利钠作用不明显时。保钾利尿剂如氨苯蝶啶容易引起高血钾，在老年人和肾功能不全时更易发生。

2、β－受体阻滞剂

β－受体阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其静息时心率较快(>80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。β-受体阻滞剂特别适用于对高血压病人卒中和冠心病(包括心性猝死)的一级预防，心肌梗死后的二级预防，降低心律不齐的发生率；高动力性高血压；伴有偏头痛、青光眼、意向震颤、窦性心动过速者。

β-受体阻滞剂对抗儿茶酚胺类物质，降低心率，减轻心血管张力，从而降低收缩压，对高动力状态疗效更佳。但因其潜在的负性变时变力作用可降低心排出量，周围阻力不变或增

加，延长心脏传导，加重变异性心绞痛，影响肺功能，引起肢端循环障碍和胰岛素敏感性下降，并升高血中低密度脂蛋白和甘油三酯，影响糖耐量，且随年龄增长人体内β-受体数目减少，对β-受体阻滞剂的敏感性降低，故对老年ISH降压效果远不如对年轻高血压患者。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用，胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。β-受体阻滞剂不宜与维拉帕米类及硫苯卓类钙通道阻滞剂合用。对于长期使用β-受体阻滞剂的患者，应避免骤然停药，以免血压反跳发生“停药综合征”。

选择性作用的阿替洛尔（atenolol）、美托目前临床上应用有十余种制剂，其中具有β

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受体阻滞不明显而对支气管收缩洛尔（metoprolol）及比索洛尔（Bisoprolol)等，因对β

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和外周血管收缩较轻，比较适合于长期使用，剂量分别为阿替洛尔12.5-50mg日服1～2次、美托洛尔25～100mg日服2次及比索洛尔2.5～5mg日服1次。

3、钙通道阻滞剂(CCB)

钙通道阻滞剂主要是通过Ca2+内流和细胞内Ca2+移动的阻滞而影响心肌和平滑肌细胞收缩，使心肌收缩性降低，外周血管扩张，阻力降低，血压下降。

钙通道阻滞剂对糖代谢和脂代谢无不良影响,可用于各种程度高血压，尤其老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。

由于钙通道阻滞剂有负性肌力作用, 心功能不全尤其是收缩功能不全者应慎用或不用；硝苯地平类可反射性心率增快，不宜用于心动过速者；维拉帕米类及硫苯卓类使心率减慢故不宜用于心动过缓、房室传导阻滞者，也不宜与β受体阻滞剂联用，以免导致严重心动过缓和心肌收缩力降低。

CCB有二氢吡啶类以硝苯地平（nifedipine）为代表，苯烷胺类以维拉帕米（verapamil）为代表, 硫苯卓类地尔硫卓（diltiazem）为代表，新近有较多的二氢吡啶类制剂陆续用于临床。如尼群地平（ditrendipine），尼卡地平（nicardipine），尼莫地平（nimodipine），非洛地平（felodipine），氨氯地平（amlodipine）等，其中非洛地平、氨氯地平、硝苯地平控释片、维拉帕米缓释片等具有作用时间长，对外周血管作用较明显等优点。

硝苯地平剂量每日15～60mg，分3次服用，维拉帕米120～360mg分3次服用，地尔硫卓90～180mg分3次服用，非洛地平5mg，日服1次，氨氯地平5～10mg，日服1次，硝苯地平控释片30mg，日服1次，维拉帕米缓释片120～240mg，日服1次，或120mg，日服2次。

4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

ACEI的作用机制为

①作用于肾素-血管紧张素系统，减少AngⅡ的生成：使血管舒张，对动、静脉均有舒张作用，降低外周血管阻力, 扩张肾脏的出球小动脉，降低肾小球滤过压; 抑制交感神经递质